Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
8 Biến cố bất lợi

8 Biến cố bất lợi

Tải bản đầy đủ - 0trang

95



Bảng 3.15 Biến cố bất lợi nghiêm trọng tại chỗ.

Biến cố

Nhóm Bevacizumab Nhóm Laser

(n=55)

(n=57)

Tất cả biến cố nghiêm trọng

Glaucoma góc đóng n(%)

Đục thủy tinh thể n(%)

Đục thủy tinh thể chấn thương n(%)

Tân mạch hắc mạc n(%)

Trầy giác mạc n(%)

Đục giác mạc n(%)

Viêm mủ nội nhãn n(%)

Tăng nhãn áp n(%)

Bong võng mạc n(%)

Xuất huyết võng mạc n(%)

Xuất huyết dịch kính n(%)

Màng trước võng mạc n(%)



Bảng 3.16 Biến cố bất lợi nghiêm trọng toàn thân.

Biến cố bất lợi nghiêm trọng

Tất cả biến cố nghiêm trọng

Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực không ổn định

Tai biến mạch máu não

Thiếu máu cơ tim thoáng qua

Tắc động mạch đùi

Xuất huyết đường tiêu hóa

Hội chứng cầu thận

Bệnh thận do đái tháo đường

Tiểu máu

Biến cố tắc mạch

Tử vong (tổng số)

Tử vong do nguyên nhân mạch máu

Tử vong do nguyên nhân khác



5 (9,1)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (1,9)

4 (7,3)



5 (8,8)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (1,8)

0 (0)

3 (5,3)

1 (1,8)



% Bevacizumab

(n=55)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)



96



Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu nhận 79 bệnh nhân với 112 mắt

tham gia nghiên cứu. Nhóm Bevacizumab có 55 mắt và Nhóm Laser có 57

mắt thỏa điều kiện cỡ mẫu tính được ban đầu là mỗi nhóm cần 35 mắt. Tỷ lệ

mắt tái khám ở thời điểm 6 và 12 tháng lần lượng là 99,1% và 97,3% tương

đương với nghiên cứu của DRCR.NET [29]. Do cỡ mẫu đạt hơn dự kiến và

tỷ lệ mắt tái khám cao nên kết quả nghiên cứu có thể tin cậy được.

Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu là tương đương nhau. Độ tuổi trung

bình trong mẫu là 53,72 thuộc nhóm tuổi trung niên cũng là đối tượng thường

gặp của bệnh đái tháo đường Típ 2. Theo tác giả Tạ Văn Bình (2003) [135],

tuổi trung bình của bệnh nhân đái tháo đường Típ 2 ở Việt Nam là 52,2 ±

23,1. Theo tác giả Nguyễn Quốc Dân (2009) lứa tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ

nhiều nhất 53,5%; kế tiếp là nhóm tuổi 40-60 chiếm 44,3% còn lại dưới 40

tuổi chỉ là 2,2% ngồi ra khơng có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ [2]. Nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Loan (2005) [4], với số lượng 306 bệnh

nhân đái tháo đường Típ 2 ở Bệnh Viện Nội Tiết Trung Ương thì nhóm tuổi

từ 50 -54 chiếm tỷ lệ cao nhất; từ 55 – 59 là 18,6%; tuổi dưới 40 và trên 70

tỷ lệ lần lượt là 7,8% và 3,9%. Nhìn chung mức tuổi của bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác cũng tương tự nhau.

Trong nghiên cứu này 72% bệnh nhân có mức HbA1C > 7 vào thời điểm bắt

đầu nghiên cứu. Điều này chứng tỏ sự kiểm soát đường huyết của đa số bệnh

nhân ban đầu chưa được tốt. Chúng tôi cũng ghi nhận những bệnh nhân kiểm

soát đường huyết chưa ổn định (HbA1C > 7) cũng có bệnh võng mạc đái

tháo đường đi kèm nhiều hơn. Trong y văn đã ghi nhận việc kiểm soát đường

huyết tốt sẽ làm giảm tất cả các biến chứng của đái tháo đường đặc biệt là

biến chứng mạch máu nhỏ. Nghiên cứu DCCT [26] với 1441 bệnh nhân đái

tháo đường típ 1, trong đó 726 bệnh nhân chưa có bệnh võng mạc đái tháo



97



đường và 715 bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường nhẹ được phân

ngẫu nhiên thành 2 nhóm điều trị tích cực với mục tiêu HbA1C 7,4% và

nhóm điều trị thường qui với HbA1C 9,1%, bệnh nhân được theo dõi trung

bình 6,5 năm và được đánh giá diễn tiến bệnh võng mạc đái tháo đường và

các biến chứng khác của đái tháo đường. Kết quả cho thấy so với nhóm điều

trị thường qui thì nhóm điều trị tích cực giảm có ý nghĩa các biến chứng

mạch máu nhỏ: giảm 76% biến chứng võng mạc, làm chậm diễn tiến bệnh lý

võng mạc 54%, giảm xuất hiện vi đạm niệu 39% và giảm bệnh thần

kinh ngoại biên 60%. Đối với đái tháo đường típ 2, nghiên cứu UKPDS

cũng cho kết quả tương tự, nhóm kiểm sốt đường huyết tích cực với mục

tiêu HbA1C 7,0% cũng làm giảm có ý nghĩa 25% các biến chứng mạch máu

nhỏ trong đó có biến chứng mắt so với nhóm kiểm sốt đường huyết thường

qui có HbA1C 9,1%, với thời gian theo dõi trung bình 10 năm.

Điều đáng chú ý là tình trạng kiểm sốt đường huyết khơng tốt lúc bắt đầu

nghiên cứu của chúng tôi được cải thiện đáng kể sau đó bởi HbA1C giảm

dần có ý nghĩa trong suốt thời gian theo dõi. Cụ thể như sau: thời điểm 6

tháng giảm hơn so với ban đầu (p< 0,0001); thời điểm 12 tháng tiếp tục giảm

có ý nghĩa so với thời điểm 6 tháng. Điều này cũng phù hợp với việc nghiên

cứu viên ln nhắc nhở bệnh nhân kiểm sốt tốt đường huyết và các yếu tố

toàn thân khác để điều trị tại mắt đạt hiệu quả tối đa.

Ngoài ra huyết áp và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường cũng

ảnh hưởng đến biến chứng mắt. Kiểm soát huyết áp và điều trị tăng lipid máu

đặc biệt cholesterol sẽ cải thiện bệnh võng mạc đái tháo đường [8], [30],

[61], [99]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là

63,29% và tỉ lệ rối loạn lipid máu là 62% và tất cả bệnh nhân đều được yêu

cầu điều trị nội khoa các rối loạn này. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân

cũng khá hơn sau 12 tháng theo dõi.



98



Trong nghiên cứu có 40,5% bệnh nhân với BMI bình thường và 57% có BMI

từ quá cân trở lên. Trong số 79 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 28 (35%)

bệnh nhân được điều trị với insulin.

Thị lực trung bình trước khi điều trị của các bệnh nhân trong nghiên

cứu là 65,95 chữ (20/50). Thị lực trung bình trước khi điều trị của nhóm

Bevacizumab và Laser lần lượt là 63,80 ± 10,71 và 66,04 ± 10,01 chữ. CRT

trung bình trước khi điều trị lần lượt là 398,75 ± 137,50 và 367,89 ± 107,05

µm. Sự khác biệt trước khi điều trị giữa hai nhóm về thị lực khơng có ý nghĩa

thống kê. Nói cách khác, giữa hai nhóm Bevacizumab và Laser có sự tương

đồng với nhau về thị lực và CRT trước khi điều trị.

Đa số bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường ở giai đoạn chưa

tăng sinh nhẹ hay trung bình trở xuống chiếm 67% tổng số mắt.

4.2 Đánh giá mức độ thành công của điều trị

4.2.1 Số lần điều trị

Số lần điều trị trung bình trong nhóm Bevacizumab và Laser lần lượt

là 7,29 ± 2,33 và 1,93 ± 0,75 (p<0,0001, Mann-Whitney U test). Như vậy về

tính chất điều trị thì tiêm Bevacizumab đòi hỏi số lần điều trị và theo dõi cao

hơn hẳn so với điều trị Laser quang đông. Số lần điều trị khác biệt là phù hợp

do sự khác biệt về cơ chế hoạt động của hai phương pháp điều trị và sự phát

triển của phương tiện theo dõi. Điều trị laser được thực hiện từ những năm

80 với phác đồ điều trị lặp lại là tối thiểu 3 tháng nhằm tránh những biến

chứng do điều trị laser gây ra. Việc theo dõi bệnh nhân được thực hiện trên

lâm sàng hoặc sử dụng chụp mạch huỳnh quang mà việc chụp mạch huỳnh

quang cũng không thực hiện thường qui được do những tác dụng phụ có thể

gặp phải. Phương pháp điều trị bằng anti-VEGF nói chung và Bevacizumab

nói riêng đòi hỏi tiêm vào buồng dịch kính và theo dõi mỗi tháng. Việc theo

dõi được thực hiện bởi khám lâm sàng với kỹ thuật OCT không xâm lấn và

thực hiện dễ dàng, nhanh chóng. Vì vậy, số lần điều trị hay theo dõi của điều



99



trị anti-VEGF hay Bevacizumab là nhiều hơn so với điều trị laser quang đơng

và có thể nói rằng gánh nặng điều trị cũng nhiều hơn.

4.2.2 Mức độ thành cơng

Biểu diễn Kaplan Meier cho thấy nhóm Bevacizumab có đáp ứng điều

trị nhanh hơn so với laser ngay từ tháng thứ ba. Xác suất điều trị thành công

và thành công tốt của nhóm Bevacizumab đều cao hơn (p<0,0001; Log-rank

test). Xác suất điều trị thành cơng vừa cũng có khuynh hướng tốt hơn (p =

0,0617; Log-rank test).

Phân tích mơ hình hồi qui logistic cho tiêu chuẩn điều trị thành công

cho thấy mơ hình chỉ có nhóm điều trị cũng khơng khác gì so với mơ hình

hồn chỉnh có đầy đủ các biến số khác (p = 0,581). Do đó, có thể kết luận

rằng phương pháp điều trị là yếu tố quan trọng nhất để đạt được điều trị thành

công cho bệnh nhân. Dựa vào hồi qui logistic có thể tính ra tỷ số odds để

điều trị thành cơng nhóm Bevacizumab so với Laser là 8,33 ± 4,27. Xác suất

điều trị thành cơng của nhóm Bevacizumab là 88,7% so với Laser là 48,2%

Tương tự như trên, hồi qui logistic cho tiêu chuẩn điều trị thành cơng

vừa với mơ hình bao gồm nhóm điều trị và thị lực ban đầu cũng dự báo kết

quả khơng khác gì so với mơ hình hồn chỉnh (p = 0,8773). Do đó có thể kết

luận rằng phương pháp điều trị và thị lực ban đầu là những yếu tố quan trọng

nhất để đạt được điều trị thành cơng vừa cho bệnh nhân. Dựa vào hồi qui

logistic có thể tính ra tỷ số odds để điều trị thành cơng vừa nhóm

Bevacizumab so với Laser là 4,76 ± 2,73. Xác suất điều trị thành cơng vừa

của nhóm Bevacizumab là 63,8% so với Laser là 26,9%

Phân tích hồi qui logistic cho tiêu chuẩn điều trị thành cơng tốt với

mơ hình chỉ có nhóm điều trị dự báo kết quả khơng khác gì so với mơ hình

hồn chỉnh (p = 0,5496). Do đó có thể kết luận rằng phương pháp điều trị là

yếu tố quan trọng nhất để đạt được điều trị thành công tốt cho bệnh nhân.

Dựa vào hồi qui logistic có thể tính ra tỷ số odds để điều trị thành cơng tốt



100



nhóm Bevacizumab so với Laser là 4,16 ± 2,33. Xác suất điều trị thành cơng

tốt của nhóm Bevacizumab là 47,2% so với Laser là 17,9%

Những phân tích kể trên đã cho thấy điều trị Bevacizumab có kết quả

tốt hơn so với điều trị Laser quang đông và những bệnh nhân nào được điều

trị sớm hơn (có thị lực ban đầu tốt hơn) sẽ có tiên lượng tốt hơn. Điều này

phù hợp với rất nhiều nghiên cứu trong y văn [9], [112], [116], [128].

4.3 Kết quả theo phân nhóm HbA1c

Nhóm HbA1c ≤7 ban đầu có mức tăng thị lực thấp hơn ở thời điểm 3

và 6 tháng nhưng vào thời điểm 12 tháng lại có mức tăng thị lực cao hơn

Nhóm HbA1c >7. Như vậy mức tăng thị lực về lâu dài (12 tháng) trong

Nhóm HbA1c ≤7 có kết quả thị lực tốt hơn. Điều này cũng phù hợp về mặt

sinh lý là những bệnh nhân được kiểm sốt đường huyết tốt hơn sẽ có kết

quả điều trị lâu dài tốt hơn.

4.4 Đánh giá cải thiện chức năng

4.4.1 Đánh giá thị lực nhóm Bevacizumab

Thị lực ở tất cả các lần tái khám sau điều trị đều tốt hơn có ý nghĩa

thống kê so với trước khi điều trị (p< 0,0001). Thị lực sau điều trị của nhóm

Bevacizumab tăng nhanh sau khi điều trị 3 tháng, tăng không đáng kể từ 36 tháng và tiếp tục tăng tới thời điểm 12 tháng.Có thể thấy rõ hơn sự thay đổi

này thông qua biểu đồ hộp thể hiện diễn tiến thị lực của bệnh nhân nhóm

Bevacizumab. Tỷ lệ điều trị thành công với Bevacizumab là 85,5%, thành

công vừa là 16,4% và thành cơng tốt là 45,5%.

Ngồi ra, thị lực ban đầu của bệnh nhân càng cao thì thị lực ở thời

điểm 12 tháng càng cao. Hệ số tương quan mạnh là 0,8 (p < 0,001). Thị lực

ban đầu giải thích được 63% biến thiên thị lực sau khi điều trị 12 tháng

(Adjusted R-squared = 0,6285). Như vậy, thị lực ban đầu giữ vai trò quan

trọng nhất để bệnh nhân đạt được thị lực tốt hơn sau 12 tháng. Bệnh nhân tới

khám và điều trị càng sớm thì khả năng bảo tồn và tăng thị lực càng cao.



101



Nghiên cứu cũng cho thấy thị lực sau điều trị của nhóm Bevacizumab tăng

nhanh nhất trong khoảng thời gian điều trị 3 tháng đầu, tăng không đáng kể

từ 3-6 tháng và tiếp tục tăng tới thời điểm 12 tháng. Kết quả này là hợp lý

bởi 3 tháng đầu bệnh nhân được tiêm thuốc mỗi tháng (loading dose) và sau

đó thì được điều trị PRN. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy kết quả đáp

ứng điều trị 3 tháng đầu có thể tiên lượng được kết quả điều trị lâu dài của

bệnh nhân [11, 89, 91].

Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa tới mức tăng thị lực trong nhóm

Bevacizumab bao gồm: thị lực ban đầu (hệ số: 0,73; p<0,0001), phù khu trú

(hệ số 6,04; p=0,009) và sử dụng insulin có khuynh hướng đạt mức ý nghĩa

(-3,75; p=0,051). Nói cách khác là những bệnh nhân có thị lực ban đầu tốt ,

phù hồng điểm dạng khu trú và chưa sử dụng insulin sẽ có cơ hội cải thiện

thị lực tốt hơn. Tuy nhiên, có một số trường hợp đặc biệt được bàn tới ngay

sau đây:

Trường hợp số 1 trên biểu đồ Biểu đồ 3-10 tương ứng với mắt phải

của bệnh nhân có mã số QN033. Đây là một bệnh nhân có thị lực ban đầu

thấp là 40 chữ trên nền bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh giai

đoạn nặng đã điều trị quang đơng tồn võng mạc trước đó. Trong q trình

điều trị, thị lực bệnh nhân tăng lên tối đa 53 chữ và sau đó dừng lại ở mức

48 chữ ở thời điểm 12 tháng. Ban đầu, hoàng điểm của bệnh nhân phù ở mức

trung bình là 285 µm. Sau 12 tháng, có hiện tượng giảm độ dầy võng mạc

xuống còn 142 µm tương ứng với teo võng mạc lớp ngoài. Đây là biểu hiện

điển hình của một trường hợp thiếu máu hoàng điểm được xác nhận bởi chụp

mạch huỳnh quang. Tổn thương thực thể là teo võng mạc đã làm giới hạn

khả năng hồi phục về mặt chức năng của người bệnh.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

8 Biến cố bất lợi

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×