Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
PHẦN B. THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT

PHẦN B. THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT

Tải bản đầy đủ - 0trang

B1



Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì khơng?

1. Có



2. Khơng



- Nếu khơng-> chuyển sang B5

-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:

(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)

STT



Triệu chứng



1



Số lần



Ho



Đến hiệu thuốc



4



4



4



4



4



Y tế tư nhân (có bằng cấp)



5



5



5



5



5



Bệnh viện tư



6



6



6



6



6



Cán bộ y tế thôn bản



7



7



7



7



7



Trạm y tế



8



8



8



8



8



Bệnh viện Huyện



9



9



9



9



9



Bệnh viện Tỉnh, TP



10



10



10



10



10



Bệnh viện Trung ương



11



11



11



11



11



12



12



12



12



12



Khác (ghi cụ thể)



B4



Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí bao nhiêu cho vấn đề sức khỏe trên:

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )



(Đơn vị tính: đồng)



Chi phí khám bệnh

Chi phí xét nghiệm

Chi phí thuốc

Chi phí ngày giường

Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân

viên y tế,….)

Tổng cộng:

B5



Trong vòng 1 năm qua, anh/chị có được bác sĩ chẩn đốn, đã hoặc đang điều trị các bệnh

nào khơng?

1. Có



2. Khơng  chuyển C1



9



B1



Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì khơng?

1. Có



2. Khơng



- Nếu khơng-> chuyển sang B5

-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:

(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)

STT

1



Triệu chứng



Số lần



Ho



-Nếu có, thì đó là bệnh gì? (ĐTV khoanh tròn vào mã bệnh và ghi số lần điều trị)







Chấn thương cấp tính/Bệnh mạn tính

Các bệnh có rượu là ngun nhân chính



A12



Hội chứng Cushing giả do rượu



A13



Rối loạn tâm thần và hành vi do rượu



A14



Thối hóa hệ thần kinh do rượu



A15



Viêm dây thần kinh do rượu



A16



Bệnh cơ do rượu



A17



Bệnh lý cơ tim do rượu



A18



Viêm dạ dày do rượu



A19



Bệnh gan do rượu



A20



Viêm tụy mạn tính do rượu



A21



Ngộ độc Ethanol



A22



Ngộ độc Methanol



A23



Ngộ độc cồn không xác định



A24



Ngộ độc do phơi nhiễm với rượu

Bệnh lý u ác tính



A25



U mơi, miệng và hầu họng ác tính



A26



U thực quản ác tính



10



Số lần điều trị



B1



Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì khơng?

1. Có



2. Khơng



- Nếu khơng-> chuyển sang B5

-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:

(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)

STT

1



Triệu chứng

Ho



A27



U đại tràng ác tính



A28



U trực tràng ác tính



A29



U gan, túi mật ác tính



A30



U thanh quản ác tính



A31



U vú ác tính

Bệnh lý ở hệ tiêu hóa



A32



Giãn tĩnh mạch thực quản



A33



Hội chứng chảy máu dạ dày thực quản



A34



Bệnh gan khơng xác định



A35



Sỏi mật



A36



Việm tụy cấp và mạn tính



11



Số lần



Bệnh lý ở hệ tuần hoàn

A37



Tăng huyết áp



A38



Thiếu máu cơ tim



A39



Rối loạn nhịp tim



A40



Suy tim



A41



Đột quỵ do xuất huyết não



A42



Đột quỵ do nhồi máu não

Bệnh da



A43



Vảy nến

Bệnh nội tiết



A44



Đái tháo đường

Bệnh tâm thần



A45



Động kinh và trạng thái động kinh

Chấn thương



A46



Tai nạn giao thông



A47



Tai nạn giao thông khi đi bộ



A48



Tai nạn giao thông đường thủy



A49



Tại nạn giao thông đường hàng không



A50



Chấn thương do ngã



A51



Tai nạn lao động



A52



Tai nạn do súng



A53



Chết đuối



A54



Trào ngược dạ dày thực quản



A55



Bỏng nóng



A56



Bỏng lạnh



A57



Tự gây thương tích



A58



Chấn thương

Bệnh khác



12



B6



A59



Sảy thai



A60



Khác…………………………………………



A61



Khác…………………………………………



A62



Khác…………………………………………



Trong 1 năm qua, anh chị có điều trị các bệnh nói trên hay

khơng? Nếu có thì là bệnh nào?



1. Không  chuyển C1

2. …………………….



(ĐTV ghi mã bệnh)

3. …………………….

4. …………………….

5. …………………….

6. …………………….



Mã bệnh



CÂU HỎI



Câu

B7



Tổng số lần điều trị:



B8



Trong 1 NĂM QUA, anh/chị có đến những cơ sở y tế sau để điều trị cho lần chấn

thương cấp tính/ bệnh mạn tính khơng? (Nhiều lựa chọn)

Đến thầy lang



1



1



1



1



1



Đến hiệu thuốc



2



2



2



2



2



Y tế tư nhân (có bằng cấp)



3



3



3



3



3



Bệnh viện tư



4



4



4



4



4



Cán bộ y tế thôn bản



5



5



5



5



5



Trạm y tế



6



6



6



6



6



Bệnh viện Huyện



7



7



7



7



7



Bệnh viện Tỉnh, TP



8



8



8



8



8



Bệnh viện Trung ương



9



9



9



9



9



13



Mã bệnh



CÂU HỎI



Câu



Khác (ghi cụ thể)

10



B9



10



10



10



10



Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị lần lần chấn thương

cấp tính/ bệnh mạn tính liên quan đến rượu/bia là bao nhiêu:

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )



(Đơn vị tính: đồng)



Chi phí khám bệnh

Chi phí xét nghiệm

Chi phí thuốc

Chi phí ngày giường

Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân viên

y tế ….)

Tổng cộng:

B10



B11



Anh/chị cho biết lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính này anh/chị có

được miễn giảm khơng?





1



1



1



1



1



Khơng  chuyển B12



2



2



2



2



2



Khơng nhớ /Khơng biết  chuyển

B12



3



3



3



3



3



Tổng số tiền anh/chị được miễn giảm là bao nhiêu? (Đơn vị tính: đồng)

(ĐTV ghi tổng chi phí được miễn giảm cho tất cả các lần điều trị của 1 bệnh )

Số tiền

Không nhớ/Không biết



1



14



1



1



1



1



B12



B13



Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị chấn thương cấp

tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu: (Đơn vị tính: đồng)

(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )

(Đơn vị tính: đồng)

Chi phí đi lại từ nhà đến cơ sở y tế

(tính 2 chiều)

Chi phí ăn uống dưỡng bệnh

Chi khác

Tổng cộng

Anh/chị hãy cho biết thu nhập của anh/chị bị mất đi do phải nghỉ việc trong lần chấn

thương cấp tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu:

= số ngày nghỉ x thu nhập/ngày

(Đơn vị tính: đồng)

Số ngày nghỉ

Thu nhập mất đi



B14



Anh/chị hãy cho biết người chăm sóc anh/chị phải chi các chi phí sau trong lần điều

trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính của anh/chị là bao nhiêu:

(ĐTV ghi tổng chi phí của tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )

(Đơn vị tính: đồng)

Chi phí đi lại của người chăm sóc

(tính 2 chiều)

Chi phí do thu nhập mất đi do phải

nghỉ việc để chăm sóc người ốm



PHẦN C: CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (SF12)

CÂU HỎI

C1



TRẢ LỜI



Nhìn chung, anh/chị cho rằng sức khỏe hiện tại

của bản thân mình như thế nào?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)



C2



C3



Trong một ngày bình thường, tình trạng sức

khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt

động vừa phải, ví dụ như: chuyển một cái bàn,

làm việc nhà, nấu nướng, cho lợn, gà ăn

khơng?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)

Trong một ngày bình thường, tình trạng sức

khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt

động như lên một vài tầng cầu thang, hoặc lên

một đoạn dốc ngắn, hoặc xách một vài xô

nước, hoặc bê vác những vật nặng khơng?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)



15



Tuyệt vời ..................................................1

Rất tốt........................................................2

Tốt ............................................................3

Tạm ổn .....................................................4

Kém ..........................................................5

Không biết, khơng trả lời .......................99

Có, hạn chế nhiều......................................1

Có, hạn chế một phần................................2

Khơng hạn chế..........................................3

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



Có, hạn chế nhiều......................................1

Có, hạn chế một phần................................2

Khơng hạn chế..........................................3

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



C4



Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho

anh/chị khơng hồn thành được cơng việc hoặc

hoạt động hàng ngày như mong muốn khơng?



Có..............................................................1

Khơng........................................................2

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



C5



Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho

anh/chị phải hạn chế bớt công việc hoặc các

hoạt động khác hàng ngày khơng?



Có..............................................................1

Khơng........................................................2

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



C6



Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc

nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo

lắng) làm cho anh/chị khơng hồn thành công

việc hay các hoạt động khác hàng ngày như

mong muốn khơng?



Có..............................................................1

Khơng........................................................2

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



C7



Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc

nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo

lắng) làm cho anh/chị không thực hiện công

việc hay các hoạt động khác hàng ngày Ở

MỨC CẨN THẬN NHƯ TRƯỚC khơng?



Có..............................................................1

Khơng........................................................2

Khơng biết, khơng trả lời .......................99



C8



Trong 1 tháng qua, ĐAU MỎI NGƯỜI đã ảnh

hưởng đến công việc thường ngày của anh/chị

(bao gồm cả việc trong nhà và ngồi nhà) ở

mức độ nào?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)



Khơng ảnh hưởng gì..................................1

Ảnh hưởng một chút.................................2

Ảnh hưởng vừa phải..................................3

Ảnh hưởng nhiều.......................................4

Rất ảnh hưởng...........................................5

Không biết, không trả lời .......................99



C9



Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy an tâm, thư

thái (thoải mái tinh thần) ở mức độ nào?



Luôn luôn..................................................1

Hầu hết thời gian.......................................2

Khá nhiều..................................................3

Thỉnh thoảng.............................................4

Đôi khi......................................................5

Không lúc nào...........................................6

Không biết, khơng trả lời .......................99



(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)

C10



Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy tràn trề sức

lực ở mức độ nào?



(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)

C11



Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy buồn bã, chán

nản ở mức độ nào?



(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1

lựa chọn)



16



Ln ln..................................................1

Hầu hết thời gian.......................................2

Khá nhiều..................................................3

Thỉnh thoảng.............................................4

Đôi khi......................................................5

Không lúc nào...........................................6

Không biết, không trả lời .......................99

Luôn luôn..................................................1

Hầu hết thời gian.......................................2

Khá nhiều..................................................3

Thỉnh thoảng.............................................4

Đôi khi......................................................5

Không lúc nào...........................................6

Không biết, không trả lời .......................99



C12



Trong 1 tháng qua , sức khỏe thể chất hay các

vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến các hoạt động

xã hội của anh/chị (như thăm bạn bè, người

thân) ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống

trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn)



D13

Trong Trong 1 năm qua, anh/chị có bị gặp những vấn

đề sau do người khác sử dụng rượu bia gây ra?



C14



Những vấn đề đó có gây thiệt hại về kinh tế

cho anh/chị khơng? Nếu có thì xin anh/chị cho

biết tổng số tiền anh/chị bị thiệt hại là bao

nhiêu?



Luôn luôn..................................................1

Hầu hết thời gian.......................................2

Khá nhiều..................................................3

Thỉnh thoảng.............................................4

Đôi khi......................................................5

Không lúc nào...........................................6

Không biết, không trả lời .......................99

Các vấn đề

Số lần

0. Không

1. Giảm năng suất lao động/học tập

2. Khơng đảm bảo giờ làm việc/giờ

học

3. Bất hòa với đồng nghiệp/bạn học

4. Bị đuổi việc/bị đuổi học

5. Bị thiệt hại tài sản

6. Bạo lực gia đình

7. Bị tai nạn giao thông

8. Bị tai nạn lao động

9. Bị đánh nhau nơi cơng cộng

10. Gặp vấn đề với pháp luật

11. Có hành vi tình dục khơng kiểm

sốt

………………………………..đồng



PHẦN D: THƠNG TIN SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG RƯỢU BIA

D1



D2

D3



CÂU HỎI

Anh/chị đã bao giờ uống rượu bia chưa?



Anh/chị bắt đầu sử dụng rượu bia từ năm bao

nhiêu tuổi?

Hãy cho biết 3 loại rượu, bia anh/chị hay sử

dụng nhất theo thứ tự từ nhiều nhất đến ít

nhất?

(ĐTV nghe đối tượng trả lời và chọn 3 tình

huống phù hợp)



TRẢ LỜI

0. Chưa bao giờ  kết thúc phỏng vấn

1. Có

2. Khơng trả lời kết thúc phỏng vấn

…………………………..tuổi

Loại



Thứ tự



1. Bia hơi

2. Bia chai/lon

3. Bia tươi

4. Bia ngoại

5. Rượu thuốc

6. Rượu dân tự nấu

7. Rượu nhà máy

8. Rượu nhập khẩu

9. Khác……………………...



TÌNH HÌNH SỬ DỤNG RƯỢU BIA TRONG 1 NĂM (12 tháng) TRỞ LẠI ĐÂY.

Để có thể ước lượng được lượng rượu bia đã sử dụng theo cốc chuẩn, hãy sử dụng TRANH RƯỢU sau

đây. (Một cốc chuẩn được tính bằng 1 cốc bia 330 ml với hàm lượng cồn là 5% = 1 chén 40 ml rượu

40độ = 1cốc 100 ml rượu vang 12 độ)



17



D4



Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xun uống Khơng bao giờ……………………….0

bia/ rượu hay không?

Trên 1 tháng / 1 lần…………………..1

2-4 lần 1 tháng……………………….2

2-3 lần 1 tuần………………………...3

≥ 4 lần một tuần…………………..…4



D5



Một ngày bình thường có uống bia rượu, anh/chị ≤1 – 2 cốc………………………..…..0

thường uống bao nhiêu?

3 – 4 cốc……………………………..1

(Qui ra cốc chuẩn)

5 – 6 cốc……………………………..2

7 – 9 cốc……………………………..3

Trên 10 cốc………………………….4

Anh/chị có thường xuyên uống từ 6 cốc bia, hoặc 6 Không bao giờ………………………0

chén rượu trở lên trong một lần không? ( nghĩa là Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

6 cốc bia 333 hoặc 6 chén rượu hạt mít 35 - 40 Hàng tháng………………………….2

độ)

Hàng tuần…………………………...3



D6



Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

D7



Trong 1 năm qua, mỗi khi uống bia, rượu anh/chị

có thường xun khơng thể dừng lại được khơng?



D8



Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên bị thất

bại trong những cơng việc hàng ngày vì đã uống

bia, rượu khơng?



D9



Trong 1 năm qua, sau mỗi lần uống nhiều, anh/chị

có phải uống bia, rượu vào buổi sáng hơm sau để

có thể làm việc được bình thường khơng?



D10



Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên cảm

thấy hối hận hay có lỗi sau khi uống bia/rượu

khơng?



D11



Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xun khơng

thể nhớ lại những gì đã xảy ra trong khi uống rượu

bia không?



D12



Bản thân anh/chị và những người khác xung quanh

có ai bị chấn thương do anh/chị đã uống bia,

rượu gây ra không?



D13



Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần………………….1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4



Khơng……………………………….1

Có nhưng khơng phải trong vòng 1

năm qua............……………………..2

Có, trong vòng 1 năm qua…………..3

Trong số những người họ hàng, bạn bè của anh/chị Không……………………………….1

và các bác sĩ, nhân viên y tế, có ai đã và đang quan Có nhưng khơng phải trong vòng 1



18



tâm đến việc uống bia rượu của anh/chị nói rằng

anh/chị nên dừng uống bia, rượu lại khơng?



năm qua............……………………..2

Có, trong vòng 1 năm qua…………..3



D14



Trong 1 năm qua, anh/chị đã có bao nhiều lần say

xỉn do rượu bia?



Không bao giờ………………………0

Trên 1 tháng / 1lần…………………..1

Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4



D15



Trong 1 tuần qua, anh/chị đã uống bao nhiêu

rượu/bia? (Tính ra cốc chuẩn)



D16



Mức uống rượu bia đó nhiều hơn hay ít hơn bình

Nhiều hơn…………………………..1

thường (so với 1 tuần bình thường)?

Bình thường………………………..2

Ít hơn……………………………… 3



D17



Trong 1 tuần qua, với lượng rượu bia mà anh/chị

đã uống, nếu quy ra tiền thì là bao nhiêu? (tính cả

lượng rượu bia anh/chị uống mà không phải trả

tiền)

Anh/chị đã chi phí bao nhiêu tiền cho mua rượu,

bia trong vòng 1 tuần qua?



D18



…..……………….......... cốc chuẩn



………………………….000 đồng



………………………….000 đồng



UỐNG RƯỢU/BIA THEO HOÀN CẢNH:

Các câu hỏi từ số D19 đến D25 nhằm thu thập các thông tin về LẦN UỐNG RƯỢU/BIA GẦN

NGÀY PHỎNG VẤN NHẤT trong 1 năm qua.

(Tính từ ngày thu thập số liệu là ngày hôm nay)

D19

Lần uống rượu/bia gần đây nhất của anh/chị là 1. ……………………………..ngày

cách ngày hôm nay bao nhiêu ngày?

99. Không nhớ

D20

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị

uống vì lý do gì (lễ hội, giỗ, đám cưới, đám ma, 1..............................................................

0. Không phải là dịp đặc biệt

họp lớp, liên hoan…)?

99. Không nhớ

D21



Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị

uống vào ngày nào?



1. Ngày thường (tính từ thứ hai đến

chiều thứ sáu)

2. Cuối tuần (tính từ tối thứ sáu, ngày

thứ bảy và ngày chủ nhật)

3. Ngày lễ/tết



D24



Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị

uống vào thời gian nào trong ngày? (có thể chọn

nhiều lựa chọn nếu uống từ 4 h chiều đến 10 h tối)



1.

2.

3.

4.

5.



D29



Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất anh/chị đã …………………………………cốc

uống bao nhiêu cốc chuẩn?

1. Ở tại nhà

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị đã

uống rượu/bia ở đâu? (có thể chọn nhiều lựa chọn)

2. Ở tại nhà hàng ăn uống

3. Tại quán rượu/bia

4. Tại sàn nhảy



D30



19



Buổi sáng

Buổi trưa

Buổi chiều

Buổi tối

Khuya/tối muộn (11-12 h)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

PHẦN B. THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×