Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phân thùy 2, 3 và 4. ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạ phân thùy 4, trên trước tĩnh mạch của trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch của trái rồi hợp với ống gan phải tạo nê

Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phân thùy 2, 3 và 4. ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạ phân thùy 4, trên trước tĩnh mạch của trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch của trái rồi hợp với ống gan phải tạo nê

Tải bản đầy đủ - 0trang

6

Khi tới gần bờ trên tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống

mật chủ. Một số trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải hoặc ngã 3

đường mật có thể coi như khơng có ống gan chung [19], [21].

1.1.2.2. Túi mật.

Nằm trong hố túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất

3cm, có 3 phần:

- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.

- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái.

- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu

trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật.

- Ống túi mật: ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài

3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc.

- Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải chạy

sang phải bắt chéo phía trước hoặc sau ống gan chung.

1.1.2.3. Ống mật chủ.

Ống mật chủ dài khoảng 6 cm hoặc hơn tùy thuộc vào vị trí đổ vào của

ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng, chỗ

hẹp nhất là ở bóng Vater[3], [21].

Ống mật chủ chạy xuống dưới sang phải ra trước trong cuống gan ở bờ

tự do của mạc nối nhỏ bên phải của động mạch gan phía trước của tĩnh mạch

cửa đi ra sau tá tràng, đầu tụy rồi hợp với ống Wirsung đổ vào đoạn 2 tá tràng

ở nhú tá lớn sau khi qua bóng Vater [3], [21].



7



Hình 1.1. Đường mật ngoài gan

1. Đáy túi mật



4. Ống gan phải



2. Thân túi mật 5. Ống gan trái

3. Cổ túi mật



7. Ống túi mật



10. Bóng Vater



8. Ống mật chủ



6. Ống gan chung 9. Ống tuỵ chính



Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng.

+ Đoạn sau tá tràng.

+ Đoạn sau tụy.

+ Đoạn trong thành tá tràng

Đoạn trên tá tràng: nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trước

khe Winslow, bên phải động mạch gan, trước tĩnh mạch cửa. đoạn này OMC



8

có thể bắt chéo một số mạch máu do bất thường giải phẫu: động mạch gan

phải do động mạch gan tách sớm, động mạch gan phụ,động mạch gan xuất

phát từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch túi mật xuất phát từ động

mạch vị tá tràng…

Đoạn sau tá tràng: OMC đoạn này chạy chếch sang phải xa dần tĩnh

mạch cửa và động mạch gan, chạy bên phải của động mạch vị tá tràng khi tới

bờ trên tụy OMC nằm giữa động mạch tá tụy phải trên ở phía trước và tĩnh

mạch tá tụy ở phía sau.

Đoạn sau tụy: ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới ngay phía sau đầu

tụy và tạo một rãnh ở đầu tụy, phía trước OMC bị che phủ bởi nhu mơ đầu

tụy, phía sau OMC và đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz, sau mạc này là

tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.

Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành khúc 2 tá tràng ở chỗ

nối 2/3 trên và 1/3 dưới theo một đường chéo dài khoảng 1 cm rồi hợp nhất

với ống tụy chính tạo ra bóng Vater(85%) , bóng Vater đẩy lồi niêm mạc vào

lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là nhú tá lớn. Khoảng 13% các trường hợp

đổ riêng rẽ. Ở đoạn OMC và ống tụy đổ vào tá tràng có một phức hợp cơ

vòng dày gọi là cơ Oddi [3], [19].

1.1.3. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.

1.1.3.1. Mạch máu của đường mật.

Đường mật được cấp máu bởi hệ mạch rất phong phú, đường mật ngoài

gan được chia làm 3 khu vực được cấp máu bởi các hệ mạch khác nhau [3], [21].

Cấp máu cho đoạn rốn gan: là mạng mạch rất phong phú có nguồn gốc

từ các mạch phụ cận nối thông với mạng mạch trên tá tràng.



9

Cấp máu cho đoạn trên tá tràng: là các nhánh mạch đến từ động mạch

sau tá tràng, nhánh phải động mạch gan, động mạch túi mật, động mạch vị tá

tràng và động mạch sau tĩnh mạch cửa.

Cấp máu cho đoạn sau tụy: nhiều nhánh mạch xuất phát từ động mạch

vị tá tràng tạo thành đám rối ở thành ống mật chủ.

Tĩnh mạch đường mật tương ứng với hệ động mạch dẫn máu vào hệ

tĩnh mạch 3 và 6 giờ chạy dọc theo bờ đường mật, tĩnh mạch túi mật cũng đổ

vào hệ này.

1.1.3.2. Thần kinh của đường mật.

Thần kinh chi phối đường mật là các nhánh giao cảm và phó giao cảm

tách từ thần kinh X, chúng chạy dọc theo động mạch gan và các nhánh của

động mạch gan, khi kích thích hệ giao cảm làm dãn và kích thích phó giao

cảm gây co thắt túi mật.

1.1.3.3. Bạch huyết của đường mật.

Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo 3 chuỗi

hạch nằm trong dây chằng gan tá tràng đổ về các hạch thân tạng.

1.2. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ:

Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏi

đường mật. Sỏi OMC ở VN thành phần chủ yếu là sắc tố mật, nhân là xác

hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò

quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi [10]. Ngày nay mơ hình bệnh tật đã có

nhiều thay đổi do hiểu biết về vệ sinh an toàn thực phẩm cũng như thay đổi



10

chế độ dinh dưỡng ngày càng có nhiều bệnh sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ

túi mật di chuyển xuống [10].

- Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy

và đáy OMC.

- Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi , thành ống giãn mỏng,

sau viêm dày lên và có các mạch máu tân tạo.

Chẩn đoán sỏi OMC dựa vào triệu chứng lâm sang và cận lâm sàng.

1.2.1. Lâm sàng

Cơ năng: trường hợp điển hình có tam chứng Charcot bao gồm đau

dưới sườn phải, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự trên theo thời gian. Tuy

nhiên trong thực tế không phải bao giờ cũng vậy, một số trường hợp có thể

chỉ có đau dưới sườn phải kèm sốt hoặc đơi khi khơng có triệu chứng gì mà

phát hiện sỏi tình cờ qua siêu âm.

Tồn thân: sỏi OMC khi chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì

tình trạng tồn thân gần như bình thường. Trong các đợt diễn biến cấp tính

như tắc mật hay nhiễm trùng đường mật thì tình trạng tồn thân thay đổi tùy

theo mức độ biến chứng: sốt, mệt mỏi chán ăn, gày sút, khi biến chứng nặng

có thể gặp tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc.

Thực thể: khám thấy đau vùng dưới sườn phải có thể có phản ứng

thành bụng, có thể thấy túi mật to.

1.2.2. Cận lâm sàng.



11

Xét nghiệm: khi chưa có biến chứng các xét nghiệm ít thay đổi. Khi

có tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật có thể thấy biểu hiện nhiễm trùng

như số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng, biểu hiện tắc mật như bilirubin máu

tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, men gan tăng, phosphatase kiềm tăng, có

sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.

Siêu âm gan mật trước mổ: là phương tiện chẩn đoán được hầu hết các

trường hợp sỏi mật với giá thành rẻ, rất phổ biến, độ an tồn cao, có thể thực

hiện được cho mọi bệnh nhân kể cả khi mạch huyết áp không ổn định, tỷ lệ

chẩn đoán đúng của siêu âm trong sỏi đường mật từ 68% đến 98%. Siêu âm

giúp xác định vị trí sỏi, kích thước và số lượng sỏi, tình trạng đường mật, tình

trạng túi mật, tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như khó khảo sát

đường mật ở người béo và khi bụng chường hơi, đánh giá số lượng sỏi khơng

chính xác, khó phân biệt được sỏi khi có hơi trong đường mật và nó phụ thuộc

vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [10].

Chụp cắt lớp vi tính gan mật: là phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện

đại khơng gây sang chấn, có thể thấy hình ảnh đường mật và sỏi rõ ràng và

khách quan hơn siêu âm với độ nhạy 50% đến 90%, độ chính xác 65% dến

90%, một số trường hợp khơng thấy được sỏi trên phim vì độ Housfield của

sỏi gần bằng dịch mật [22].

Cộng hưởng từ gan mật: là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có nhiều

ưu thế so với các phương pháp khác vì là phương pháp khơng xâm hại, khơng

cần dùng thuốc cản quang mà lại cho hình ảnh rất rõ nét, độ chính xác cao, có

thể dựng hình cây đường mật dễ dàng và rõ nét. Có rất nhiều nghiên cứu cho

thấy đây là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý tắc mật và bệnh lý sỏi

đường mật do có những ưu điểm như: Xác định rõ mức độ chít hẹp đường



12

mật và vị trí của sỏi, thấy được cấu trúc, giớ hạn, kích thước và số lượng sỏi

trong đường mật, tạo được hình ảnh trong không gian 3 chiều của cây đường

mật, đánh giá tốt các cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận [20], [22].

Chụp đường mật qua da: là phương pháp được đề xuất từ năm 1937

bởi Huard và Đỗ Xuân Hợp, đây là kỹ thuật dễ thực hiện và có kết quả tốt khi

đường mật dãn với tỷ lệ thành công 60% đến 90%, tuy nhiên nó cũng có

nhiều biến chứng như chảy máu, rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nên

chỉ được thực hiện ở những cơ sở ngoại khoa có điều kiện theo dõi tốt [17].

Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng: được thực

hiện từ năm 1970 bởi Oi ( Nhật Bản), qua soi dạ dày, tác giả đưa một catheter

nhỏ qua Vater vào đường mật và qua đó bơm thuốc cản quang để chụp hình

đường mật. Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đốn bệnh sỏi đường mật

và có thể lấy được những sỏi nhỏ trong OMC, tỷ lệ thành công từ 90% đến

94%, tuy nhiên phương pháp này cũng có biến chứng là nhiễm trùng đường

mật và viêm tụy cấp với tỷ lệ 1% đến 5% [6], [8]. Ngày nay phương pháp này

ít được sử dụng để chẩn đốn sỏi mật vì khó thực hiện và có nhiều phương

tiện khác thay thế dễ thực hiện hơn và độ chính xác cao hơn.

1.2.3. Chẩn đoán trong mổ.

Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện từ năm 1932 bởi Mirizzi

và sau này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật sỏi mật, có thể chụp trước

khi mở OMC hoặc chụp sau mổ để đánh giá tình trạng sót sỏi, có thể thực

hiện khi phẫu thuật mở cũng như khi phẫu thuật nội soi [7].



13

Siêu âm trong mổ: khả năng phát hiện sỏi cao hơn chụp đường mật vì

khi chụp thuốc có thể không vào hết được các nhánh đường mật, độ chính xác

của siêu âm trong mổ từ 98% đến 100% [9].

Nội soi đường mật trong mổ: được Baker thực hiện lần đầu năm 1923

bằng ống soi khí quản, năm 1965 D. Shore sử dụng ống soi mềm để soi

đường mật, đây là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi

đường mật, nhờ ống soi mềm, phẫu thuật viên có thể quan sát được đường

mật tới tận các ống gan hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, tỷ

lệ sạch sỏi nhờ có soi đường mật là khoảng 95% [7]. Qua soi đường mật có

thể phát hiện các thương tổn khác như chít hẹp đường mật, ung thư đường

mật [27].

1.3. Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ.

Ngoại khoa là phương pháp cơ bản trong điều trị bệnh lý sỏi đường

mật, mục đích của phẫu thuật là lấy được sỏi mật một cách tối đa, đảm bảo

lưu thơng dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh tái phát sỏi, cho đến nay đã

có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều trị sỏi mật, có thể

chia thành 4 nhóm kỹ thuật như sau:

1.3.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.

Là phương pháp kinh điển, là lựa chọn hàng đầu và gần như là duy nhất

trong điều trị sỏi đường mật trong những năm trước đây. Kỹ thuật bao gồm

mở OMC lấy sỏi có hoặc khơng cắt túi mật sau đó đặt dẫn lưu Kerh. Từ năm

1890, Luwg Courvoisier đã tiến hành phẫu thuật này lần đầu đến nay, cùng

với sự ra đời của máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, phẫu

thuật này đã được hoàn thiện, phát triển và phổ biến rộng rãi giúp cứu sống

được rất nhiều người bệnh trên khắp thế giới. Nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ T



14

sau mở ống mật chủ được Kerh đưa ra từ năm 1901 nhằm mục đích giảm áp

đường mật và để chụp đường mật kiểm tra sau mổ tuy nhiên đã có nhiều báo

cáo ghi nhận các biến chứng do ống Kerh như: rối loạn nước điện giải, viêm

đường mật, rò mật kéo dài, hẹp đường mật muộn, viêm phúc mạc mật sau rút

kerh…[4], [10], [18]. Việc tiềm ẩn những biến chứng do đặt dẫn lưu kerh nên

nhiều tác giả đã thực hiện khâu kín ngay OMC không cần dẫn lưu kerh, các

nghiên cứu so sánh sau đó cho thấy tính an tồn và hiệu quả của kỹ thuật này

như giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật, khơng tăng tỷ lệ rò

mật hoặc viêm phúc mạc mật [11], [22].

Ưu điểm của kỹ thuật này là khá an tồn, dễ thực hiện, khơng cần các

trang thiết bị đắt tiền và có thể kết hợp thêm các phẫu thuật khác trong cùng

cuộc mổ khi cần thiết như nối mật ruột, cắt gan khi có chỉ định . Chính vì

những ưu điểm trên nên kỹ thuật này hiện nay còn khá phổ biến ở những

nước nghèo. Tuy nhiên đây là kỹ thuật xâm hại nên hậu phẫu nặng nề và còn

nhiều biến chứng, tỷ lệ sót sỏi, biến chứng sau mổ cao, tỷ lệ tử vong cao. Gây

viêm dính nhiều vùng dưới gan nên những lần mổ sau rất khó khăn và nhiều

biến chứng hơn [4], [10].

1.3.2. Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.

Đây là những phương pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả cao, giúp

giải quyết tốt cho những trường hợp sót sỏi, sỏi tái phát đặc biệt là sỏi đường

mật trong gan tuy nhiên nó cung có những nhược điểm như phải thực hiện

nhiều lần, khó khăn khi sỏi kích thước lớn và phải chờ 2-3 tuần sau cuộc phẫu

thuật mới có thể tiến hành thủ thuật [1].

1.3.2.1. Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da.



15

Thường được chỉ định cho các trường hợp sỏi đường mật trong gan đơn

thuần mà OMC không dãn, sỏi trong gan tái phát hoặc sỏi sót mà khơng lấy

được qua đường hầm Kerh.

Kỹ thuật : đặt một catheter qua da xuyên gan vào đường mật để tạo

đường hầm sau đó dùng ống soi mềm đường mật đưa qua đường hầm vào

đường mật để lấy sỏi.

Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu năm 1981 bởi Nimura ở Nhật Bản

với tỷ lệ sạch sỏi khoảng 70%, sau này với sự hỗ trợ của máy tán sỏi thủy

điện lực và sau nữa là máy tán sỏi laser thì tỷ lệ sạch sỏi tăng lên 80%-100%.

Tỷ lệ biến chứng 9%-22% hay gặp là tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới hoành,

viêm tụy cấp [1], [2], [31].

1.3.2.2. Lấy sỏi qua đường hầm Kerh.

Được thực hiện lần đầu bởi Yamakawa T năm 1974 tại Nhật bản, kỹ

thuật này thường được chỉ định trong các trường hợp sót sỏi sau mổ. Sau mổ

khoảng 3 - 5 tuần, đường hầm Kerh đã vững chắc, người ta rút Kerh và đưa

máy soi mềm đường mật đưa qua đường hầm Kerh vào đường mật để lấy sỏi,

thường sỏi sót được lấy ra ngồi bằng rọ, có thể sử dụng máy tán sỏi khi sỏi

có kích thước lớn. kết quả rất tốt, tỷ lệ sạch sỏi là 75%-94%, biến chứng 018% thường gặp là viêm đường mật, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc [18], [34].



1.3.2.3. Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột-da.

Thủ thuật này có thể được thực hiện sau phẫu thuật nối mật ruột da

khoảng 2 tuần, qua đầu ruột đặt dưới da dùng máy soi mềm đường mật đưa



16

qua quai ruột, qua miệng nối mật ruột vào đường mật để lấy sỏi. Kết quả khá

tốt, tỷ lệ sạch sỏi đạt khoảng 82% [4].

1.3.3. Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng.

Được thông báo lần đầu vào năm 1974 bởi Kawai và Classen, các tác

giả sử dụng hệ thống soi dạ dày tá tràng với kính soi nhìn bên để cắt cơ vòng

Oddi và lấy sỏi OMC ngược dòng. Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại,

khá an tồn, có thể thực hiện được trên những bệnh nhân già yếu, nguy cơ

phẫu thuật cao, có thể thực hiện được nhiều lần và khơng gặp trở ngại do

viêm dính từ những lần mổ trước. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành cơng

khá cao 81%-100% trong đó 17%-35% sạch sỏi sau 2-5 lần soi, tỷ lệ biến

chứng 4%-30%, các biến chứng thường gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mật

cấp, chảy máu, thủng tá tràng, tỷ lệ tử vong 0,5%-1,7% [6],[23], [33]. Tuy

nhiên, phương pháp này cũng có những nhược điểm như làm thay đổi sinh lý

của đường mật và tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường mật do cắt cơ vòng Oddi do

đó đa số các tác giả đều tán thành chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ

phẫu thuật cao, có chống chỉ định phẫu thuật, kích thước sỏi nhỏ, số lượng sỏi

ít, vị trí sỏi ở ống mật chủ hoặc ống gan chung.

1.3.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật.

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được Phillip Mouret thực hiện lần đầu

năm 1987 tại Pháp sau đó kỹ thuật này nhanh chóng lan rộng ra các cơ sở

phẫu thuật khác và được phát triển mạnh mẽ, rất nhiều bệnh nhân được phát

hiện có sỏi OMC trong mổ qua chụp đường mật trong mổ và vấn đề xử lý sỏi

OMC này như thế nào?. Một số tác giả chuyển mổ mở để lấy sỏi OMC, số

khác lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, một số chủ trương lấy sỏi OMC

qua ống túi mật và đã đạt được những kết quả rất tốt [32].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phân thùy 2, 3 và 4. ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạ phân thùy 4, trên trước tĩnh mạch của trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch của trái rồi hợp với ống gan phải tạo nê

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×