Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Năm 1994, Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) đưa ra Hướng dẫn điều trị và theo dõi lâu dài đối với bệnh nhân Kawasaki theo phân độ nguy cơ. Đối với bệnh nhân có giãn lớn ĐMV (mức độ nguy cơ IV) phải điều trị Aspirin kéo dài, có hoặc không có phối hợp với Warfar

- Năm 1994, Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) đưa ra Hướng dẫn điều trị và theo dõi lâu dài đối với bệnh nhân Kawasaki theo phân độ nguy cơ. Đối với bệnh nhân có giãn lớn ĐMV (mức độ nguy cơ IV) phải điều trị Aspirin kéo dài, có hoặc không có phối hợp với Warfar

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



22



nhân Kawasaki hầu hết là trong giai đoạn cấp.

- Năm 2009, Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Lan về tổn thương tim mạch

giai đoạn cấp trên bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi đồng 1.

- Năm2011, Hồ Sỹ Hà nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh

nhi Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương giai đoạn 2001-2010.

- Năm 2014, Lương Thu Hương, Hồ Sỹ Hà nghiên cứu diễn biến tổn thương

ĐMV trong bệnh Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương.



23



23



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/2011 đến 05/2019.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ được chẩn đoán Kawasaki và theo dõi tại Trung tâm tim mạch

Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trẻ ≤ 16 tuổi được chẩn đoán Kawasaki theo tiêu chuẩn Ủy ban nghiên cứu

Kawasaki Nhật Bản 2008 và Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2004.và có tổn thương ĐMV

nặng theo tiêu chuẩn của AHA 1994 và Bộ y tế Nhật bản 2004.

Tổn thương ĐMV nặng trong bệnh Kawasaki bao gồm:

* Phình khổng lồ ĐMV với ĐK trong của ĐMV >8mm.

* Giãn ≥ 2 đoạn ĐMV tại nhiều ĐMV khác nhau hoặc trên cùng một động

mạch vành chính.

* Huyết khối ĐMV.

- Được điều trị bằng liệu pháp chống đơng ít nhất 3 tháng.

- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Trẻ và gia đình chấp thuận tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám định kì theo

chỉ định của bác sĩ.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Trẻ có tổn thương phối hợp khác nặng ngồi tổn thương động mạch vành

- Trẻ có bệnh lý rối loạn đơng máu bẩm sinh hoặc mắc phải.

- Trẻ không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc bỏ theo dõi sau ra viện trước 3 tháng.

- Trẻ và gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.



24



24



2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được lựa chọn theo 2 mục tiêu của nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả.

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả.

2.3.2. Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện

Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.

2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:

- Lựa chọn các trẻ ≤ 16 tuổi vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đưa ra.

Đối với bệnh nhân tiến cứu:

2.3.3.1. Được chẩn đoán mắc bệnh Kawasaki dựa trên Tiêu chuẩn chẩn đoán của

Ủy ban Quốc gia Nhật Bản vềbệnh Kawasaki và Hiệp hội Tim mạch Mỹ, được điều

trị, theo dõi tại BV Nhi trung ương giai đoạn cấp hoặc được gửi từ bệnh viện khác

đến theo dõi tại Bệnh viện Nhi trung ương.

Các bệnh nhân đều có đủ thơng tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu và được theo

dõi cho đến hết thời điểm nghiên cứu.

2.3.3.2. Có giãn ĐMV khổng lồ (ĐK ≥ 8mm) theo tiêu chuẩn của AHA 1994 và Bộ

y tế Nhật bản 2005 tại ít nhất 1 ĐMV và tồn dư sau 2 tháng kể từ thời điểm khởi

phát bệnh.

Các bệnh nhân được xác định có tổn thương giãn ĐMV khổng lồ hoặc có

huyết khối ĐMV trong giai đoạn cấp, được theo dõi ít nhất trong 3 tháng đầu và các

tháng sau đó theo mức độ tổn thương ĐMV.

2.3.3.3. Bệnh nhân được theo dõi bằng khám lâm sàng, điện tâm đồ, SA tim, chỉ

định và theo dõi thuốc chống đông theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2004,

định kỳ 4-6 tháng tuỳ theo mức độ tổn thương ĐMV bằng các xét nghiệm công thức

máu, đơng máu và chụp 256 dãy ĐMV ít nhất 1 lần trong quá trình theo dõi. Chụp

MSCT chỉ được tiến hành sau giai đoạn cấp ít nhất 3 tháng.

Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm:

+Thời điểm nhập viện giai đoạn cấp



25



25



+ Sau 3 tháng kể từ khi khởi phát bệnh.

+ Theo dõi định kỳ 4- 6 tháng/ lần sau giai đoạn cấp.

+



Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại và nhận xét đến hết thời gian tiến hành nghiên

cứu.

Đối với các bệnh nhân hồi cứu:

Dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập từ nguồn hồ sơ bệnh án của đối tượng

nghiên cứu vào thời điểm nhập viện giai đoạn cấp được lưu trữ tại Bệnh viện Nhi

trung ương. Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu đều được kê đơn thuốc

chống đông sau ra viện, hẹn khám lại ngoại trú định kỳ, làm đầy đủ các xét nghiệm

huyết học, đông máu, siêu âm tim, chụp MSCT để đánh giá tình trạng đơng máu và

sử dụng thuốc chống đơng cũng như diễn biến tổn thương động mạch vành.

2.3.4. Theo dõi và đánh giá trong quá trình nghiên cứu

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đơng cầm máu được thực hiện tại khoa

xét nghiệm huyết học Bệnh viện Nhi trung ương trên các máy đông máu tự động

ACL Top 500, ACL 9000, ACL Elte Pro của Ý. Các chỉ số nghiên cứu:



-



Số lượng tiểu cầu: Bình thường 150-300 G/l

Tỷ lệ % phức hệ prothrombin (PT%): Bình thường: 70-140%

PT: tính theo thời gian đơng: Bình thường: 10 - 14 giây.

PTr (PT rate): Bình thường 0,9-1,2.

Chỉ số bình thường hố quốc tế (INR: international normalized ratio). INR mục

tiêu duy trì trong khoảng 2-3 với bệnh nhân khơng có huyết khối và duy trì từ 1,8-



-



2,5 với bệnh nhân có huyết khối.

Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (APTT) cho bệnh nhân dùng



-



Heparin

APTT: tính theo thời gian đơng: Bình thường: 30-40 giây.

APTTr (APTT rate): là tỷ số giữa APTT của bệnh nhân và APTT của chứng bình

thường. Giá trị của APTTr ở trong khoảng 0,9-1,25.

Mục tiêu duy trì 60-85 giây.

Dựa trên kết quả xét nghiệm để điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông cho

từng bệnh nhân.

Tiêu chuẩn bệnh nhân ngừng thuốc chống đơng trong nghiên cứu:



-



Bệnh nhân có biến chứng nhồi máu cơ tim, tử vong do biến chứng ĐMV hoặc các



26



26



-



nguyên nhân khác.

Phình giãn ĐMV thu nhỏ về kích thước bình thường.

Huyết khối hết, khơng có hẹp tắc ĐMV.

Bệnh nhân được can thiệp ĐMV.

Siêu âm tim: được thực hiện trên máy SA Hewlett- Packard SONO 5500 và

En Vosor CHD với các đầu dò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz do các bác sỹ chuyên

khoa Tim mạch nhi thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chụp CT cắt lớp vi tính: bằng máy Siemens Sensation, Somatom difinition

flash 256 tại khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. Thời điểm được chụp

cắt lớp vi tính ĐMV trong khoảng 1 tuần sau khi được làm SA tim… Tuổi bệnh khi

chụp MSCT ít nhất 3 tháng, nếu xuất hiện phình giãn nhiều trong quá trình theo dõi

có chỉ định chụp MSCT lần 2.



27



27



Sơ đồ nghiên cứu

BNKawasaki có1 tiêu chuẩn:

Thời điểm To



ĐK ĐMV≥ 8mm, 2 đoạn giãn, HK



Nhập viện



LS, XN, SÂ tim



Còn giãn



Hồi phụcĐMVhồn tồn, Tử

hếtvong

HK trong giai đoạn cấp



ĐMV,HK ĐMV



LS, XN ĐM, SÂ tim



Thời điểm T1

Sau 3 tháng 6tháng



Can thiệp, phẫu thuật ĐMV

Hồi phục, tử vong, bỏ TD

GiãnĐMV, huyết khối ĐMV



Thời điểm T2 LS, XN ĐM, SÂ tim, MRI ĐMV

Mỗi 4-6 tháng nămnănămnăm



Can thiệp, phẫu Tử

thuật

Hồi phục ĐMV, hết huyết

GiãnĐMV,

khối còn huyết khối

vong do biến chứng KD



28



28



2.3.4. Các biến số, phương pháp nghiên cứu và cơng cụ thu thập số liệu

Tên biến



Loại biến



Tuổi



Định lượng



Giới



Định tính



Cân nặng

Thời gian từ triệu chứng

sốt đến khi nhập viện

Trước 10 ngày

Truyền

Sau 10 ngày

Không truyền

IVIG

Truyền > 1 lần

Aspirin

Aspirin+

Clopidogrel

Thuốc

Aspirin +

chống

Warfarin

đông sử

Aspirin +

dụng

Heparin

Aspirin +

LWMH

Bạch cầu

Huyết

Hemoglobin

Hematocrit

học

Tiểu cầu

Xét

PT

nghiệm

INR

theo dõi



Định lượng

Định lượng

Định tính

Định tính

Định tính

Định tính

Định lượng



Phương

Chỉ số/ Định nghĩa

pháp

nghiên cứu

Trẻ < 2 tuổi, tuổi

được tính bằng tháng Phỏng vấn,

Trẻ ≥ 2 tuổi, tuổi

quan sát

được tính bằng năm

Phỏng vấn,

Nam/ nữ

quan sát

Kg

Cân

Phỏng vấn,

Ngày

bệnh án

Từ ngày bắt đầu sốt

Bệnh án

Từ ngày bắt đầu sốt

Bệnh án

Từ ngày bắt đầu sốt

Bệnh án

Có/ khơng

Bệnh án

Liều dùng, thời gian

Bệnh án



Cơng cụ



Bệnh án NC



Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC



Định lượng Liều dùng, thời gian



Bệnh án



Bệnh án NC



Định lượng Liều dùng, thời gian



Bệnh án



Bệnh án NC



Định lượng Liều dùng, thời gian



Bệnh án



Bệnh án NC



Định lượng Liều dùng, thời gian



Bệnh án



Bệnh án NC



Định lượng

Định lượng

Định lượng

Định lượng

Định lượng



Tế bào/mm3

g/L

%

Tế bào/mm3

%



Bệnh án

Bệnh án

Bệnh án

Bệnh án

Bệnh án



Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC



Định lượng



Lần so với chứng



Bệnh án



Bệnh án NC



Định tính



Có/ khơng



Định tính



Có /khơng



Định tính



Mơ tả



đơng máu

Biến chứng

Biến

chảy máu nhẹ

chứng

Biến chứng

chảy máu

chảy máu nặng

Diễn biến Vị trí ĐMV



Quan sát/

bệnh án

Quan sát/

bệnh án

Siêu âm



Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC



29



29



giãn

Kích thước

ĐMV bị giãn



Định lượng



tổn

Kiểu giãn

Định tính

thương

ĐMV

ĐMV ở

từng thời

Hẹp, tắc ĐMV Định lượng

điểm theo

dõi



Có/khơng

Kích thước



Huyết khối mới Định lượng



Vị trí,

Kích thước



Định tính



NYHA



Rối loạn nhịp



Định tính



Có/khơng, loại RL



Tổn thương

van tim



Định lượng



Có/khơng, mức độ



Tổn thương khác



Định tính



Mơ tả



Can thiệp ĐMV qua da



Định tính



Có/khơng



Can thiệp ngoại khoa



Định tính



Có/ khơng



Thời gian theo dõi (tháng) Định lượng

Kết quả điều trị



-



mm, mơ tả vị trí



Suy tim



Tổn

thương

tim mạch

khác



-



Mơ tả



Định lượng



Huyết khối



-



mm



Định tính



Tháng

Ổn định, tái phát,

biến chứng, TV



tim/MRI

ĐMV

Siêu âm

tim/MRI

ĐMV

Siêu âm

tim/MRI

ĐMV

Siêu âm

tim/MRI

ĐMV

Siêu âm

tim/MRI

ĐMV

Siêu âm

tim/MRI

ĐMV

Quan sát,

SÂ tim,

ĐTĐ

Quan sát,

ĐTĐ

SÂ tim

Quan sát,

SÂTim

Quan sát

Quan

sát/bệnh án

Phỏng vấn

Khám,

quan sát



Bệnh án NC



Bệnh án NC



Bệnh án NC



Bệnh án NC



Bệnh án NC



Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC

Bệnh án NC



2.4. Nhập và phân tích số liệu

2.4.1. Nhập số liệu

Bệnh án nghiên cứu được kiểm tra đầy đủ các thông tin và kiểm tra lại thông

tin thiếu trước khi nhập số liệu.

Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.

2.4.2. Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0.



30



-



-



-



-



-



30



Phân tích số liệu tại cácthời điểm: lúc nhập viện (To), sau 3 tháng (T1), sau

mỗi 4-6 tháng (T2).

Các thuật toán thống kê: χ2, tính giá trị trung bình, độ lệch, T-test. Tính tỷ lệ

sống sót bằng phương pháp Kaplan-Meier.

Thuật tốn xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của một xét nghiệm.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.5. Sai số và khống chế sai số

Nghiên cứu có thể gặp các sai số hệ thống:

Trong q trình thu thập thơng tin, bệnh nhân khám lại không đầy đủ các lần hẹn khám

hoặc sai lệch thời gian so với thời điểm hẹn khám lại. Để hạn chế sai số, chúng tơi có

số liên lạc đầy đủ của các bệnh nhân đề nhắc nhở và hẹn lịch khi đến hẹn.

Thiếu sót trong q trình hồi cứu bệnh án, nhập số liệu.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được thông qua hội đồng khoa học và

y đức, được sự chấp thuận của lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương và các phòng

ban liên quan.

- Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu rõ

mục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút lui khỏi

nghiên cứu bất cứ lúc nào.

- Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện, điều

trị đúng phác đồ của Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Tim mạch.

Cha mẹ và người chăm sóc trẻ được cung cấp đầy đủ các thông tin và được tư vấn

về bệnh, chiến lược điều trị cụ thể. Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ

bí mật.

Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều

trị cho bệnh nhân Kawasaki, ngồi ra khơng có mục đích nào khác.

Các số liệu trong nghiên cứu trung thực và chính xác.



CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU



3.1. Nhận xét tiến triển tổn thương ĐMV trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu



31



31



Số lượng bệnh nhân

n

%



Đặc điểm lâm sàng

Giới

Tuổi

Chẩn đoán Kawasaki

Truyền IVIG



Đáp ứng với IVIG



Thuốc chống đông

Thuốc tiêu huyết khối



Nam

Nữ

<1 tuổi

1-5 tuổi

>5 tuổi

Điển hình

Khơng điển hình

Trước 10 ngày

Sau 10 ngày

Khơng truyền

Truyền 1 lần

Truyền 2 lần

Sử dụng thuốc khác

Aspirin

Warfarin

Clopidogrel

Heparin

LWMH



Bảng 3.2: Mô tả tổn thương tim mạch giai đoạn cấp

Số lượng



Tổn thương tim mạch



n



%



Giãn ĐMV ≥8 mm

Giãn ≥2 đoạn ĐMV

Huyết khối ĐMV

Suy tim

Hở van hai lá

Tràn dịch màng ngoài tim

Rối loạn nhịp tim

Bảng 3.3: Mơ tả tổn thương ĐMV theo vị trí tổn thương

Vị trí LMAC

Tổn thương

n



LAD

n



LCX

n



RCA

n



Tổng số



32



32



Phình khổng lồ

(ĐK>8mm)

Giãn nhiều đoạn

Huyết khối

Bảng 3.4: So sánh đặc điểm lâm sàng sau theo dõi nhóm có ĐK ĐMV>8mm và

nhóm ĐK ĐMV≤ 8mm

Đặc điểm

ĐK ĐMV>8mm(n=)

ĐK ĐMV≤8mm(n=)

Kích thước TB CAA

Hẹp tắc ĐMV

Can thiệp ĐMV

Nhồi máu cơ tim

3.2. Vai trò kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh trong phát hiện và theo dõi huyết khối

ĐMV và tiến triển của phình ĐMV

Bảng 3.5: Hình ảnh siêu âm tim của các biến chứng ĐMV

Biến chứng KD

Hẹp, tắc ĐMV



Huyết khốiĐMV



Nhồi máu cơ tim



Hình ảnh SÂT

Hẹp ĐMV

Giãn buồng tim

Rối loạn vận động thành

Giảm chức năng thất

Giảm âm

Tăng âm

Khối trong lòng mạch

Phình khổng lồ nhiều đoạn

Có huyết khối lòng mạch

Giãn buồng tim

Rối loạn vận động thành

Giảm chức năng thất

Hở van hai lá

Dịch màng ngồi tim



n



%



Bảng 3.6: Tiến triển của tổn thương phình ĐMV trên siêu âm tim theo vị trí

Vị trí

ĐMV

LMAC



Tổn thương giai doạn

cấp

n

ĐK TB(X±s)



Tổn thương sau theo

dõi

n

ĐKTB(X±s)



Tỷ lệ hồi

phục(%)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Năm 1994, Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) đưa ra Hướng dẫn điều trị và theo dõi lâu dài đối với bệnh nhân Kawasaki theo phân độ nguy cơ. Đối với bệnh nhân có giãn lớn ĐMV (mức độ nguy cơ IV) phải điều trị Aspirin kéo dài, có hoặc không có phối hợp với Warfar

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×