Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
5 Các tổn thương tuyến lành tính

5 Các tổn thương tuyến lành tính

Tải bản đầy đủ - 0trang

13



1.5. Đánh giá giai đoạn ung thư cổ tử cung

Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO và TNM

TNM FIGO

U nguyên phát (T)

Tx



Không đánh giá được u ngun phát



T0



Khơng có bằng chứng u ngun phát



Tis



UTBM tại chỗ (ung thư biểu mô tiền xâm lấn)



T1



I



UTBM cổ tử cung xâm lấn, còn khu trú tại tử cung



T1a



IA



Tổn thương ung thư chỉ chẩn đốn bằng vi thể. Xâm lấn mơ đệm

với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng đáy của biểu mô và xâm

lấn theo chiều ngang ≤ 7,0 mm. Xâm lấn mạch, bạch huyết không

làm thay đổi quyết định phân loại.



T1a1



IA1



Xâm lấn mô đệm ≤ 3 mm chiều sâu, ≤ 7 mm chiều rộng



T1a2



IA2



Xâm lấn mô đệm >3 mm nhưng ≤ 5 mm chiều sâu, ≤ 7,0 mm chiều

rộng



T1b



IB



Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung hoặc tổn

thương vi thể lớn hơn T1a2/IA2



T1b1



IB1



Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm



T1b2



IB2



Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm



T2



II



Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới 1/3

dưới âm đạo



T2a



IIA



Chưa xâm lấn paramètre



T2a1



IIA1



Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm



T2a2



IIA2



Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm



T2b



IIB



Xâm lấn paramètre



T3



III



Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc gây thận

ứ nước hay thận mất chức năng



T3a



IIIA



Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu



T3b



IIIB



Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng



14



T4



IVA



Khối u xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng



Hạch vùng (N)

Gồm hạch quanh cổ tử cung, hạch trong paramètre, hạch hố bịt, hạch chậu ngoài,

chậu chung, chậu trong, hạch trước xương cùng.

Nx



Không đánh giá được hạch vùng



N0



Không di căn hạch vùng



N1



Di căn hạch vùng



Di căn xa (M)

M0

M1



Khơng có di căn xa

IVB



Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, di căn hạch thượng đòn, hạch

trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di căn phổi, gan, xương)



1.6. Các phương pháp điều trị ung th c t cung

Điều trị ung th CTC hiện nay có thể áp dụng các phơng

pháp sau: Phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trịphẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa trị.

Việc lựa chon phơng pháp điều trị căn cứ vào giai

đoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thơng tại

chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc. Cho dù chọn phơng

pháp nào thì mục tiêu chung của các thầy thuốc là: Thời gian

sống lâu nhất và chất lợng sống tốt nhất.

1.6.1. Phẫu thuật

Điều trÞ phÉu tht trong ung th CTC tõ rÊt sím nó có từ

thế kỷ thứ 18 đợc thực hiện bởi Osiauder và Wirsbers. Tới

1821 Sauter đãcắt tử cung qua đờng âm đạo trên một

bệnh nhân có u chảy máu 6 tháng.



15

Tuy nhiên phẫu thuật ung th CTC đầu tiên với ung th

biểu mô đợc thực hiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 tịa

Đức ông đợc coi là ngời đầu tiên phát hiện kỹ thuật cắt bỏ

tửcung ở bệnh nhân ung th CTC. Phẫu thuật đầu tiên này

cha thực sự phï hỵp víi ung th CTC tû lƯ tư vong của nó là

50%.

Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này,

cùng thời gian đó clark đã đề ra kü tht mỉ ung th CTC

trong ®ã tuy cha cã nạo vét hạch nhng đã lấy rộng dây

chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm đạo

đi kèm bệnh phẩm mổ.Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng qua

đờng bụng đợc thực hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại

Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạch chậu, lúc đầu tỷ lệ tử

vong do phẫu thuật là 30%. Tới năm 1911 khi Weitheim báo

cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10%. Càng

ngày phẫu thuật này càng phát triển dần nh Okabayshi và tới

năm 1944 lần đầu tiên trong báo cáo 334 ca của mình Meigs

đã ®a ra kü tht c¾t tư cung triƯt ®Ĩ – vét hạch chậu còn

gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs. Với sự phát triển

của các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho

mọi giai đoạn từ sớm nhất tới giai đoạn cuối. Với mỗi giai đoạn

phẫu thuật có các mức khác nhau.

Cho tới ngày nay việc điều trị ung th CTC bằng phẫu

thuật bao bồm các kỹ thuật sau:

- Cắt cụt cổ tử cung: đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC

qua âm đạo, kỹ thuật đợc chỉ định cho những trờng hợp



16

ung th tại chỗ mà độ sâu tổn thơng nhỏ hơn 3mm (giai

đoạn IA1). Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp ngời phụ nữ

vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi

phát hiện ở giai đoạn sớm.

- Cắt tử cung trit cn kết hợp vét hạch chậu. Mục đích

của vét hạch chậu là:

+ Loại bỏ yếu tố nguy cỏ tái phát do di căn hạch.

+ Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lợng

quan trọng.

- Nm 1974, Piver, Rutledge và Smith báo cáo 5 mức kỹ

thuật cắt bá tư cung tïy theo møc ®é réng r·i cđa phẫu

thuật:

+ Mức 1: cắt tòan bộ tử cung và lấy đi phần rất nhỏ tổ

chức cạnh CTC, ứng dụng với các trờng hợp ung th cổ tử cung

vi xâm lấn.

+ Mức 2: cắt tử cung toàn bộ rộng rãi lấy đi phần tổ

chức cạnh CTC lớn nhng cha tách rời niệu quản, mạc chằng

bàng quang tử cung, lấy hạch chậu chọn lọc. Phẫu thuật này

áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II.

+ Mức 3: (Wertheim-Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong

đó bao gồm lấy rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu

tích tách rời tử cung âm đạo khỏi mặt sau bàng quang,

trong đó lấy phần tổ chức cạnh CTC lớn tới sát thành chậu

hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo, vét hạch chậu



17

đợc tiến hành thờng quy. Phẫu thuật thuật này áp dụng cho

các ung th biểu mô giai đoạn I và II.

+ Mức 4: phẫu thuật rộng hơn so với mức 3 tử cung đợc

lấy đi rộng rãi phần cạnh tử cung, cạnh âm đạo, hy sinh

động mạch bàng quang trên, âm đạo đợc lấy đi tới 3/4 trên.

Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I

và II.

+ Mức 5: phẫu thuật cắt tử cung rộng rãi kèm theo cắt bỏ

tạng liên quan bị xâm nhiễm ung th trong vùng chậu hông nh

bàng quang trực tràng, phẫu thuật này áp dụng cho các ung th

đã lan tràn tạng xung quanh. Phẫu thuật ở mức 5 là một phẫu

thuật luôn gây tổn thơng nhiều và có nhiều biến chứng.

1.6.2. Xạ trị

Xạ trị ung th CTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại NewYork bởi Margaret Cleaves. Có 3 trờng phái xạ trị ung th CTC

trong giai đoạn này:

- Phơng pháp Stockhom đa ra vào 1914.

- Phơng pháp Paris vào năm 1919 và phơng pháp

Manchester vào năm 1938.

Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành

một nguyên tố vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th. Xạ trị từ ngoài đợc dùng điều trị chuỗi hạch

Lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xung

quanh.



18

Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu

tố sau:

+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so víi tÕ

bµo lµnh víi cïng liỊu tia.

+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị.

+ Thể trạng chung của bệnh nhân.

Việc đáp ứng của tổ chức ung



th với xạ trị đợc cải



thiện tốt nhất khi tổ chức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ ô

xy. Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị tốt về thể lực chống thiêu

máu, bù đợc năng lợng, Protein, Vitamin.

Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều tia

dựa vào đó ta có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ

chức lành cho phù hợp [37].

Xạ trị là một phơng pháp điều trị ung th CTC đó có

thể là xạ trị triệt căn, xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị

với phãu thuật. Các chỉ định và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể

tích uvà mức ®é lan trµn cđa ung th. HiƯn nay nhê tiÕn bộ

về phân bố liều, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng

kể. Mục đích của tia xạ là có tác dụng tại chỗ là u ở CTC và

tại vùng. Xạ trị trong ung th CTC gồm 2 phơng pháp

1.7.2.1. Xạ trị từ ngoài:

+ Xạ trị từ ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung th

CTC. Fletcher điều trị 148 trờng hợp ung th CTC giai đoạn III

bằng xạ ngoài vào với liều toàn khung chậu 40Gy, sau đó

phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ, số tr-



19

ờng hợp có hạch di căn ung th là 20% so với tỉ lệ di căn hạch

thờng găp ở giai đoạn này là 60%.

Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng là máy

Cobalt và máy gia tốc.

Năng lợng chùm tia: gia tốc 4-15MV, Co60.

- ThĨ tÝch chiÕu x¹ tiĨu khung bao gåm tư cung, CTC,

hai bng trøng, hƯ h¹ch chËu trong, hƯ h¹ch chËu ngoài và

hệ hạch chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần bao chùm cả

âm đạo. Chỉ định xạ trị với hạch chủ lng trong những trờng

hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.

- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến

hành trớc khi tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và tính

liều tia.

Trờng chiếu:

- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc sau:

+ Thân máy ở vị trí 0 độ:

+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1

+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối

+ Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm

đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV.

- Trờng chiếu tiểu khung sau- trớc:

Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau- trớc

là đồng dạng của trờng chiếu phía trớc.

- Trờng chiếu bên:



20

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.

+ Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề

mặt của trờng chiếu trớc và sau khi đợc chùm gamma của

máy Cobalt.

+ Giới hạn trên của trờng chiếu bên không phẳng, hơi

lồi. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một

phần của ruột non.

+ Giới hạn dới thay đổi tùy theo lâm sàng, đối với giải

phẫu bình thờng có thể che chắn thành trực tràng và ống

hậu môn. Đối với những trờng hợp xâm nhiễm vào dây chằng

rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung

phía sau và mắt trớc xơng cùng.

+ Giới hạn trên và dới nh trờng chiếu trớc-sau.

- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng

chiếu trớc và sau:

+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt

sống lng

+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện

đồng thời xạ trị tại tiểu khung và hạch chủ lng và nâng liều

tại tiểu khung.

Liều lợng tia: tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự

phối hợp với xạ áp sát.



21

Đối với thĨ Ýt tiÕn triĨn cã thĨ ¸p dơng 20 Gy bằng 4 trờng chiếu, sau đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ

ngoài với 20 Gy cho hƯ h¹ch b»ng 2 trêng chiÕu tríc sau cã

che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3 dây

chằng rộng đã đợc điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45

Gy tại hạch chậu gốc và 50 Gy đối với hạch chậu ngoài).

Thể tiến triển: giai đoạn IIB, III, IV: áp dụng 40 50 Gy

bằng xạ trị từ ngoài với kỹ thuật 4 trờng chiếu, cần phải theo

dõi đáp ứng của tổn thơng. Sau đó áp dụng hai đợt điều

trị áp sát.

Liều 50 60 Gy chỉ định đối với trờng hợp xâm lấn

hạch chậu với



kích thíc nhá vµ liỊu 60 – 70 Gy khi cã xâm



lấn nhiều hạch chậu với kích thớc lớn.

Cách thực hiện:

- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày.

- Ph©n bè 2/3 liỊu cho hai trêng chiÕu tríc – sau, 1/3

liỊu cho trêng chiÕu bªn.

- 1,8 – 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần.

Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch chủ lng và

trờng chiếu tiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho

phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng chiếu trớc sau đối diện

bên ngoài tiểu khung với liều 1,8 2 Gy.

1.6.2.2. Xạ trị áp sát:

Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu

khung nh cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có



22

thể áp dụng hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, ngời ta có thể thực

hiện xạ trị áp sát tại âm đạo đơn thuần hoặc phối hợp tại

âm đạo và tử cung.

Chất phóng xạ đợc sử dụng gồm hai loại mức năng lợng:

+ Liều suÊt thÊp: < 2 Gy/ giê: Cesium – 137, Iridium

-192

+ LiÒu suÊt cao: >2 Gy/ giê: Cobalt – 60, Iridium 192.

Liều xạ: LDR 30-40 Gy/1-2 lần.

Thời gian xạ trị từ 6-7 tuần.

Chuẩn bị dụng cụ: chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các

số tơng ứng tùy theo:

- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những

bệnh nhân cao tuổi âm đạo thờng hẹp, tử cung teo nhá.

- ChiỊu cao tư cung: chän c¸c sè cđa vector tơng ứng.

+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc

120 độ bởi trục âm đạo và trục thân tử cung, cho phép

điều chỉnh vị trí đổ trớc hay sang hai bên của tử cung.

+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng

hai bên, ống hình trụ đợc phủ đầu bằng Tungstène nhằm

giảm sự phân bố liều tại bàng quang và trực tràng.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đợc thụt tháo hai lần trớc khi điều trị.

+ Tiền mê trớc khi thực hiện 30 phút.

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.

Phơng pháp tiến hành:



23

+ Bệnh nhân nằm t thế sản khoa

+ ng không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tư cung

phï hỵp víi kÝch thíc cđa bng tư cung( Từ dáy tử cung đến

lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng

bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.

+ Bệnh nhân đợc kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau

đó nguồn Cs137 đợc đặt vào ống chứa nguồn.

+ Liều lợng đợc tính toán qua cách chon đờng đồng

liều trên máy vi tính và kích thớc u trên lâm sàng.

Thời gian và liều xạ trị: mỗi lần xạ trị là 30-40 giờ,

đặt hai lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày. Liều tại điểm của

mỗi lần điều trị là 17,5Gy, tổng liều 2 đợt là 35 Gy.

- Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị.

+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hóa nh buồn nôn. nôn

xuất hiện ở giai đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu

xạ với liều 20 Gy thêng cã dÊu hiƯu Øa ch¶y.

+ Ph¶n øng tiÕt niƯu ở giai đoạn điều trị dấu hiệu

viêm bàng quang cấp thờng biểu hiện kín đáo, biểu hiện

đái rắt, đái buốt.

+ Phản ứng hệ tạo huyết có thuyên giảm bạch cầu, tiểu

cầu và hồng cầu

Biến chứng muộn:

Tại chỗ: teo âm đạo.

Tiêu hóa: viêm đại trực tràng.

Tiết niệu: viêm bµng quang.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

5 Các tổn thương tuyến lành tính

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×