Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.

Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



Tác dụng khơng mong muốn của gonadotropins:(1)Q kích buồng

trứng, xảy ra khoảng 5 - 11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang; (2)

Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa; (3) Đa thai; (4) Nguy cơ tắc

mạch (hiếm), thường gặp ở người có tiền sử gia đình, béo phì [37].

1.2.1.6. LH tái tổ hợp (rLH)

Là LH tinh khiết sản xuất bằng cách tái tổ hợp, được chỉ định ở những

phụ nữ thiếu hụt LH [45], hoặc ở dạng kết hợp rFSH và rLH

1.2.1.7. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hố học có chứa

chuỗi β hồn tồn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên nang

noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và

thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để kích

thích sự phát triển của nỗn và gây phóng nỗn [50].

hCG thường được cho vào thời điểm nang nỗn đã phát triển tốt và chuẩn

bị phóng nỗn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng

bột pha với dung mơi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).

hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha

sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml

tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.

1.2.2. Các phác đồ chính để KTBT trong TTTON

Các thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng nhằm đạt số lượng nang

nỗn trưởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Sau đó sử

dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn,

đồng thời dự tính được thời điểm hút nỗn. Một vấn đề lớn trong kích thích

buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang nỗn chưa trưởng

thành thì sẽ bước qua giai đoạn thối triển, hồng thể hóa sớm và làm giảm



23



chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳlà một trong

những bước tiến lớn của y học [39],[40],[44].

1.2.2.1.Phác đồ gonadotropins đơn thuần

Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng

trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [40]. Phác

đồ này hiện ít dùng do khơng kiểm sốt được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm,

có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành cơng

[39],[44]. Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng

trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH agonist hoặc GnRH

antagonist.

1.2.2.2. Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins

Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH

agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn tồn hiện

tượng phóng nỗn và hồng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong

một chu kỳ và tỷ lệ nỗn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng

trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.

*Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):

Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều

Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo

dài 10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang nỗn có đường kính ≥ 18

mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của nỗn.

Thực hiện hút nỗn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ

này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình

thường đối với kích thích buồng trứng [40],[50]. Nghiên cứu tại Bệnh viện



24



Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là

34,8% [51].

* Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):

Diphereline được dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3 của

chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH. Theo dõi

sự phát triển nang nỗn, hút nỗn và chuyển phơi giống như trong phác đồ

dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp

ứng kém [39],[52],[53].

1.2.2.3. Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins

Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng

trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH. Phác đồ này có thời

gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác

đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH antagonist với

phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê

về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [54]. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ q

kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có

thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [55].

Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH

agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồGnRH antagonist phối hợp với

gonadotropins.

1.2.3. Theo dõi sự phát triển nang nỗn chu kỳ kích thích buồng trứng

Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp

ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm

nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh

sản đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việc

đánh giá sự phát triển nang nỗn một cách tồn diện hơn [50],[56],[57].

1.2.3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm



25



Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của

nang nỗn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được sử

dụng. Tốc độ phát triển của nang nỗn trung bình từ 1 - 2mm/ngày và nang

nỗn trưởng thành có đường kính trung bình 18 - 19mm. Trong q trình siêu

âm theo dõi nang nỗn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với

nang nỗn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai

ruột hay ứ dịch vòi tử cung. Nang nỗn được đo một đường kính từ bờ trong

bên này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường

kính lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang khơng tròn [50],[56].

1.2.3.2. Theo dõi sự phát triển nang noãn qua định lượng nội tiết

* Định lượng Estradiol (E2):

Thường được sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang nỗn do

có sự tương quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãn

trong các chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, sự tương quan này ít hơn ở những chu

kỳ có kích thích buồng trứng do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lượng

E2 của nhiều nang đang phát triển khơng phụ thuộc kích thước của nang. Do

đó, nồng độ E2 chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng nang nỗn.

Thơng thường nồng độ E2 tăng gấp rưỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày hôm

trước, dự báo nang nỗn phát triển tốt. Nếu nồng độ E2 ít tăng, có thể là chất

lượng nang nỗn kém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tượng hồng thể

hố sớm. Khi nồng độ E2 trung bình 150 – 200 pg/ml/ nang chứng tỏ nang

noãn đã trưởng thành [39],[53].

* Định lượng LH, Progesterone (P4):

Giúp phát hiện đỉnh LH sớm, hiện tượng hồng thể hố sớm của nang

nỗn làm giảm chất lượng nỗn. Hiện tượng hồng thể hố được xác định khi

xét nghiệm thấy P4 > 1 ng/ml [58].



26



1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của buồng trứng và kết quả TTTON

1.2.4.1. Tuổi

Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi tuổi của người vợ

tăng lên vì tuổi là một yếu tố tiên lượng dữ trữ buồng trứng và hơn thế nữa,

tuổi là yếu tố liên quan đến chất lượng nang nỗn. Ngồi ra, tuổi cao của

người vợ còn liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ sẩy thai và các dị tật bẩm sinh

[59],[60],[61],[62].

Với những trường hợp trên 40, thì tuổi là yếu tố tiên lượng chính cho khả

năng có thai [60].

Theo Vũ Thị Bích Loan (2008), nghiên cứu kết quả chuyển phơi ngày 3

thì tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi > 35 là 26,8%, trong khi đó nhóm dưới 35 tuổi tỷ

lệ có thai là 42,4% (OR = 1,581; CI 95%: 1,035 - 3,851) [62].

TheoThái Thị Huyền (2013), nghiên cứu kết quả TTTON của nhóm phụ

nữ tuổi ≥ 40, tại Trung tâm HTSS Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho tỷ lệ

có thai lâm sàng là 16,75% [63].

1.2.4.2. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồng

trứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiều

cao x chiều cao (m2). Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng

liều FSH, tăng số ngày kích thích buồng trứng, thu được ít nang nỗn lớn và

trung bình và là thơng số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14 mm ngày tiêm

hCG [64],[65].

1.2.4.3. Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung

Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung,

đặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của buồng

trứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm cho buồng



27



trứng đáp ứng kém, thu được ít nỗn. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung đặc biệt

là phẫu thuật ở buồng trứng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng

trứng [66],[67].

1.2.4.4. FSH đầu chu kỳ

Nồng độ FSH đầu chu kỳ liên quan đến đáp ứng của buồng trứng và

người ta cũng ghi nhận nồng độ FSH tăng lên cùng với tuổi của người phụ nữ.

Nồng độ FSH ngày 3 dưới 10mIU/L là bình thường, từ 10 - 15 mIU/L là

giá trị giới hạn. Khi nồng độ FSH ngày 3 trên 15mIU/L là bất thường và giảm

dự trữ buồng trứng [68],[69].

Nghiên cứu của Chen S.L và cộng sự ở nhóm phụ nữ dưới 35 tuổi chia

thành 3 nhóm A, B và C có nồng độ FSH ngày 3 lần lượt là 10 - 14,99 IU/L,

15 - 19,99 IU/L và ≥ 20 IU/L, cho thấy nhóm A có số nỗn trung bình thu

được nhiều hơn và có tổng liều GnRH thấp hơn so với nhóm B và C [70].

Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ FSH cơ bản khơng có

ý nghĩa dự đốn về chất lượng phơi, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai, tỷ

lệ sơ sinh sống và tỷ lệ sẩy thai [35],[70].

1.2.4.5. Số lượng nang thứ cấp (AFC)

Số lượng nang thứ cấp được đánh giá bằng siêu âm đầu dò âm đạo từ

ngày 2 - 4 của chu kỳ kinh. Các nghiên cứu đều đưa ra nhận định rằng AFC

có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng của buồng trứng vì AFC thấp dự báo số nang

nỗn thu được ít và nguy cơ phải hủy chu kỳ cao, thời gian và tổng liều lượng

Gonadotropins nhiều hơn các trường hợp có AFC ở mức bình thường [71],

[72],[73],[74],[75]. Các bệnh nhân có số nang thứ cấp < 4 nang thì tỷ lệ hủy

bỏ chu kỳ cao hơn so với những bệnh có trên 4 nang thứ cấp (41% so với

6,4%), tỷ lệ có thai thấp hơn trong TTTON [68],[69]. Cùng với AMH, AFC

giúp tiên lượng QKBT [40]. Nguy cơ q kích trung bình và nặng là 2,2% khi

AFC < 24, tăng lên 8,6% với AFC ≥ 24 [76].



28



Tuy nhiên cũng như nồng độ FSH cơ bản, AFC khơng có ý nghĩa trong

việc tiên lượng chất lượng phơi, tỷ lệ làm tổ, có thai lâm sàng và tỷ lệ sơ sinh

sống do AFC khơng có ý nghĩa xác định chất lượng nang noãn [71],[73],[74].

1.2.4.6. AMH

AMH là một glycoprotein của buồng trứng được sản xuất từ các tế bào

hạt của nang nỗn sơ cấp, tiền hốc và có hốc ở giai đoạn sớm nhưng khơng có

ở các nang nỗn thối hóa hay đang phát triển. Nồng độ AMH được ghi nhận

không thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt, khi người phụ nữ mang thai, đang

điều trị với GnRH đồng vận hay dùng thuốc tránh thai ngắn hạn. Vì vậy người

bệnh có thể thực hiện xét nghiệm AMH ở bất kỳ thời điểm nào [77].

Gần đây vai trò của AMH trong dự đoán đáp ứng của buồng trứng được

nghiên cứu bởi nhiều tác giả. Tuy nhiên ngưỡng dự báo đáp ứng kém và

QKBT của AMH rất khác nhau ở các nghiên cứu này.





Usta.T và cs trong một bài tổng quan đưa ra giá trị tiên lượng với đáp ứng

cao/quá kích buồng trứng của AMH là ≥3,5 ng/ml [78].







Theo Mutlu m.F và cộng sự thì ngưỡng giá trị AMH tiên lượng đáp ứng kém

là 0,94 ng/mL (độ nhậy 70% và độ đặc hiệu 86%) [74].







Theo Vương Thị Ngọc Lan và cs, ngưỡng dự báo của AMH với đáp ứng kém

là 1,51ng/ml và với đáp ứng cao là 3,97ng/ml [78].

Vai trò của AMH như một yếu tố tiên lượng khả năng có thai còn đang

được bàn cãi [79],[80],[81].

1.2.4.7. Inhibin B

Inhibin B do tế bào hạt sản xuất trong quá trình phát triển nang noãn.

Theo Lin W.Q và cs, nồng độ Inhibin B sau khi đạt được hiệu quả điều hòa

giảm (down-regulation) có liên quan thuận chiều với số nang nỗn thu được

(r= 0.435, P < 0.01), nhưng không liên quan với kết quả có thai [82]. Ngưỡng

dự báo đáp ứng kém là 15 ng/ml (độ nhậy 95.5% và độ đặc hiệu 50%) [82].



29



1.2.4.8. Estradiol đầu chu kỳ

E2 ngày 3 tăng có thể tiên lượng đáp ứng kém của buồng trứng mặc dù

FSH ngày 3 bình thường. Hàm lượng E2 ngày 3 không khác biệt theo tuổi của

người phụ nữ. Giá trị E2 ngày 3 trong việc tiên lượng đáp ứng của buồng

trứng vẫn còn bàn cãi và khơng có liên quan giữa E2 ngày 3 và tỷ lệ có thai

[68],[83].

1.2.4.9. Độ dày và dạng của niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi

Độ dày và dạng của niêm mạc tử cung ngày cho hCG có ý nghĩa tiên

lượng khả năng làm tổ và có thai. Theo Nguyễn Thị Thu Phương (2006), tỷ lệ

có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày nội mạc TC > 10mm cao hơn gấp 2,24 lần

so với nhóm có độ dày nội mạc tử cung < 10mm (p < 0,01) [84]. Nghiên cứu

của Kuc P và cs, tỷ lệ có thai lâm sàng cao nhất ở nhóm có độ dày nội mạc tử

cung từ 12 - 13mmcho cả 2 phác đồ dài Agonist và phác đồ Antagonist (lần

lượt là 61.6% và 58.8%) [85]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

cho thấy các trường hợp khi NMTC < 7mm có tiên lượng tồi về các kết quả

TTTON [62],[86],[87].

Nhiều nghiên cứu đều cho kết luận nội mạc tử cung dạng 3 lá là yếu tố

tiên lượng tốt cho kết quả IVF [85],[88],[89].

1.2.4.10. Chất lượng phôi

Chất lượng phôi khi chuyển là yếu tố quan trọng quyết định sự thành

công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai

giảm khi chất lượng phơi chuyển giảm.

Theo Vũ Thị Bích Loan (2008) tỷ lệ có thai lâm sàng giảm từ 41,4% khi

có ≥ 2 phơi độ 3, xuống còn lần lượt là 27,8% và 7,7% khi có một hoặc khơng

có phôi độ 3 nào [62].

Theo F Payne và cs (2005) tỷ lệ có thai khi có ≥ 2 phơi tốt là 42,9%, có

một phơi tốt là 40%, khơng có phơi tốt nào là 26,1% [62],[90].



30



1.2.4.11. Đáp ứng với chu kỳ kích thích buồng trứng chu kỳ trước:Việc đánh

giá đáp ứng của buồng trứng trong những chu kỳ kích thích trước cũng có giá

trị đặc biệt quan trọng, trong đó buồng trứng được kích thích và theo dõi trong

tồn bộ pha nang nỗn. Nếu những thơng tin của chu kỳ kích thích buồng

trứng được ghi nhận đầy đủ thì đây có thể xem như một loại nghiệm pháp

động được khảo sát trong tồn pha nang nỗn.

Các thơng tin có được từ chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trước đó rất có giá

trị cho kế hoạch điều trị ở chu kỳ tiếp theo. Tồn bộ các thơng tin như số ngày

sử dụng FSH, liều lượng FSH, số nang noãn thu được, số nỗn thụ tinh…đều

có giá trị cho việc dự báo đáp ứng với chu kỳ điều trị tiếp theo. Những thông

tin này giúp lựa chọn phác đồ cũng như liều lượng thuốc sử dụng phù hợp

nhất cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng cần nêu rõ rằng các thông tin trong quá

khứ này khơng thể hồn tồn thay thế các biện pháp đánh giá tình trạng hiện

tại của buồng trứng [91],[92],[93].

1.2.4.12. Liều FSH ban đầu

Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến

kết quả của kích thích buồng trứng. Với liều FSH phù hợp buồng trứng sẽ có

được kết quả đáp ứng tối ưu: thu được nhiều nỗn mà khơng bị q kích

buồng trứng. Đã có nhiều nghiên cứu tiến hành xác định liều FSH ban đầu,

liều FSH trung bình và kết quả liều FSH thơng thường được cho từ 150 - 250

IU/ngày tuỳ theo từng phác đồ. Liều FSH ban đầu dựa vào tuổi, BMI, xét

nghiệm nội tiết cơ bản, AFC và tiền sử đáp ứng của buồng trứng đối với lần

kích thích buồng trứng trước [94],[95],[96],[97].



31



32



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân vơ sinh được chẩn đốn do HCBTĐN điều trị

TTTON tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện PSTW, phù hợp với tiêu

chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Các bệnh nhân vơ sinh có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HCBTĐN (ít

nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn)

+ Rối loạn phóng nỗn hay khơng phóng nỗn.

+ Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng

và/hay cận lâm sàng.

+ Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.

• Có thể kèm theo ngun nhân vơ sinh khác: tắc vòi tử cung, do chồng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

• Polyp buồng tử cung,

• Dính buồng tử cung

• Dị dạng tử cung: Tử cung 2 sừng, tử cung đôi, tử cung nhi tính

• Tử cung có nhân xơ

• Tiền sử phẫu thuật ở tử cung

• Lạc nội mạc tử cung

• Dính tiểu khung, lao ổ bụng

• Người vợ có các bệnh lý về nội tiết, toàn thân: tăng prolactin máu;

bệnh lý tuyến thượng thận; bệnh lý tuyến giáp; đái tháo đường; bệnh

lý về gan thận; bệnh lý tim mạch.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi lựa chọn tất cả bệnh án điều trị thụ tinh

ống nghiệm của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu tại trung tâm

HTSS Bệnh viện Phụ sản trung ương trong khoảng thời gian từ 01/01/2016

đến 31/12/2017



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×