Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Cơ nhị đầu cánh tay

Cơ nhị đầu cánh tay

Tải bản đầy đủ - 0trang

18

- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay

gồm có các bó dây trên, giữa, dưới.

- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.

- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.

- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay

Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu động

lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay).

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới

mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các

cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ

thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổn

thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ

xoay có lắng đọng can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp.

c, Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và

ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngồi ra vùng khớp vai còn liên

quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có

các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực

và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở

khớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng

để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [32], [33].



1.2.1.2. Sinh lý khớp vai

18



19



Hình 1.4. Các động tác của khớp vai

Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 180 0, ra

sau 500; dạng tay 1800, và khép tay 500; xoay vào trong được 900, xoay ra

ngồi 900 (Hình 1.6).

Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường

bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffe

des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [34].

1.2.1.3. Siêu âm khớp vai

a, Nguyên lý siêu âm

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi

Dusik [35]. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng

âm [36], [35].Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không

thể nghe được.Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần

số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền...



19



20

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật

độ khác nhau, độ trở âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ

lan truyền của siêu âm.

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan

truyền qua hai mơi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua mơi trường và tn theo định

luật quang hình học:



Hình 1.5: Nguyên lý chung của siêu âm

Trong đó: α1là góc tới, α2 là góc phản xạ, M là mặt phẳng phân cách

giữa hai môi trường A,B.

- Hệ số phản xạ: giữa hai mơi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm

riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền .

- Hệ số lan truyền (t): phụ thuộc hệ số phản xạ mơi trường đó.

- Khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang

phản xạ và kết quả chẩn đốn. Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới

của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua mơi trường.Cơng thức:

sinα1/cosα2=V1/V2

+ Trong đó α1 là góc tới, α2 là góc phản xạ.

+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2.



20



21

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các

cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt khơng đều. Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh

giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách

đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính

nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò

siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan

truyền theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường

truyền âm (mật độ, độ đàn hồi... của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mơ sẽ

tạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu

dò thu lại, xử lý, mã hố và tạo thành các hình ảnh tạng được thăm khám.

b, Siêu âm Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng

Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà tốn học người Áo Christian

Johann Doppler. Lúc đó ơng dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc

của các ngơi sao đang chuyển động.



Hình 1.6: Ngun lý siêu âm Doppler [37]

A: đầu dò và vật thể đứng n, khơng tạo được tín hiệu Doppler.

B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu

Doppler.

21



22

- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:

+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố

định thì tần số thu bằng tần số phát.

+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời

gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường

hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.

- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả

sóng siêu âm. Hiệu ứng Doppler được sử dụng trong phương pháp siêu âm

Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động

như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co…, khi đó tần số của sóng phản

hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu quả của hai tần số được gọi là độ lệch

Doppler hay tần số Doppler.

Có 4 loại siêu âm Doppler

- CW-Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục.

- PW-Doppler (Pulsed wase) Doppler xung.

- Doppler màu.

- Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler): Ứng dụng nhiều trong

siêu âm khớp hiện nay.

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler (∆f) được biến đổi mã hóa

năng lượng. Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã

hóa năng lượng nhưng nó cúng khác so với Doppler màu.

Doppler năng lượng hồn tồn khơng phụ thuộc vào các vector vận tốc,

do vậy nó có độ nhạy cao hơn nhiều so với Doppler màu, có hỉnh ảnh chụp

mạch trên siêu âm Doppler (angio Doppler), có thể khảo sát được các dòng

chảy cực chậm của vi tuần hoàn, các mạch máu nhỏ, phát hiện tưới máu trong

u, hiện tượng panus MHD, mà Doppler màu không phát hiện được.



22



23

1.2.2. Tổn thương khớp vai trên lâm sàng ở bệnh nhân VKDT

Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai,

người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổn

thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [38].

-



Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé



-



Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai

- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu

- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ



- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương gân cơ dưới vai

-



Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùng vai



-



Nghiệm pháp của Yocum đánh gá hẹp khoang dưới mỏm cùng

1.2.3 Tốn thương khớp vai trên Xquang

Chụp X quang ngay từ đầu đã là một trong những tiêu chuẩn

chẩn đoán bệnh VKDT với những ưu đểm sẵn có, chi phí thấp và đáng

tin cậy. Trên X quang ở giai đoạn đầu tổn thương khớp vai khó được

phát hiện. Khi phát hiện được trên X quang thường đã ở giai đoạn

muộn với hình ảnh bào mòn, hẹp khe khớp, khuyết xương thậm chí

dính khớp khi bệnh nhân đau vai mà không dám vận động lâu ngày gây

mất chức năng khớp vai.

1.2.4. Tốn thương khớp vai trên CT Scanner

Trên CT khớp vai có thể phát hiện sớm hình ảnh bào mòn xương khi mà

chụp Xquang chưa nhìn thấy nhưng lại không thấy được tổn thương viêm

màng hoạt dịch trên CT.



23



24

1.2.3.4. Tốn thương khớp vai trên MRI

MRI có khả năng có khả năng phát hiện được các tổn thương khớp sớm

của bệnh viêm khớp dạng thấp [39].Viêm màng hoạt dịch là một trong những

bất thường sớm nhất được phát hiện trong VKDT trên MRI.

-Viêm xương khớp mặc dù không đặc hiệu nhưng cũng có thể xảy ra ở

giai đoạn sớm ở bệnh VKDT. Trên T2 xóa mỡ nó xuất hiện là hình ảnh tăng

tín hiệu trên xương, có thể gặp xung quanh là sự bào mòn.

- Bào mòn khi chúng phát triển ở giai đoạn sớm có nghĩa là tổn thương

khớp không thể cải thiện được nữa. McQueen và các đồng nghiệp đã phân

tích chi tiết các trường hợp bào mòn khớp cụ thể, hầu như tất cả các hình ảnh

bào mòn trên MRI đã được ghi lại trên Xquang một năm sau đó [40].

- Các tốn thương khác như vêm gân là một tổn thương thường gặp trong

bệnh VKDT đặc biệt là gân nhị đầu, gân trên gai , trên MRI là hình ảnh dịch

quanh bao gân và tăng độ dày bao gân. Mất sụn khớp và hẹp khe khớp là tổn

thương hay gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.

1.2.3.1. Tổn thương khớp vai trên siêu âm

Trên siêu âm giúp quan sát được tình trạng các gân, bao gân, màng hoạt

dịch cũng như mức độ tràn dịch khớp đặc biệt bào mòn xương trên siêu âm

được phát hiện khá sớm gần như bằng với MRI.

- Tình trạng các gân và bao gân như viêm gân, rách gân thậm chí là đứt

gân, calci hóa trong gân đều có thể phát hiện được trên siêu âm, đó là

hình ảnh bao gân dày lên, có thể có dịch quanh bao gân hay sự mất liên

tục của gân.



Hình 1.7. Hình ảnh đầu dài gân cơ nhị đầu cắt ngang [47]

24



25



Hình 1.8: Hình ảnh viêm đầu dài gân nhị đầu cắt dọc[47]

- Trên siêu âm MHD dày lên khi viêm, nốt tăng âm lồi vào trong lòng

bao khớp khi có tăng sinh MHD.

- Tràn dịch khớp vai thường gặp tràn dịch ở túi cùng dưới cơ delta, tùy

theo tình trạng viêm mà lượng dịch nhiều hay ít.



Hình 1.9: Tràn dịch túi cùng dưới cơ Delta[48]

- Trên siêu âm Doppler năng lượng là hình ảnh xung huyết MHD



Hình 1.10. Hình ảnh xung huyết MHD khớp vai trên PDS [48]



25



26

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI VỀ BỆNH LÝ

KHỚP VAI TRONG VKDT

1.3.1. Trên thế giới

Siêu âm là phương pháp thăm dò khơng xâm lấn, có tính chính xác cao,

dễ dàng vận hành, chi phí thấp, khơng gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều

lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý

cơ xương khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các

phương pháp thăm dò chẩn đốn hình ảnh khác, siêu âm có vai trò quan trọng

trong chẩn đốn bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt là bệnh lý phần mềm. Siêu

âm giúp chúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịch

một cách dễ dàng. Từ đó, giúp ta phát hiện các tổn thương bệnh lý: viêm gân,

đứt gân, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, kén bao hoạt dịch, viêm cơ, áp

xe cơ, máu tụ trong cơ, các khối u phần mềm …

Từ cuối những năm 1970, các tác giả trên thế giới đã biết đến vai trò của

siêu âm trong đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt trong viêm khớp dạng

thấp. Cooperberg (1978) đã sử dụng siêu âm phát hiện ra viêm màng hoạt

dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp[41]. Một thập kỷ sau Flaviis, mô tả

chi tiết viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương trong VKDT ở khớp bàn tay

[42]. Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm và chính xác các tổn

thương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, hình bào mòn xương.Tuy vậy

độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong việc phát hiện các tổn thương

xương khớp trong VKDT ở mỗi khớp là khác nhau.

Siêu âm Doppler năng lượng, ngoài những ưu điểm như siêu âm, còn

phát hiện sớm tổn thương tăng sinh mạch máu phần mềm của bệnh lý cơ

xương, phát hiện được mức độ tưới máu MHD các khớp ở bệnh nhân

VKDT, cung cấp nhanh chóng, ít tốn kém, khơng xâm lấn, độ nhạy cao với

các khớp viêm; hơn thế nữa, theo Vreju F và cs (2011), siêu âm Doppler

26



27

năng lượng cho phép cung cấp thông tin tốt hơn cho các quyết định điều trị

để ngăn chặn viêm MHD và cải thiện kết quả điều trị [8].

Theo Carotti M và cs (2002) siêu âm Doppler năng lượng có thể giúp

theo dõi diễn biến bệnh viêm khớp dạng thấp theo thời gian. Takahashi A và

cs (2005) cho rằng siêu âm Doppler năng lượng giúp đánh giá hiệu quả của

thuốc điều trị [43]. Wakefield RJ và cs (2012), đã chứng minh siêu âm

Doppler năng lượng là yếu tố dự báo tốt nhất tổn thương các khớp, với

OR 12, đó là một giá trị tiên đoán độc lập[44]. Theo Sallem và cs (2011),

sự hiện diện của siêu âm Doppler năng lượng được tìm thấy là yếu tố dự báo

độc lập mạnh nhất của tiến triển bệnh (OR 4,08 (1,26 - 13,19), p=0,014),

trong khi các chỉ số lâm sàng chẩn đốn là có thun giảm [45]. Scire và cs

(2009), cho rằng siêu âm Doppler năng lượng là một yếu tố dự báo tốt sự tái

phát sớm so với tiêu chuẩn về lâm sàng DAS với OR= 12,8 [46].

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu dò nhỏ,

cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ, nhỡ

đặc trưng trong VKDT. Siêu âm ngày càng được sử dụng một cách thường

quy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương

khớp. Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi của

viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu

quả điều trị của thuốc[47]. Năm 2007, Kim HA và cộng sự đã tiến hành

nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp vai ở 44 bệnh nhân VKDT cho thấy tổn

thương hay gặp ở khớp vai khá phổ biến với tràn dịch khớp là 37,1% trong đó

ở vai khơng đau là 36% [48].

Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm

viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp

viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [49] nên rất có ý nghĩa

trong q trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự

27



28

[50].Năm 1994, Alasaarela và cộng sự đã tiến hành siêu âm khớp vai trên 44

bệnh nhân đã chỉ ra được những giá trị sớm của siêu âm khớp vai ở bệnh nhân

VKDT[51].

Năm 2013, trên 100 bệnh nhân trong diện nghiên cứu, Sakellariou G và

cộng sự đã tìm ra 44% bệnh nhân được báo cáo tổn thương khớp vai, 34%

bệnh nhân cho thấy có ít nhất một dấu hiệu viêm, và 25% trong đó có sự bào

mòn trên siêu âm. Dấu hiệu rách gân đã được tìm thấy ở 49% bệnh nhân. Sự

liên quan giữa đau vai trên lâm sàng và tổn thương trên siêu âm là vừa

phải( p=0,501) [52].

Năm 2016, Imane Elbinoune và cộng sự đã dùng siêu âm đề phát hiện

tổn thương trên khớp vai ở bệnh nhân VKDT. Trong 37 bệnh nhân nghiên cứu

phát hiện 83,8% trường hợp có tổn thương khớp vai, trong đó tỷ lệ tổn thương

cả hai khớp vai là 59,5%. Phần lớn tổn thương được tìm thấy trên siêu âm là

bào mòn xương(64,9%) và tràn dịch khớp vai(54,1%), tăng sinh màng họat

dịch (43,2%) ở ổ cháo khớp vai cánh tay, viêm bao thanh dịch dưới cơ delta

(37,8%) và trên Doppler khớp vai là 10,8%[53]. Các tốn thương về gân trên

siêu âm trong nghiên cứu này không được mô tả.

1.3.2. Tại Việt Nam

- Năm 1997, Đỗ Thị Su đã mơ tả hình ảnh X quang khớp bàn tay trên

bệnh nhân VKDT. Đó là các tổn thương bào mòn, hẹp khe, lệch trục. Theo tác

giả này có 40% bệnh nhân được phát hiện bào mòn xương sau khởi phát bệnh

4 tháng và sau 36 tháng tỷ lệ này là 100%[13]

- Năm 2006, Lê Thị Hải Hà đã nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ khớp

cổ tay trong VKDT phát hiện những tổn thương sớm của bệnh như viêm

màng hoạt dịch, phù xương và hình ảnh bào mòn xương[54].

-Năm 2008, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò

của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác

28



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Cơ nhị đầu cánh tay

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×