Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân

Tải bản đầy đủ - 0trang

8

- Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác,

động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau

theo trục của động mạch khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận

cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.

Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác

tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của

động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo

thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13].

- Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo,

động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động

mạch chày sau. Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách

cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13].

1.2. Bệnh ĐMCD

1.2.1. Đại cương.

- Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động

mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp

gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.

Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng

chỉ số cổ chân – cánh tay (gọi tắt là ABI) giảm so với giá trị bình thường.

BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái:

• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

hoặc chưa, diễn biến mạn tính.

• Thiếu máu chi dưới thường xun (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc

cấp tính.



9

Khuyến cáo tập trung vào bệnh lý động mạch chi dưới do xơ vữa, vì đây

là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

(chiếm 90%).(KC)

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có ngun nhân phổ biến nhất là do

mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hồn tồn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [6], [7], [39], [40].

Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3

lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là

lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm

dạng nhẫn.

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng

máu tuần hồn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào

nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch

cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.

Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng

xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn tồn động mạch.



Hình 1.4. Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý



10

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu

gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.(Hà)

1.2.2. Dịch tễ học.

1.2.2.1. Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố

nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn

lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển

của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.

- Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng

nguy cơ BĐMCD từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn

80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [8,10,15].

- Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần. Có 12% 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [15,20]. Trong nghiên cứu Framingham,

ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6

lần với nữ giới [12]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và

thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [21,22]. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị

thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD khơng

ĐTĐ [23,24].

- Rối loạn lipid máu: Cholesterol tồn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm

tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 – 10% [ 19,28,29]. Các nghiên cứu dịch

tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol tồn phần cao

hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với người

bình thường cùng lứa tuổi [13,27,30].

- Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù

sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch

não [10,29,31,32]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị



11

đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ

thuận với mức độ trầm trọng của THA [12].

- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch

do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu

tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột

quỵ là 1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein.

Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD,

nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [9].

1.2.2.2. Tần suất bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng

người trưởng thành trên thế giới [10,29]. Các nghiên cứu dịch tễ học xác định

tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng là đau cách hồi và đo chỉ

số cổ chân – cánh tay. Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh

nhân trong nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ của XVĐM cũng như các biểu

hiện bệnh lý động mạch phối hợp khác do xơ vữa.

Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 – 44, tần suất mới mắc

trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với

độ tuổi từ 65 – 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000

với nữ [33].

Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban

đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc

ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [34]. Trong nghiên cứu NHANES

năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với

độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5%. Trong một nghiên cứu tại

Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ

(YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là



12

ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%,

với nữ giới là 7,9% [5].

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như

NMCT, đột quỵ … thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một

gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều

trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007)

[3]. Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là

5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [6].

1.2.3. Chẩn đoán

1.2.3.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

- Khơng triệu chứng: Khơng có triệu chứng đau cách hồi chi dưới trên

lâm sàng rõ rệt (nhưng thường có suy giảm về cơ năng).

- Đau cách hồi chi dưới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi dưới, xuất

hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ.

- Đau chi dưới khơng điển hình: Đau chi dưới liên quan đến gắng sức,

nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách

không hằng định với những quãng đường tương tự.

Lâm sàng

Trên lâm sàng, vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:

- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương tầng ĐM chủ - chậu

- Đau ở bắp chân: tổn thương tầng động mạch đùi – khoeo.

- Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân.

Đặc điểm sinh bệnh học của đau cách hồi chi dưới không đơn giản chỉ là

phản ứng với sự giảm cung cấp máu mà còn liên quan tới những thay đổi do

thiếu máu ở cơ xương (chuyển hóa), thần kinh, và hậu quả của quá trình viêm.



13

Mức độ thiếu máu chi dưới được phân độ dựa vào phân loại của Fontaine hay

Rutherford (Bảng 2).

Bảng 1.1. Phân loại triệu chứng lâm sàng BĐMCD

Giai đoạn

I

IIa

IIb



FONTAINE

Triệu chứng

Không triệu chứng

Đau cách hồi nhẹ

Đau cách hồi vừa

đến nặng



Độ

I

I



RUTHERFORD

Loại Triệu chứng

Không triệu chứng

1

Đau cách hồi nhẹ

Đau cách hồi vừa

2



I

3

Đau cách hồi vừa

III

Đau khi nghỉ

II

4

Đau khi nghỉ

IV

Loét, hoại tử

III

5

Mất tổ chức ít

III

6

Loét, hoại tử

Đau cách hồi chi dưới do BĐMCD cần phải được phân biệt với những

bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đau cách hồi”.

Bảng 1.2. Phân biệt triệu chứng đau cách hồi và “giả” đau cách hồi

Đặc



điểm



Giảm



Đau cách hồi

Giả đau cách hồi

trí Đau kiểu chuột rút, bó chặt Đau căng hơn, nóng



Vị



gắng



sức chân.



hơn, tê hơn.



Khoảng



cách Vùng mơng, chậu hơng, đùi, Tương tự

Xuất hiện khi đứng bắp chân, bàn chân.

Thay đổi Thay đổi Có

Giảm đau khi



Ngồi, thay đổi tư thế ≤

Thời gian cơn đau Hằng định Không Đứng lại 30 phút

giảm

< 5 phút

- Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loét

không liền, hoại tử.

- Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 5 chữ P:

+ Pain: Đau



14

+ Pulselessness: Mất mạch

+ Pallor: Nhợt

+ Paresthesis: Dị cảm

+ Paralysis: Mất vận động.

1.2.3.2. Các thăm dò Cận lâm sàng

* Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index).

. Khái niệm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp

tâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu

cánh tay.

ABI=HATTĐM mu chân hoặc chày sau/HATTĐM cánh tay

. Phương pháp đo

Dùng máy đo thuỷ ngân với băng đo đúng kích cỡ. Chiều rộng băng đo

phải lớn hơn 20% so với đường kính cảu cánh tay.

Trước tiên đo huyết áp cả hai tay. Nếu phát hiện chênh lệch huyết áp

nhiều, nghĩ đến có tổn thương hẹp ĐM dưới đòn. Trong trương hợp này lấy

giá trị cao nhất trong số đo huyết áp của hai bên là huyết áp toàn thân.

Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân 57cm, Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chầy sau bằng đầu dò Doppler

liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5-10MHz).

Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó là áp lực tâm thu ở

cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực, thấy âm thanh xuất hiện trở lại). Trong trường

hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp

cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân.

Bảng 1.3. Giá trị của ABI



15



Chỉ số ABI

ABI ≥ 1,30

0,90 ≤ ABI < 1,30

0,75 ≤ ABI < 0,90

0,4 ≤ ABI < 0,75

ABI < 0,4



Ý nghĩa

ĐM kém đàn hồi (quá cứng)

Tình trạng huyết động bình thường

BĐMCDMT mức độ nhẹ

BĐMCDMT mức độ vừa

BĐMCDMT mức độ nặng



ABI lớn hơn 1,3: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh

Monckeberg, áp lực ĐM xa không thể đo được).

0,90 ≤ ABI < 1,30: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây

thay đổi huyết động.

0,75 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT. Tuy nhiên tuần hồn bàng

hệ bù trừ tốt.

0,4 ≤ ABI < 0,75: tình trạng bù trực ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ

đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ.

ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh

hưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [21].

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện

tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu

ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hồn gần mức bình

thường. Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy ĐM

do các tổn thương ĐM [147].

Để dự phòng các tai biến về tim mạch nói chung cũng như các tai biến

về mạch vành, mạch não, mạch chi dưới nói riêng đặt ra vấn đề phát hiện sớm

để hạn chế các tai biến này. Một trong những phương pháp đơn giản, hữu ích

có thể thực hiện một cách rộng rãi là đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh

tay [27], [83], [94].



16

Các nghiên cứu của Vog, Newman và cộng sự cho thấy chỉ số huyết áp

tâm thu ABI ≤ 0,9 đi kèm với tăng nguy cơ mạch vành, tăng tỷ lệ mắc bệnh có

và chưa có biểu hiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ tử vong do tất cả các bệnh lý

tim mạch [51], [56].

Newman và cộng sự đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1537 người, theo dõi

trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến ba

lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn

độc [100].

* Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

Gần đây các trung tâm y học trên thế giới đã nghiên cứu và đưa vào ứng

dụng nhiều thăm dò gắng sức nhằm đánh giá khả năng hoạt động thể lực của

bệnh nhân. Các test hiện tại đang được áp dụng xếp theo thứ tự từ đơn giản

đến phức tạp như sau: leo cầu thang đi bộ 6 phút, đi bộ kiểu con thoi, nghiệm

pháp gắng sức gây cơn khó thở kiểu hen, nghiệm pháp gắng sức tim mạch và

gắng sức tim phổi.

Đầu năm 1960, Balke đã đưa ra một phương pháp tương đối đơn giản:

đo quãng đường tối đa bệnh nhân đi được trong một khoảng thời gian xác

định. Tại thời điểm mới đưa vào áp dụng, khoảng thời gian này là 12 phút.

Test được áp dụng đánh giá khả năng gắng sức ở người khỏe mạnh và mức độ

tàn phế ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Sau đó thời gian thực hiện test

được điều chỉnh xuống 6 phút cho phù hợp hơn với bệnh nhân có bệnh phổi

mạn tính.

Trong một khảo sát gần đây về các phương pháp đánh giá khả năng gắng

sức đã thống nhất cho rằng: test đi bộ 6 phút là một thăm dò dễ áp dụng, bệnh

nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hàng ngày

của bệnh nhân so với các test gắng sức khác.



17

Gần đây Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất áp dụng test đi bộ 6 phút

trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Test

đi bộ 6 phút có một số ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, dung nạp tốt, phản ánh

tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định hàng đầu của test đi bộ 6 phút nhằm đánh giá sự cải thiện về

triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hơ hấp mức

độ trung bình đến nặng. Ngồi ra test có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạt

động thể lực tại một thời điểm, cũng như dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ

tử vong trong các nghiên cứu dịch tễ học.

Test đi bộ 6 phút được coi như một thăm dò bổ sung cho thăm dò gắng

sức tim phổi. Có sự tương quan chặt chẽ giữa quãng đường đi được trong 6

phút so với lưu lượng đỉnh tiêu thụ oxy trong thăm dò gắng sức tim phổi (r =

0,73) trên bệnh nhân có bệnh phổi giai đoạn cuối.

Trong một số trường hợp quãng đường đi được trong test đi bộ 6 phút

phản ánh tốt hơn khả năng hoạt động thể lực hàng ngày so với chỉ số lưu

lượng oxy tiêu thụ đỉnh đo được trong test gắng sức tim phổi. Sự cải thiện về

quãng đường đi được trong 6 phút sau can thiệp điều trị tương quan với sự cải

thiện chủ quan mức độ khó thở của bệnh nhân. Đồng thời test đi bộ 6 phút có

mối tương quan tốt hơn với thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống. Một

ưu điểm khác là khả năng lặp lại test đi bộ 6 phút dễ dàng hơn so với test đo

lưu lượng đỉnh (hệ số tương quan 80/0 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính). So với việc sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ gắng sức test đi bộ 6

phút có sai số ít hơn khi theo dõi ngắn hạn.

Bảng 1.4: Chỉ định của test đi bộ 6 phút

Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị



18



Sau phẫu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi

Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi

Phục hồi chức năng hô hấp

Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tăng áp phổi

Suy tim

Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xơ phổi

Suy tim

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh nhân cao tuổi

Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong

Suy tim, bệnh phổi mạn tính hoặc tăng áp phổi

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Tiền sử ĐTNKOĐ hoặc NMCT mới xảy ra trong vòng 1 tháng.

Chống chỉ định tương đối:

- Nhịp tim lúc nghỉ > 120ck/p

- Huyết áp tâm thu > 180mmHg

- Huyết áp tâm trương > 100mmHg.

Đối với những bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối cần hỏi lại ý

kiến bác sĩ điều trị về chỉ định thực hiện test đi bộ 6 phút. Cần tham khảo kết

quả điện tim đã làm trong 6 thắng vừa qua của bệnh nhân.

Khơng có chống chỉ định thực hiện test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân đau

ngực ổn định. Tuy nhiên bệnh nhân phải được dùng các thuốc giãn vành trước

khi tham gia test.

TÍNH AN TỒN



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×