Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình.3: UTBM nhú trong vỏ

Hình.3: UTBM nhú trong vỏ

Tải bản đầy đủ - 0trang

9



đoán là UTBM xâm nhập [4]. UTBM nhú đặc cũng có thể chế nhày ngoại

bào hoặc nội bào và có thể liên quan với cấu trúc lớn, thành phần xâm nhập

với chất nhày hoặc đặc điểm mơ học khác [16].



Hình .4: UTBM nhú đặc của vú

Việc phân biệt tổn thương nhú lành tính hay ác tính là rất quan trọng, có

nhiều đặc điểm giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. Theo Kraus,

các đặc điểm giúp phân biệt u nhú và UTBM nhú trên MBH như sau [17]:

U nhú

2 loại tế bào biểu mơ

Chất nhiễm sắc bình thường

Có dị sản apocrine

Dạng ống tuyến phức tạp

Mô đệm mô liên kết là chủ yếu

Các ống có vỏ xơ bao quanh

Tăng sản nội ống trong các ống nối



UTBM nhú

1 loại tế bào biểu mơ

Nhân tăng sắc

Khơng có dị sản apocrine

Dạng mắt sàng

Giảm hoặc vắng mặt mô đệm mô

liên kết

Biểu mô xâm nhập vào mô đệm

UTBM nội ống trong các ống nối



10



Phân biệt UNNO với tăng sản ống thông thường và không điển hình

U nhú khơng điển hình khó khăn trong việc phân biệt UNNO kèm quá

sản ống thông thường. Đặc điểm mô học giúp phân biệt bao gồm cấu trúc ổ,

đặc hay dạng mắt sàng và các tế bào đều nhau. Tuy nhiên trong tăng sản ống

thơng thường trong UNNO có thể thấy kích thước tế bào tăng lên và phản ứng

biến đổi gây khó khăn trong phân biệt với loại khơng điển hình. Trong trường

hợp này, nhuộm HMMD giúp phân biệt tổn thương khơng điển hình. Tổn

thương khơng điển hình thì âm tính với CK5/6 và dương tính mạnh, lan tỏa

với ER. Ngược lại, khi nhuộm tăng sản ống không điển hình thì dương tính

mạnh với CK5/6 và dương tính yếu với ER. Tuy nhiên, điều quan trọng nhất

là biến đổi tế bào trụ và dị sản aprocrine thường gặp trong UNNO, thành phần

này cũng âm tính với CK5/6 nên đây chính là cái bẫy trong chẩn đốn- cần

thận trọng [18], [19].

Phân biệt UNNO khơng điển hình với UNNO có UTBM ống tại chỗ

Phân biệt về sự tổn thương nhú khơng điển hình với UTBM ống tại chỗ

độ thấp tốt nhất là dựa vào hình thái mơ học, bằng việc đánh giá kích thước

của vùng bất thường, bởi vì chúng đều có kiểu hình miễn dịch như nhau.

Nhuộm CK5/6 và ER không phân biệt được tuy nhiên việc nhuộm 2 dấu ấn

này giúp đánh dấu vùng cần chú ý để xác định khoảng có bất thường mơ học

[18].

Phân biệt UNNO có thành phần UTBM ống tại chỗ mở rộng, UTBM ống

nhú tại chỗ và UTBM nhú.

UNNO có UTBM ống tại chỗ thường có ống lớn hoặc UTBM ống nhú

tại chỗ và thường có ống bằng với UTBM nhú. Quan trọng là UNNO có

UTBM ống tai chỗ cũng có vùng giống như UNNO lành tính, trái lại tế bào

biểu mơ ung thư thì có mặt khắp trong UTBM ống nhú tại chỗ và UTBM nhú.

Thêm vào đó, UTBM ống nhú tại chỗ có nhiều ổ điển hình, ngược lại thì



11



UNNO có UTBM ống tại chỗ và UTBM nhú thường có tổn thương đặc và lớn

hơn. Các tổn thương này khó phân biệt do chúng giống nhau nhưng nhờ có

nhuộm HMMD giúp phân biệt. UNNO có UTBM ống tại chỗ thì nhuộm tế

bào cơ biểu mô lên cả ở vùng ngoại vi và phía trong nhú của tổn thương nhú.

Trong khi UTBM ống nhú tại chỗ tế bào cơ biểu mô chỉ lên với vùng ngoại vi

và UTBM nhú không bắt màu thuốc nhuộm do khơng có mặt tế bào cơ biểu

mơ hoặc chỉ lên rải rác ổ ở ngoại vi [18].

Phân biệt giả xâm nhập với ung thư xâm nhập.

Những UNNO lành tính có xơ hóa rộng là một thách thức trong chẩn

đoán bởi những tuyến lành đánh lừa trong vùng xơ hóa cũng có thể xâm nhập

và có thể thấy phản ứng khơng điển hình, giống như trong UTBM xâm nhập.

Đặc điểm quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt là nền mơ lành tính ( như

khơng có dấu hiệu của q trình tân sản trong UNNO). Đặc điểm lành tính

khác là tổn thương được bao bọc bởi vỏ xơ.Tế bào cơ biểu mơ vẫn có mặt

trong các ổ xơ bao bọc các tuyến lành tính đánh lừa.Nhuộm HMMD xác định

tế bào cơ biểu mơ giúp chẩn đốn phân biệt.Tuy nhiên, thay thế tế bào biểu

mơ có thể xảy ra bởi sự sinh thiết trước đi và trong trường hợp tế bào cơ biểu

mơ có thể khó thấy hoặc vắng mặt. Do đó, các đặc điểm khác ( như chảy máu,

dải xơ) là đặc điểm quan trọng giúp loại trừ tổn thương xâm nhập [20].

UTBM ống nhú tại chỗ hoặc UTBM nhú cũng có giả xâm nhập trong vùng xơ

cứng bao quanh hoặc có liên quan rõ ràng với ung thư xâm nhập. Trong

những trường hợp UTBM ống tại chỗ, dấu ấn cơ biểu mô giúp phân biệt rõ

ràng bởi chúng làm nổi bật vùng ngoại vi và khơng có mặt trong thành phần

xâm nhập [12],[16].

1.3. HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú

1.3.1. Các thụ thể nội tiết (ER và PR)

Các thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR) là những dấu ấn quan



12



trọng nhất trong ung thư vú. Sử dụng 2 thụ thể này để chia ung thư vú thành 2

nhóm cơ bản: ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và nhóm thụ thể nội

tiết âm tính để quyết định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân ung thư vú.

Hiện nay, phần lớn những ung thư vú đều được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật,

trong đó điều trị nội tiết đóng vai trò quan trọng. Nhuộm HMMD để phát hiện

ER và PR đã trở thành xét nghiệm thường quy của rất nhiều phòng xét

nghiệm trên thế giới. Nghiên cứu của Allred (1998) cho thấy bệnh nhân có

ER(+) đáp ứng với liệu pháp nội tiết khoảng 70% trong khi đó 85% bệnh

nhân có ER(-) khơng đáp ứng với liệu pháp nội tiết [21].Tỷ lệ đáp ứng với

hóa trị ở bệnh nhân ung thư vú có di căn đạt 50 - 60%, cao hơn tỉ lệ đáp ứng

với thuốc kháng nội tiết tố. Tuy nhiên, do độc tính rất cao và thời gian tác

dụng sau ngưng thuốc ngắn, trong khi liệu pháp nội tiết có độc tính thấp hơn

nhiều và thời gian tác dụng kéo dài, nên liệu pháp nội tiết rất hữu ích. Ngược

lại, thuốc độc tế bào có ích đối với trường hợp có ER(-). Như vậy, ER có vai

trò dự đoán đáp ứng với thuốc kháng nội tiết hay với hóa trị [22].

Các nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng u ER(+) (typ lòng ống) đáp

ứng ít với hóa trị truyền thống. Các bệnh nhân có ER(-) (typ dạng đáy, HER2)

đáp ứng bệnh học hồn tồn với hóa trị tân bổ trợ hơn u có ER(+) [23]. Ở

ung thư vú, hầu hết các u PR(+) cũng có ER(+). Các u PR(+) đơn thuần gặp <

5% tất cả các ung thư vú. Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự cố định cũng như dòng

kháng thể PR. Nhìn chung, các bệnh nhân có PR(+) có thời gian sống thêm

khơng bệnh dài hơn các bệnh nhân PR(-) [22].

1.3.2. Chỉ số tăng sinh nhân – Ki67

Mức độ tăng sinh của tế bào ung thư vú có liên quan trực tiếp với tiến

triển và tiên lượng bệnh. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng dòng chảy tế bào để xác

định pha S hoặc HMMD để nghiên cứu sự bộc lộ sự tăng sinh nhân Ki67 [22].

Các nghiên cứu phân tích đa biến cho thấy chỉ số Ki67 cao là yếu tố tiên

lượng xấu trong ung thư vú. Tuy nhiên, điểm giới hạn khác nhau đã được sử

dụng để xác định chỉ số tăng sinh cao và các kỹ thuật khác nhau đã được sử



13



dụng để xác định chỉ số Ki67. Do đó, ASCO 2007 đã có hướng dẫn sự đánh

giá Ki67 trong ung thư vú.Sự tăng sinh đa dạng này cùng với sự bộc lộ ER để

dự báo tiên lượng và điều trị ung thư vú. Mặc dù, không phải dấu ấn dự báo

và tiên lượng mạnh nhất, song chỉ số Ki67 là một yếu tố bổ sung thêm thơng

tin có thể sử dụng để đưa ra các quyết định lâm sàng [22].

1.3.3. CK 5/6

CK 5/6 thuộc loại protein keratin chứa tơ trung gian được thấy ở bộ

xương tế bào trong bào tương của tế bào biểu mơ. Ở ống tuyến vú bình

thường có ít nhất 3 loại tế bào biểu mơ: tế bào lòng ống ( tế bào tuyến bộc lộ

Ck7/8/18/19), tế bào đáy/ cơ biểu mô ( bộc lộ CK 14,17, SMA) và các tế bào

mầm ( CK 5/6+). Cùng với 2 quần thể tế bào trung gian với sự bộc lộ kép

hoặc bộc lộ với các dấu ấn tế bào lòng ống và tế bào mầm (CK5/6, CK8,

CK18) hoặc dấu ấn tế bào mầm và tế bào đáy (CK5/6, CK14, CK 17) [22].

CK5/6 (CK5 và CK6) là những chuỗi polypeptid cơ bản (loại II) với

TLPT lần lượt là 58 kDa và 56 kDa. CK5 bộc lộ ở các tế bào cơ biểu mơ cũng

có thể được sử dụng để xác định ung thư vú và tuyến tiền liệt. CK5/6 có độ

nhạy rất cao và đặc biệt để phát hiện sự biệt hoá vảy trong UTBM kém biệt

hoá. Những tế bào cơ biểu mô của vú, tế bào biểu mô tuyến và tế bào đáy của

tuyến tiền liệt cũng bộc lộ với CK5/6 [22]. CK5/6 bắt màu bào tương tế bào

và đậm hơn ở vùng quanh nhân. Người ta sử dụng chỉ số cường độ (0-3 điểm)

và tỷ lệ bắt màu (0-3 điểm) để đánh giá sự nhuộm màu. Kết quả được cho là

dương tính khi tổng điểm > 0 [24].

1.3.4. P63

P63 là một protein liên quan với sự chuyển dạng 63, được mã hóa bởi gen

TP63. TP63 là gen p63 được phát hiện sau gen p53 20 năm và cùng với p73 tạo

thành gia đình gen p53 dựa vào sự giống nhau về cấu trúc của chúng [9],[17].

Đặc hiệu tổ chức: p63 bộc lộ rộng rãi, đáng chú ý nhất ở tim, thận, rau thai,

tuyến tiền liệt, cơ vân, tinh hoàn và tuyến ức. Đồng phân 10 bộc lộ chủ yếu ở

UTBM biểu mô vảy của da, nhưng không bộc lộ ở mơ da bình thường [26].



14



Giá trị chẩn đốn: p63 bộc lộ ở nhân tế bào, có ích cho chẩn đốn

UTBM vảy vùng đầu cổ, phân biệt UTBM tuyến tiền liệt với tổ chức tuyến

tiền liệt lành tính: các tế bào đáy ở mơ lành có p63(+), trong khi đó UTBM

tuyến tiền liệt âm tính với p63. P63 cũng giúp ích phân biệt UTBM vảy kém

biệt hóa (p63+) với UTBM tế bào nhỏ hoặc UTBM tuyến (p63-).

Các nghiên cứu gần đây đã xác định p63 là dấu ấn đặc hiệu của nhân tế

bào cơ biểu mô ở tuyến vú và các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng p63 có tác

dụng phân biệt sự xâm nhập hay không của các tổn thương ở vú [9],[11]. Tuy

nhiên, sự bộc lộ của p63 đã được thấy trong một nhóm nhỏ của UTBM ống

xâm nhập độ cao. Theo Troxell và cs, p63 là dấu ấn hữu ích để chẩn đốn tổn

thương nhú của vú, trong đó nhân bắt màu thuốc nhuộm và để tăng độ đặc

hiệu với tế bào cơ biểu mơ có thể phối hợp thêm SMA và calponin là dấu ấn

bắt màu thuốc nhuộm ở bào tương. Troxell và cs khuyến nghị rằng nên phối

hợp p63 và calponin [7].



Hình 5: Nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu với nhuộm p63 trong UNNO

1.3.5. Đặc điểm hóa mơ miễn dịch của tổn thương nhú của vú

P63

U hình lá nhú



CK5/6

Tổn



ER và PR



15



thương

ngoại vi



U nhú nội ống



(+)



(+)



tăng sản ống

khơng điển

hình hoặc UT

ống tại chỗ



Có thể thấy ít

trong thành

phần tăng sản

ống khơng



-TB lòng ống



-UDH



-UDH



-TB cơ biểu mơ



-TB lòng ống



-UDH



-UDH



(+)



Dương tính mạnh

và lan tỏa: tăng sản



điển hình hoặc



ống khơng điển



UT ống tại



hình hoặc UTBM

ống tại chỗ

(+): tập hợp tb tân Dương tính mạnh



UT ống nhú

(UTBM nhú



-TB cơ biểu mô



(-): dị sản bánhủy (-): dị sản bán hủy



chỗ



tại chỗ



(+):



(-): dị sản bán hủy (-): dị sản bán hủy

(+):

(+):



(+): u nhú

U nhú với



(+):



(-)



(+)



sản



và lan tỏa: tập hợp

tb tân sản



nội ống)

UTBM nhú

trong vỏ



(-)



UTBM nhú Vùng nhú đặc:

đặc



(-)



Thường

(-)

(+)/(-)



(+): tập hợp tb tân Dương tính mạnh

sản



và lan tỏa: tập hợp



(-)



tb tân sản

Dương tính mạnh

và lan tỏa



1.4. Một số đặc điểm lâm sàng và GPB của tổn thương nhú của vú.

1.4.1. Tuổi của bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt

Ảnh hưởng tuổi và tình trạng mãn kinh tại thời điểm chẩn đốn với tiên



16



lượng ung thư vú đã được nghiên cứu rộng rãi. Một số nghiên cứu cho thấy

bệnh nhân trẻ thường có kết quả điều trị xấu hơn so với bệnh nhân cao tuổi,

trong khi đó có một số báo cáo cho rằng kết quả điều trị không liên quan đến

tuổi [27].

Theo Choi và cs, tuổi trung bình của bệnh nhân có tổn thương nhú là

45.6 tuổi và tuổi cũng là một yếu tố tiên lượng độ ác tính của tổn thương,

bệnh nhân mà có tổn thương ác tính thì già hơn so với bệnh nhân có tổn

thương lành tính [28],[29],[30].

Các nghiên cứu cũng cho rằng ung thư vú trên bệnh nhân trẻ có sự khác

biệt về mặt sinh học so với bệnh nhân tuổi cao. Ở những bệnh nhân tuổi cao,

nồng độ estrogen huyết thanh thấp nhưng lại tập trung cao trong khối u và

như vậy sẽ đáp ứng tốt với điều trị nội tiết; những tác dụng phụ của hóa chất

cũng ít hơn so với người trẻ [31].

1.4.2. Vị trí và kích thước và số lượng khối u

Nghiên cứu của Choi và cs chỉ ra rằng: những tổn thương lành tính

thường tại trung tâm còn các tổn thương ác tính thường gặp ở ngoại vi nhiều

hơn. Những tổn thương cách núm vú <3cm là tổn thương ở trung tâm, còn

những tổn thương cách núm vú ≥ 3cm được xếp vào nhóm tổn thương ở ngoại

vi. Đồng thời, nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng ở những bệnh nhân đa tổn

thương thì khả năng ác tính ở những bệnh nhân có tổn thương ở hai bên cao

hơn so với bệnh nhân chỉ có tổn thương ở một bên nhưng số lượng tổn thương

lại khơng liên quan tới khả năng ác tính [28]. Trái với nghiên cứu của Choi,

nghiên cứu của Cheng và cs lại chỉ ra rằng những bệnh nhân có đơn tổn

thương thì khả năng tổn thương đó là ác tính thấp hơn những bệnh nhân có đa

tổn thương [30].

Theo Cheng, kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng khả



17



năng ác tính hay khơng. Cheng chỉ ra rằng các khối u có kích thước ≥1.2cm

thì nguy cơ ác tính cao hơn so với các khối u có kích thước <1.2cm [30].

1.4.3. Các triệu chứng liên quan: tiết dịch núm vú, đau vú và có sờ thấy

hay không?

Các tổn thương nhú của tuyến vú được phát hiện khá sớm, thường gặp

nhất là u nhú tuyến vú do triệu chứng tiết dịch núm vú khá thường gặp khiến

bệnh nhân đi khám sớm [32]. Có nghiên cứu cho rằng, tiết dịch núm vú có

liên quan tới khả năng ác tính nhưng cũng có nghiên cứu lại chỉ ra là khơng

liên quan [28],[33].Trong các dịch tiết từ núm vú thì dịch máu là khả năng

khối u là ác tính cao nhất [4].

Các triệu chứng khác như đau vú, sờ thấy khối ở vú không đặc hiệu cho

từng tổn thương [28].



18



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm mẫu bệnh phẩm kèm theo hồ

sơ bệnh án dự kiến 100 – 120 bệnh nhân có tổn thương nhú của vú được phẫu

thuật cắt khối u hoặc phẫu thuật cắt vú tại bệnh viện K từ 5/2016 – 5/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Các trường hợp được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu

chuẩn sau:

 Có ghi nhận đầy đủ các dữ liệu: họ tên, tuổi, ngày vào viện, tình trạng

kinh nguyệt, vị trí khối u, các triệu chứng lâm sàng,chẩn đoán lâm sàng.

 Được phẫu thuật cắt khối u hoặc cắt bỏ tuyến vú.

 Khối u nguyên phát và chưa được điều trị hóa chất trước mổ cắt u.

 Có chẩn đoán MBH là tổn thương nhú của tuyến vú.

 Có khối nến đủ tiêu chuẩn để nhuộm HMMD.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sẽ bị loại khỏi nghiên cứu:

- Không đáp ứng được các tiêu chuẩn chọn trên.

- BN có kèm các UT khác.

- UT từ nơi khác di căn tới vú.

-



Tổn thương vú ở nam giới.



2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu



19



Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến

cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

 Cỡ mẫu được áp dụng theo phương pháp thuận tiện, lấy mẫu có chủ

đích, dự định lấy từ 100 – 120 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

2.2.3. Nghiên cứu về MBH

2.2.3.1. Quy trình lấy mẫu

Chúng tơi lên danh sách bệnh nhân sau đó tìm lại hồ sơ bệnh án, tiêu bản,

khối nến để thực hiện thu thập thông tin và thực hiện các kĩ thuật mô học và

HMMD.

- Tiến cứu

+ Thời gian từ 9/2017 – 5/2018.

+ Thu thập số liệu tại khoa GPB BV K1 theo mẫu phiếu nghiên cứu.

+ Cắt nhuộm HE và HMMD.

- Hồi cứu

+ Thời gian: từ 5/2016 – 8/2018

+ Tra cứu thông tin ở hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu nghiên cứu.

+ Tìm lại tiêu bản, khối nến, cắt nhuộm HE và HMMD.

2.2.3.1. Kỹ thuật mô học

 Đánh giá khối u và kích thước u: bệnh phẩm phẫu thuật vú hoặc khối u

được đo kích thước. Mỗi khối u lấy từ 2-3 mảnh, dày 2-3mm, diện tích 1-2

cm2.

 Đánh giá tình trạng hạch nếu được nạo vét: đếm số lượng.

Tất cả các mẫu mô được lấy với thời gian thiếu máu ngắn nhất (<30 phút

sau khi cắt khỏi cơ thể) và được cố định trong formol trung tính. Như vậy chất

lượng mẫu mơ được đảm bảo tối đa. Sau đó các bệnh phẩm được chuyển, đúc



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình.3: UTBM nhú trong vỏ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×