Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

5

Năm 2014, Abdurehim Y., Yasin Y., Yaming Q. và các cộng sự lấy DV có

hình dạng tù trong thực quản ở trẻ em bằng xông Foley [11]

- Năm 2015, Yong Jik Lee và cộng sự báo cáo trường hợp DVTQ xương

cá xuyên thực quản vào thùy đỉnh phổi phải và động mạch dưới đòn tạo túi

phình mạch. Bệnh nhân đã được mở lồng ngực lấy DV và đặt stent động

mạch dưới đòn [12]

1.1.2. Trong nước:

Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi đã được áp

dụng rộng rãi trong việc điều trị DVTQ nhưng chủ yếu bằng ống soi kiểu

Chevalier-Jackson. Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm như

làm bệnh nhân đau, khơng thực hiện được trong trường hợp bệnh nhân có dị

tật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó há

miệng hoặc khơng nằm được ở tư thế Boyce.

Từ tháng 4 năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã bắt đầu

ứng dụng kỹ thuật nội soi thực quản bằng ống soi mềm vào việc chẩn đoán và

điều trị các bệnh lý thực quản, trong đó có DVTQ, thu được kết quả tốt. Ưu

điểm của ống soi mềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi, khơng

gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân. Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình

ảnh tốt hơn, các dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao

hơn. Tuy nhiên, ống soi mềm chỉ lấy được các dị vật có kích thước nhỏ.

Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu tình hình dị vật thực quản

và các biến chứng của dị vật thực quản:

- Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét về các biến chứng của DVTQ gặp

tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4].

- Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ tại Bệnh viện đa

khoa Thái Bình trong 5 năm 1985 – 1989 [2].



6



- Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ tại

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5].

- Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng của DVTQ

tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3].

- Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự báo cáo nhân 6 trường

hợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, chỉ định mở cạnh cổ khi DV quá lớn không lấy ra

bằng đường nội soi được, DV đâm xuyên ra ngoài thực quản, DVTQ đâm

thủng thực quản và đã có áp xe quanh thực quản [13].

- Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả

điều trị DVTQ bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ

4/2007 - 2/2010 [14].

- Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

DVTQ giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6] .

1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

1.2.1. Giải phẫu thực quản

1.2.1.1. Giải phẫu mô tả thực quản

- Thực quản là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa

trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh

hưởng tới chiều mắc của DV trong thực quản.

- Giới hạn [15]:

+ Trên: là miệng thực quản, tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn

nhẫn, ở phía sau ngang tầm đốt sống cổ 6 nếu đầu thẳng.

+ Dưới: tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày, ngang sườn trái của đốt sống

ngực 11.

- Đường đi: thực quản có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang

trái, bắt đầu ở cổ, liên tiếp với họng, thực quản chạy xuống dọc theo mặt



7



trước cột sống, qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản

của cơ hoành xuống bụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày [15].

- Kích thước:

+ Chiều dài: ở trẻ em, thực quản (TQ) dài trung bình 7-14 cm. Lúc 3

tuổi, TQ sẽ gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc, tăng

0,65 cm trong 1 năm cho đến tuổi dậy thì. TQ ở người lớn dài trung bình 25-30

cm [6].

+ Đường kính: ở trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm. Ở người lớn,

đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm [6].

- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng.

- Có nhiều nơi trong lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eo

hẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ bị mắc lại. TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là [16]:

+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung răng trên (CRT) 14-15

cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp

nhất của TQ nên DV hay mắc ở đây.

+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn trái

của TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm;

đường kính trước sau 1,9 cm. Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.

+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ

ngang tầm D5; cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước

sau 1,7 cm.

+ Điểm hẹp hồnh: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm D10; cách

CRT 36 cm; đường kính ngang và đường kính trước sau 2,3 cm.

+ Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm.

Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson còn có đoạn thất ức [6].

Khoảng cách nội soi từ cung răng trên (CRT) đến các vị trí hẹp tự nhiên

của thực quản như sau [6]:



8



Quai động Phế quản



Lỗ cơ



quản



mạch chủ



gốc trái



hoành



Sơ sinh



7 cm



12 cm



13 cm



19 cm



21 cm



1



9 cm



14 cm



15 cm



21 cm



23 cm



3



10 cm



15 cm



16 cm



23 cm



25 cm



6



11 cm



16 cm



18 cm



24 cm



26 cm



10



12 cm



17 cm



20 cm



25 cm



27 cm



14



14 cm



21 cm



24 cm



31 cm



34 cm



Người lớn



16 cm



23 cm



27 cm



36 cm



40 cm



Tuổi



Miệng thực



Tâm vị



1.2.1.2. Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu

* Miệng thực quản:

- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn.

- Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bên

miệng TQ đến cột sống. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, có

hướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và

ra sau ở ngang tầm TQ. Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một

khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là

điểm yếu của miệng TQ. Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơ

sụn, đó là miệng TQ.

* Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.

- Phía trước: liên quan với khí quản. TQ dính vào thành màng của khí

quản bởi mô liên kết lỏng lẻo. Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên

trong rãnh giữa khí quản và TQ [15].

- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của

mạc cổ [15].

- Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần

kinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3



9



thành phần này nằm trong bao cảnh). Riêng bên phải có dây thần kinh quặt

ngược phải đi sát bờ TQ [15].

Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho

phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài

xuống phía dưới và nối liền với mơ liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố

thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.

* Đoạn thực quản ngực:

Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở

phía sau và bên trái cung động mạch chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau,

giới hạn từ D2 đến D10, dài 16-18 cm. Trong trung thất sau, TQ có liên quan

như sau [15]:

- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạch

phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái.

- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động

mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các

phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ.

- Bên trái: TQ liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần

xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái.

- Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh

X phải.

Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạo nên

các đám rối ở phía trước và phía sau TQ. Các đám rối này tạo nên các thân X

trước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hồnh để xuống bụng.



10



TQ nhìn nghiêng phải



TQ nhìn thẳng



Hình 1.1: Liên quan giải phẫu của thực quản [6]

* Đoạn thực quản hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hồnh. Lỗ TQ của

cơ hồnh nằm phía trước và trên hơn so với lỗ động mạch chủ. TQ được cột

chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai qy

quanh lấy đoạn hồnh và đoạn bụng.

* Đoạn thực quản bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có

hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày.

- Phía trước: có phúc mạc phủ. TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau của

thùy gan trái (gọi là rãnh TQ) [15].

- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liên

quan với động mạch chủ [15].

- Bờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào. Ngay trên lỗ tâm

vị, TQ ngăn cách với đáy vị bởi khuyết tâm vị [15].



11



- Bờ phải: có phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào [15].

1.2.1.3. Cấu tạo mơ học thành thực quản

Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo bởi 3 lớp [17]:

- Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng. Ở

1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn. Khi xuống dưới, các

sợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới. Ở tâm

vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị.

Cơ của TQ được cấu tạo bởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngồi,

giữa 2 lớp có mơ liên kết, mao mạch và lưới thần kinh. Lớp cơ vòng dày từ

miệng TQ tới ngang mức cơ hồnh, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôi

phế quản và dày lên ở 2 đầu TQ.

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiết

nhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc. Do đó, lớp cơ

và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc khơng trùng

với lỗ thủng cơ khi soi TQ.

- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp:

+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hồnh trở xuống là biểu

mơ trụ kiểu dạ dày.

+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của niêm

mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ có các

đám tổ chức lympho.

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc.

+ Các tuyến: có 2 loại: tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành bên và thành

sau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.

TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngồi mà chỉ là lớp mơ liên kết

thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh.

1.2.2. Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản

* Trung thất là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi [15]:



12



- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn.

- Phía sau là mặt trước cột sống ngực.

- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở

phía trước và bờ trên thân D1 ở phía sau.

- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành.

- Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.

* Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc

ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau [15]:

- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được

giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên.

- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi

thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống

ngực (kể từ đốt sống ngực V). Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:

+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước

và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV. Trong trung

thất trước có mơ liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch

huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm trùng hay

một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan

ra tồn bộ trung thất.

+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt

phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản. Trong trung thất giữa có tim,

màng ngồi tim và các mạch máu lớn.

+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi:

Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí

phế quản. Phía sau là cột sống CS ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngực

XII.

Hai bên là phần trung thất của màng phổi thành.



13



Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) và

khe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau). Ở dưới là phần sau vòm hồnh.

Trong trung thất sau có: động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thần

kinh X, thực quản (đoạn ngực), ống ngực và các hạch bạch huyết. TQ ngực

liên quan với các cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọng

trong bệnh lý viêm nhiễm ở trung thất.

1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN

Dị vật thực quản có thể gây biến chứng sau 24 giờ như: Tắc nghẽn

đường thở, viêm tấy áp xe thực quản (VTAX TQ), thủng thực quản, viêm tấy

áp xe quanh thực quản (VTAX quanh TQ), dò khí thực quản, viêm tấy áp xe

trung thất (VTAX TT), biến chứng phổi màng phổi (BC – PMP), sẹo hẹp thực

quản và nặng hơn bệnh nhân có thể tử vong [7].

* Về cấu tạo của TQ:

+ Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và khơng có lớp thanh mạc, do vậy rất

khó chống lại với các nhiễm trùng.

+ Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách.

* Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí.

* Viêm tấy-áp xe thành TQ [18]:

DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những biến đổi tùy theo bản chất của DV:

+ Nếu DV tròn, nhẵn, khơng gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gây

xung huyết, phù nề niêm mạc. Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêm

mạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ.

+ DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vơ cơ.

+ Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ.

* Viêm tấy-áp xe quanh TQ cổ và viêm tấy-áp xe trung thất [18]:

Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mơ liên

kết. Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trung thất



14



sau. Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng của bệnh

nhân, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào. Nếu xảy

ra ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm tấy quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ. Nếu ở

vùng TQ ngực sẽ gây viêm tấy hoặc áp xe trung thất.

* Biến chứng phổi-màng phổi và rò thực quản-hơ hấp [18]:

Thủng TQ do DV và viêm trung thất có thể dẫn đến các biến chứng

phổi-màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, viêm màng

phổi mủ... hoặc gây ra các đường rò thực quản-hơ hấp như rò thực quản-khí

quản, rò thực quản-phế quản ...

* Tổn thương mạch máu lớn [18]:

Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc,

thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ. Đơi khi cũng có thể gây

vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch,

gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp.

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG

DO DỊ VẬT THỰC QUẢN

1.4.1. Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản:

- Ở trẻ em [19]:

+ Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng.

+ Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành để

phù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV.

+ Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải các bệnh

lý thần kinh khác.

+ Sự bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chức năng

của thực quản.

- Ở người lớn [19]:

+ Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế biến thức ăn khơng tốt.



15



+ Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.

+ Người già thiếu răng, phải lắp răng giả.

+ Do bệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQ hoặc

khối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt...

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản:

1.4.2.1. Giai đoạn chưa có biến chứng [20]:

- Tồn thân: khơng sốt, khơng có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng.

- Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm

cho khơng ăn uống được. Tăng xuất tiết nước bọt. Khi DV to, bệnh nhân

không nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngồi.

- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng máng

cảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này

TQ hơi lệch về bên trái.

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng nhẹ khi

có nhiễm trùng.

+ Chụp phim Xquang cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh DV cản quang ở

đoạn thực quản cổ.

+ Chụp phim Xquang phổi thẳng có thể thấy DV kim loại ở đoạn thực

quản ngực.

1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng:

Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản [19], [20]:

- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao.

- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt khiến

bệnh nhân không ăn uống được.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×