Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ - 0trang

37



2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm: Tại khoa Cấp cứu- Bệnh viện Bạch Mai.

2.1.2. Thời gian: Từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán Đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn GOLD 2018

Tuổi ≥ 18 tuổi

Thơng khí nhân tạo kiểm sốt ≥ 24h

Đủ tiêu chuẩn cai thở máy

Đủ tiêu chuẩn rút ống

▲ Một số tiêu chuẩn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD

Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề

nghiệp, hố chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

Ho khạc đờm 3 tháng /năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi

có nhiễm trùng đường hơ hấp.

Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt phế quản. Ở giai đoạn

muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.

Chẩn đoán xác định COPD: Khi FEV1/FVC < 70% sau test HPQ.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD

Trên nền một BN đã được chẩn đoán COPD nay các triệu chứng tiến

triển nặng thêm:

- Lâm sàng:

Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp

COPD, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hơ hấp phụ.



38



Ho tăng và Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục. Có thể gặp trong đợt cấp

một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú

lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.

- Cận lâm sàng

X quang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá

BN đợt cấp nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho

những can thiệp điều trị.

Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm:

đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, đánh giá mức độ tăng carbonic máu

và nhất là mức độ toan hơ hấp cấp góp phần quyết định chỉ định TKCH.

Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct >

55%). Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban

đầu thất bại. Sinh hóa máu cho thấy các rối loạn thường gặp trong một đợt

cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng và các rối loạn toan kiềm khác.

* Tiêu chuẩn thở máy xâm nhập

Không có khả năng chịu đựng NIV hay thật bại với NIV

Tình trạng ngừng hơ hấp hay ngừng tim

Giảm dần nhận thức, cơn kích động thần kinh khơng kiểm sốt được

hiệu quả bằng thuốc an thần.

Phải hút dịch nhiều hoặc nôn liên tục.

Khơng có khả năng bài tiết các chất tiết đường hô hấp

Bất ổn huyết động nặng mà không đáp ứng với dịch truyền và các

thuốc vận mạch.

Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất

Giảm oxy máu đe dọa đến tính mạng ở những bệnh nhân không chịu

được NIV

* Tiêu chuẩn cai thở máy [38], [39], [78], [79]







Nguyên nhân cơ bản phải thơng khí đã được giải quyết.

Bệnh nhân có nỗ lực hít vào.



39







Ý thức: Tỉnh, Glassgow 15 điểm hoặc Ramsay ≤ 3 điểm nếu dùng







an thần trước đấy, không lo lắng, kích động hoặc đau

Tiêu chuẩn Oxy máu: PaO2 ≥ 60mmhg với FiO2 ≤ 50%,







PaO2/FiO2> 200, PEEP ≤ 8 cm H2O.

pH ≥ 7.35, PaCO2 ≤ 50 mmHg hoặc phù hợp với mức nền bệnh







nhân trước đấy.

Huyết động ổn định: Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim



Nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút, huyết áp tâm thu 90 - 160mmhg (không

dùng thuốc vận mạch hoặc dùng với liều thấp nhất, ví dụ Dopamin ≤ 5

mcg/kg/phút.)

Không sốt To ≤ 38oC

Hemoglobin ≥ 8-10g/dl

 Không rối loạn điện giải đáng kể.

 Dinh dưỡng đủ.

* Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản:

 Tỉnh, Glassgow 15 điểm

 Phản xạ ho khạc tốt

 Cuff leak test: dương tính.

 Khơng bệnh lý kèm chống chỉ định rút nội khí quản (u thanh







khí quản…)

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân tử vong hoặc được mở khí quản trước khi được cai máy thở

lần đầu.

Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ, hoặc bệnh lý cơ hoành.

Bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân không đồng ý tham gia

nghiên cứu.

Dữ liệu của bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu không đầy đủ.

2.2.3 Tiêu chuẩn thất bại





BN trải qua SBT không thành cơng phải chuyển lại chế độ

kiểm sốt.



40



Bn phải thơng thí xâm nhập trong 48h sau rút nội khí quản.

Bn tử vong trong 48h sau rút nội khí quản.

2.2.4 Tiêu chuẩn thở không xâm nhập hỗ trợ: Không đáp ứng với thở oxy







liệu pháp [80]

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả quan sát

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

- Cỡ mẫu: Toàn bộ (Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đươc lựa chọn

vào nghiên cứu)

- Cách chọn mẫu: áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo trình

tự thời gian, khơng phân biệt giới tính, tuổi ≥ 18 tuổi

2.3.3. Qui trình nghiên cứu

2.3.3.1. Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm sonosite có đủ hai loại đầu dò

- Bệnh án nghiên cứu

- Máy phân tích khí máu

- Mornitoring theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 liên tục

- Máy tính cá nhân cài đặt phần mềm xử lý số liệu

2.3.3.2. Các bước làm nghiên cứu:

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân vào viện vì các triệu

chứng của đợt cấp COPD, được khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm

cận lâm sàng. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đốn, đòi hỏi thơng khí xâm

nhập hỗ trợ ≥ 24h, khơng có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu.

- Làm bệnh án chi tiết theo mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1).

- Bệnh nhân sau thở máy xâm nhập ≥ 24h đủ điều kiện cai thở máy sẽ

được áp dụng cai máy bằng CPAP5 +PS bằng các mức hỗ trợ PS0, PS5,

PS10, PS15.



41



- Siêu âm cơ hoành được thực hiên để đo độ dày và biên độ cơ hoành

ngay tại thời điểm trước khi bắt đầu giai đoạn hỗ trợ và tại các thời điểm PS0

(mức này bệnh nhân nỗ lực thở hoàn toàn) và đánh giá tại các thời điểm PS5,

PS10, PS15.

Qua trình siêu âm được bấm thời gian, quay lại hình ảnh và được đánh

giá lại sau đó bởi hai chuyên gia chẩn đốn hình ảnh.

- Đồng thời đo các chỉ số khác như RBSI, P0.1, Vt cùng với thời điểm

các mức hỗ trợ

- Bệnh nhân tiếp tục được cai thở máy bằng CPAP+PS theo protocol

hướng dẫn

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình cai máy: Mạch nhiệt độ huyết áp,

nhịp thở, SPO2, Khí máu động mạch sau mỗi bước hỗ trợ của PS

- Nhận xét kết quả cai thở máy: Thành công hay thất bại

- Thu thập đầy đủ các biến số và chỉ số, tiến hành xử lý số liệu.

2.3.4. Siêu âm cơ hoành

2.3.4.1. Đo độ dày cơ hoành bằng phương pháp B-mode

+ Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa

+ Sử dung đầu dò phẳng tuyến tính tần số cao 10 MHz, đặt vng góc

với thành ngực vị trí khoang liên sườn 8-9 ở đường nách trước hoặc nách

giữa. Đầu dò đặt vng góc với thành ngực theo cấu trúc trục dài. Hình ảnh

cơ hồnh được quan sát là cấu trúc gồm 2 lớp trống âm ở giữa, bao quanh là

hai lớp tăng âm song song tương ứng vói màng phổi và phúc mạc. Khi đã thấy

rõ hình ảnh cơ hồnh, Chuyển chế độ B-mode. Độ dày cơ hồnh cuối thì thở

ra và độ dày cơ hồnh cuối kì hít vào được đo trong ba chu kì liên tiếp và lấy

giá trị trung bình. Các phép đo được thực hiện từ đường giữa của màng phổi

tới đường giữa của phúc mạc.

DTF được tính bằng phần trăm theo cơng thức

DTF= (Độ dày cuối thì hít vào - Độ dày cuối thì thở ra)/ Độ dày cuối

thì thở ra.



42



Hình 2.1. Vị trí đầu dò và hình ảnh độ dày cơ hồnh trên Siêu âm

2.3.4.2. Đo biên độ dao động của cơ hoành bằng phương pháp M-mode

+ Bệnh nhân ở tư thế năm ngửa

+ Sử dụng đầu dò lồi hai mặt tần số 3,5 Hz, đặt phía dưới mạn sườn

theo đường nách trước bên phải và trái, hướng trực tiếp về phía đầu và phía

lưng dùng, sao cho chùm siêu âm vng góc với góc phần ba phía trước cùa

mỗi nửa cơ hồnh. Chuyển chế độ M-mode, sử dụng gan làm cửa sổ âm bên

phải và lách bên trái, để xác định chuyển động theo hai chiều trên một trục.

Trong thì hít vào, cơ hồnh di chuyển về phía đi đầu dò. Trong thì thở ra,

cơ hồnh di chuyển ra xa đầu dò. Biên độ cơ hoành được xác định là chiều

cao đo từ đường cơ sở đến điểm cao nhất của vị trí hít vào trên hình ảnh. Biên

độ cơ hồnh được đo liên tiếp trong ba chu kì và lấy giá trị trung bình.



Hình 2.2. Vị trí đầu dò và hình ảnh biên độ dao động cơ

hoành trên siêu âm

2.3.5. Biến số và các chỉ số chính của nghiên cứu

2.3.5.1. Biến số về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu



43



- Tuổi: Tính theo năm. Phân loại nhóm tuổi bao gồm: < 60 tuổi, ≥ 60 tuổi

- Giới: Nam/ Nữ

- Tiền sử bệnh đi kèm:

- Tiền sử hút thuốc lá và/hoặc thuốc lào ở nhóm bệnh nhân nam, nhóm

bệnh nhân nữ

- Nguyên nhân gây khởi phát đợt cấp COPD: Nhiễm khuẩn, suy tim,

tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, sai lầm trong điều trị, co thắt phế quản

2.2.5.2. Biến số và chỉ số về tình trạng lâm sàng khi vào viện

- Biến số về các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào: Dấu hiệu khó thở

(nhẹ/vừa/nặng), chiều cao, cân nặng, ran ở phổi (có/khơng), mạch, nhiệt độ

huyết áp, Tình trạng tinh thần (Điểm glassgow), mạch nhiệt độ huyết áp trung

bình (HATB), BMI.

HATB = HA tối đa-1/3 huyết áp tối thiểu

2.2.5.3. Biến số và chỉ số sinh hóa máu: Thu thập khi bệnh nhân vào viện,

trước khi bắt đầu cai thở máy.

Khí máu động mạch, công thức máu (Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu

cầu), chức năng thân (Creatinin), Men gan (SGOT, SGPT), Protein/Albumin,

Procalcitonin, điện giải đồ (Na, K, Cl, Canci), pro- BNP

2.2.5.4 Biến số về thời gian

Thời gian bắt đầu thở máy đến khi cai thở máy ở hai nhóm cai thở máy

thành cơng và cai thở máy thất bại (Tính bằng giờ)

2.2.5.4. Một số biến số trên siêu âm cơ hoành

Độ dày cơ hồnh: Tính bằng cm đo ở hai cửa số gan và lách tương ứng

với độ dày cơ hoành phải và độ dày cơ hoành trái (Right-DT và Left- DT).

Biên độ dao động của cơ hồnh: (DE) Tính bằng Cm

Tỷ số phần trăm độ dày cơ hoành: DTF Đơn vị%

DTF= (DT cuối thì hít vào - DT cuối thì thở ra)/DT cuối thì thở ra

2.3.6. Sơ đồ nghiên cứu



44

Bệnh nhân đợt cấp COPD thở

máy kiểm soát ≥ 24h



Đủ tiêu chuẩn cai thở máy+ rút

ống NKQ

Siêu âm đánh giá cơ hoành tại

thời điểm CPAP5+PS:

Thở mode CPAP5+PS lần lượt

theo các mức



DE bằng M-mode



PS0->PS5->PS10->PS15



Mạch, HA,nhịp thở,SPO2 Thời

điểm T**



Mỗi mức duy trì 10 phút



DT bằng B-mode



Tiếp tục cai thở máy CPAP5+PS

theo protocol *



Ps ≤ 8, khả năng ho tốt, test bóng

chèn (+)



Rút ống NKQ



Thành công



Thất bại



ĐẶT LẠI ỐNG

NKQ



NIV



(-)



Protocol giảm mức hỗ trợ PS

Cài đặt hỗ trợ ban đầu PS 15cmH20



45



Vt ≤ 5ml/kg

f > 35



Tăng PS 17 cmH2O



Vt ≥ 5ml/kg

f< 35

Theo dõi 5 – 10 phút



Dung nạp



Không dung nạp**



Tăng PS mỗi 2cmH2O

Giảm PS 2 cmH2O mỗi 1h

Tiếp tục không dung nạp



Tăng PS đến tối đa 20

cmH2O



Có dấu hiệu khơng dung nạp

Tăng PS về mức hỗ trợ trước



Tiếp tục không dung nạp

Chuyển Mode thở kiểm sốt



Khi PS về 8cmH20



ĐÁNH GIÁ RÚT ỐNG



Chú thích (**) Nhịp tim > 120% so với ban đầu trong vòng >5 phút và/hoặc huyết áp tâm thu > 180

hoặc < 90 mHg và/hoặc huyết áp tâm thu giảm > 20% trong vòng > 5 phút.

• Nhịp thở > 35 nhịp/phút trong vòng > 5 phút.

• SpO2 < 90% trong 30 giây

• Tăng sử dụng các cơ hơ hấp

• Kích thích,lo lắng, vã mồ hơi, di động bụng nghịch thường

• Bệnh nhân cảm thấy khó thở .



T* Thời điểm nghiên cứu đo

T T0: Ngay trước khi bắt đầu CPAP+PS

T T1: Sau PS0 +CPAP5 05 phút

T2: Sau PS5+CPAP5 05 phút

T3: Sau PS10+CPAP5 05 phút

T4: Sau PS15+CPAP5 05 phút



2.4. Xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập và lưu trữ bằng tệp điện tử.



46



- Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng cách sử dụng gói phần mềm SPSS

phiên bản 20.0 của IBM. (Kirkpatrick, 2013).

- Dữ liệu định tính được mơ tả bằng cách sử dụng số lượng và phần trăm.

- So sánh giữa các nhóm khác nhau liên quan đến các biến phân loại đã được

kiểm tra bằng cách sử dụng kiểm tra Chisquare. Khi có hơn 20% số lượng tế bào dự

kiến nhỏ hơn 5, việc hiệu chỉnh chi square được tiến hành bằng cách sử dụng phép

thử chính xác của Firsher hoặc hiệu chỉnh Monte Carlo.

- Sự phân bố của các biến định lượng đã được kiểm tra về tính phân bố chuẩn

sử dụng test Shapiro-Wilk Nếu phân bố chuẩn, các test tham số được áp dụng. Nếu

dữ liệu được phân phối không chuẩn, test phi tham số được sử dụng.

- Dữ liệu định lượng được mô tả bằng cách sử dụng trung bình và độ lệch

chuẩn cho dữ liệu được phân bố chuẩn trong khi dữ liệu phân bố khơng chuẩn được

thể hiện bằng cách sử dụng trung bình, tối thiểu và tối đa.

- Đối với dữ liệu được phân phối chuẩn, việc so sánh giữa hai nhóm được

thực hiện bằng cách sử dụng thử nghiệm t-test độc lập trong khi dữ liệu phân bố

không chuẩn, kiểm tra Mann-Whitney đã được sử dụng.

- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính (PPV), giá trị dự đốn âm

tính (NPV) và độ chính xác được tính tốn cho các phép đo siêu âm có ở cả hai

phía. Các đường cong (ROC) được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các phép đo

siêu âm có nguồn gốc của phần độ dày và biên độ cơ hoành trong việc dự đốn

thành cơng hoặc thất bại rút ống. Giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.5. Đạo đức nghiên cứu



Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý tham gia của bệnh nhân.

Các xét nghiệm trong nghiên cứu không gây ảnh hưởng xấu đến sức

khỏe của những bệnh nhân tham gia.



CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU



47



3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Tuổi



Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi

Nhận xét:

3.1.2. Giới



Biểu đồ 3.2. Phân bố giới

Nhận xét:

3.1.3. Bệnh lý đi kèm



Biểu đồ 3.3. Bệnh lý đi kèm

Nhận xét:

3.1.4. Tiền sử hút thuốc lá/lào hoặc phơi nhiễm thuốc lá/lào

Bảng 3.1. Tiền sử phơi nhiễm thuốc lá và thuốc lào

Nhóm cai thở máy

thành cơng



Nhóm cai thở máy thất

bại



p



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×