Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình ảnh CMHQ trong tắc mạch võng mạc

Hình ảnh CMHQ trong tắc mạch võng mạc

Tải bản đầy đủ - 0trang

21



Khoảng 10% mắt bị tắc động mạch trung tâm cấp tính có động mạch mi võng mạc

cung cấp máu cho khu vực lỗ trung tâm và hoàng điểm. Trong 10% số mắt này, có > 80% có

thị lực cải thiện ≥ 20/50. Chụp mạch huỳnh quang thường cho thấy máu được tưới sớm hơn

trong động tĩnh mạch mi võng mạc so với động mạch trung tâm võng mạc.



Hình 6.11. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân tắc nghẽn động mạch trung tâm. Động mạch mi võng mạc thu nhỏ

lại. Hầu hết các vùng võng mạc đều nhợt nhạt và thiếu máu, các tiểu động mạch võng mạc teo nhỏ và phù nề

võng mạc. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy tưới máu của động mạch mi võng mạc và hắc mạc

bên dưới. Hiện tượng giảm tưới máu động mạch mi võng mạc có thể quan sát được trong trường hợp này.

Các mạch máu giảm phát huỳnh quang do khơng được tưới máu

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Hình 6.12. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân tắc động mạch trung tâm võng mạc và động mạch mi võng mạc

thu nhỏ. Lưu ý là các động mạch có vẻ thu nhỏ và mỏng đi. Vùng từ gai thị đến hồng điểm có vẻ được tưới

máu đầy đủ trong khi các vùng còn lại của võng mạc nhợt nhạt và thiếu máu. B. Ảnh chụp mạch huỳnh

quang của A, cho thấy vùng phân bố động mạch mi võng mạc và hắc mạc có hiện tượng phát huỳnh quang.

Ngoài ra toàn bộ các mạch võng mạc đều giảm phát huỳnh quang.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



22



Chụp mạch huỳnh quang ở mắt bệnh nhân có tắc động mạch nhánh cấp tính và nặng

thường cho hình ảnh thiếu tưới máu trong vùng võng mạc chứa động mạch nhánh bị tắc. Các

tĩnh mạch liên kết với các động mạch bị tắc cũng có hiện tượng giảm tưới máu. Hiện tượng

giảm tưới máu có thể nhìn thấy rõ nhất tại vùng rìa của các động mạch nhánh bị tắc nghẽn.



Hình 6.13. A. Ảnh đáy mắt bệnh nhân bị tắc động mạch nhánh thái dương dưới. Vùng phân bố các mạch

máu bị tắc nghẽn mờ nhạt. Các mạch khác vẫn cho thấy được tưới máu đều. Khu vực bị mờ nhạt nằm ở phía

dưới hoàng điểm. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy giảm tưới máu của các mạch bị tắc nghẽn

ở vùng ngoại biên và phù nề võng mạc tại vùng có mạch bị tắc.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Tắc động mạch mi võng mạc cũng tương tự như tắc động mạch nhánh võng mạc

ngoại trừ động mạch này xuất phát từ rìa của gai thị. Tắc động mạch mi võng mạc có thể xảy

ra đơn độc hoặc kết hợp với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc bệnh lý thần kinh thị do

thiếu máu cục bộ phần trước.



Hình 6.14. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân lớn tuổi có tắc động mạch mi võng mạc. Vùng phân bố võng mạc

của động mạch mi võng mạc bị phù và trắng do không được tưới máu. Ngoài ra tại vùng hoàng điểm xuất

hiện hạt drusen. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy giảm phát huỳnh quang trong vùng phân bố

của động mạch mi võng mạc. Hiện tượng giảm huỳnh quang là do thiếu tưới máu động mạch võng mạc và

các mao mạch.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



23



Các điểm bông là những vùng nhỏ màu trắng trên bề mặt võng mạc thường xảy ra do

tắc nghẽn dòng chảy của máu dẫn đến thiếu máu cục bộ một vùng của võng mạc. Chụp

mạch huỳnh quang trong trường hợp này thường cho thấy giảm phát huỳnh quang trong thì

sớm và giữa của chu trình tuần hồn fluorescein trong mắt. Vào thì cuối các điểm bơng này

có thể thẩm nhuộm fluorescein. Điểm bơng có thể xảy ra trong các bệnh lý khác vì vậy chẩn

đốn phân biệt thường khó khăn. Tuy nhiên, điểm bông thường xuất hiện phổ biến nhất

trong bệnh võng mạc do đái tháo đường, bệnh võng mạc do tăng huyết áp, bệnh mạch máu

collagen, hoặc các bất thường về huyết học.



Hình 6.15. A. Ảnh đáy mắt cho thấy điểm bơng ở vòng cung trên võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường có

bệnh võng mạc khơng tiến triển. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang giai đoạn giữa của A, điểm bông là những

điểm giảm phát huỳnh quang. C. Ảnh chụp huỳnh quang giai đoạn cuối cho thấy các điểm bơng thẩm nhuộm

fluorescein, có hiện tượng thốt mao mạch và phù mao mạch.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



7.2. Tắc tĩnh mạch võng mạc



24



Ở mắt bệnh nhân có tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cục máu đơng hoặc mảng xơ

vữa có thể bắt gặp ở tĩnh mạch tắc hoặc gần lớp sàng của gai thị. Các dấu hiệu của tắc tĩnh

mạch trung tâm bao gồm tĩnh mạch giãn gấp khúc, xuất huyết nội mạch, và phù nề võng

mạc do thiếu máu. Các dấu hiệu ít phổ biến hơn của tắc tĩnh mạch trung tâm bao gồm xuất

huyết pha lê thể và bong võng mạc tiết dịch. Có một số hệ thống phân loại được áp dụng để

phân chia tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thể được

chia thành loại thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ tùy thuộc vào việc một vùng

lớn các mao mạch võng mạc có được tưới máu hoặc khơng tưới máu. Phân loại này rất có ý

nghĩa về mặt lâm sàng bởi vì các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng quang đơng laser có thể

dẫn đến tiêu biến các tân mạch của mống mắt vì vậy ngừa tình trạng tăng nhãn áp do tân

sinh mạch máu.

Nếu so với tắc tĩnh mạch trung tâm thiếu máu cục bộ, mắt của bệnh nhân tắc tĩnh

mạch trung tâm khơng thiếu máu cục bộ thường có thị lực là ≥ 20/200, tương đối ít điểm

bơng hơn và ít xuất huyết võng mạc hơn. Chụp mạch huỳnh quang luôn cho thấy thời gian

lưu chuyển máu từ động mạch sang tĩnh mạch thường ngắn hơn ở tĩnh mạch bị tắc. Ngoài ra

còn có thể thấy hiện tượng ngừng tưới máu ở động mạch võng mạc trong khi mạng mao

mạch võng mạc nhìn chung được tưới máu tốt. Tĩnh mạch võng mạc sẽ có hiện tượng giảm

phát huỳnh quang trong khi hắc mạc lại tăng phát huỳnh quang. Ngoài ra trên phim chụp

được còn có thể thấy hiện tượng thẩm nhuộm tĩnh mạch và rò rỉ fluorescein. Khoảng 20%

tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc không thiếu máu cục bộ sẽ tiến triển thành tắc nghẽn tĩnh

mạch trung tâm võng mạc thiếu máu cục bộ.



25



Hình 6.16. A. Ảnh đáy mắt bệnh nhân tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm không thiếu máu cục bộ. Đáy mắt có

hiện tượng xuất huyết nội mạch lan rộng. Tĩnh mạch võng mạc giãn và gấp khúc. Lưu ý là không thể quan

sát được vùng thiếu máu võng mạc. B.Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy có tưới máu động mạch

võng mạc, tiểu động mạch và mao mạch. Giảm phát huỳnh quang tương ứng với khu vực bị chẹn do xuất

huyết võng mạc. C. Ảnh chụp mạch thì cuối cho thấy thẩm nhuận hệ tĩnh mạch cũng như gai thị.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm thiếu máu cục bộ thường làm giảm thị lực của bệnh

nhân xuống ≤ 20/200, hầu hết thường chỉ thấy đếm ngón tay hoặc di động bàn tay. Chụp

mạch huỳnh quang cho thấy xuất hiện nhiều điểm bông và xuất huyết nặng võng mạc ở góc

thứ tư. Ngồi ra các khu vực mao mạch võng mạc cũng có thể quan sát được hiện tượng

thiếu tưới máu.



Hình 6.17. A. Ảnh chụp đáy mắt của bệnh nhân 35 tuổi có tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thiếu máu cục

bộ. Đáy mắt có dạng “máu và tia chớp” cổ điển. Có hiện tượng xuất huyết nội mạch xảy ra nhiều và phù hề

võng mạc. Tĩnh mạch võng mạc giãn nở và gấp khúc. Thần kinh thị bị phù và xung huyết. B. Ảnh chụp mạch

huỳnh quang của A có phát huỳnh quang chứng tỏ có sự tưới máu của tiểu động mạch võng mạc. Tuy nhiên

tưới máu của các tĩnh mạch võng mạc gấp khúc bị ngưng trệ. Các vùng không được tưới máu mao mạch xuất

hiện không đều chứng tỏ hiện tượng thiếu máu toàn bộ đáy mắt.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Ở một số bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, việc xác định mức

độ thiếu tưới máu của mao mạch võng mạc bằng chụp mạch huỳnh quang rất khó khăn. Việc

thị lực bị giảm sút và xuất huyết nội mạch tiến triển tại một bên mắt có thể là biểu hiện của

tình trạng thiếu máu nặng. Ở bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm và thị lực ≤

20/200, việc chụp mạch huỳnh quang trong lần khám đầu có thể có ích trong việc đánh giá



26



tưới máu của mạng mao mạch võng mạc. Nếu thấy hiện tượng xuất huyết nội mạch ở phần

sau, bác sĩ vẫn có thể cho chỉ định CMHQ.

Tắc nghẽn tĩnh mạch nhánh võng mạc thường xảy ra tại giao điểm giữa động mạch và

tĩnh mạch nhánh. Nhìn chung, động mạch nằm trên tĩnh mạch và hai mạch cùng có một số

điểm chung về thành mạch tại chỗ bắt chéo. Chụp mạch huỳnh quang có thể thấy xuất huyết

võng mạc cùng với xuất hiện điểm bông. Hiện tượng xuất huyết nội mạch có thể hết sau

khoảng thời gian một tháng, nhưng nhiều bất thường về mao mạch vẫn còn tồn tại và phù nề

hồng điểm kéo dài.



Hình 6.18. A. Ảnh đáy mắt ở bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch nhánh. Đáy mắt cho thấy có một vùng xuất

huyết trên và phù nề trong vùng phân bố mạch của cung tĩnh mạch nhánh dưới. Tắc nghẽn tĩnh mạch có thể

quan sát được tại giao điểm giữa động mạch và tĩnh mạch. Điểm bông xuất hiện ở phần phía dưới. B. Ảnh

chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy nhiều bất thường mạch máu dạng giãn mạch và vùng giảm phát

huỳnh quang do thiếu tưới máu mao mạch.

(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Hình 6.19. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc. Lưu ý sự hiện diện của các

vùng xuất huyết dạng chấm – vệt và điểm bông tập trung ở phân bố tĩnh mạch thái dương trên. Tĩnh mạch bị

giãn và gấp khúc nhẹ. Xuất huyết, điểm bông và phù nề võng mạc mở rộng đến cả hoàng điểm. B. Ảnh chụp

mạch huỳnh quang của A cho thấy các tĩnh mạch võng mạc thái dương trên gấp khúc, giãn nở với khu vực

thiếu tưới máu tĩnh mạch ngoại biên của địa điểm tắc nghẽn. Có những vùng giảm phát huỳnh quang của hắc

mạc do xuất huyết nội mạch và thiếu máu cục bộ mao mạch võng mạc.



27



(Nguồn: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v8/v8c113c.html)



Ở mắt bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch nhánh và thiếu tưới máu mao mạch võng

mạc có thể có hiện tượng tạo tân mạch võng mạc và/hoặc gai thị. Các mạch máu mới trên

võng mạc hoặc gai thị có hiện tượng rò rỉ fluorescein rất nhiều do đó chụp mạch huỳnh

quang rất có ích trong việc phân biệt giữa mạch tân sinh và các mạch bổ sung. Xác định

chính xác tân mạch sắc tố ở vùng sau của mắt do tắc nghẽn tĩnh mạch nhánh rất quan trọng

bởi vì trong các trường hợp này điều trị bằng laser có thể giảm xuất huyết dịch kính. Ngồi

ra, chụp mạch huỳnh quang có thể được sử dụng để phát hiện các khu vực thiếu tưới máu

võng mạc cần phải trị liệu. Không nên điều trị bằng quang đông laser phân tán cho đến khi

có hiện tượng tân sinh mạch máu võng mạc diễn ra.

8. Biến chứng và tác dụng phụ của chụp mạch huỳnh quang

Thuốc nhuộm sẽ được chuyển hóa tại thận và bị phân hủy hồn tồn qua nước tiểu

trong vòng 24 – 36 giờ sau khi tiêm. Trong q trình chuyển hóa và phân hủy, fluorescein có

thể gây ảnh hưởng đến các xét nghiệm lâm sàng có sử dụng hiện tượng huỳnh quang để làm

dấu chỉ chẩn đoán.

Để tránh đọc lộn kết quả, điều quan trọng nhất là phải xếp lịch làm xét nghiệm cho

bệnh nhân trước khi chụp mạch hoặc không làm xét nghiệm trong 1-2 ngày để phân hủy

hoàn toàn thuốc nhuộm.

Tác dụng phụ của việc tiêm fluorescein chính là có thể làm đổi màu nước tiểu trong

vòng 24 -36 tiếng và làm vàng da nhẹ trong vòng vài giờ đồng hồ. Phụ nữ cho con bú cũng

nên lưu ý khi sử dụng CMHQ vì fluorescein có thể đào thải qua sữa mẹ.

Natri fluorescein thường được dung nạp tốt bởi hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên CMHQ

là một thủ thuật xâm lấn đi kèm với nguy cơ biến chứng và tác dụng phụ. Việc sử dụng

fluorescein có thể là chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn dị ứng đối

với fluorescein. Mặc dù được xem như là an toàn đối với bệnh nhân đang điều trị lọc máu

nhưng một nhà sản xuất fluorescein đã khuyến cáo nên sử dụng nửa liều fluorescein bình

thường cho bệnh nhân lọc máu. Hiện nay người ta vẫn chưa biết fluorescein có gây biến

chứng hay tác dụng phụ cho phụ nữ có thai hay khơng, nhưng nhiều bác sĩ vẫn tránh sử dụng

CMHQ ở phụ nữ có thai nhất là trong 3 tháng đầu.



28



Trước đây, tác dụng phụ có thể xảy ra ở 5 – 10% số bệnh nhân và đi từ nhẹ đến nặng.

Nhưng những bằng chứng không rõ ràng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc biến chứng thấp hơn

và trong một nghiên cứu lớn tiến hành trong vòng 1 thập kỷ đã xác định rằng, tần suất mắc

tác dụng phụ của bệnh nhân chỉ là 1%. Các cải tiến trong quy trình sản xuất thuốc và việc

thực hiện nghiêm ngặt các quy chuẩn trong dược thư được xem là góp phần giảm thiểu tỷ lệ

biến chứng.

Buồn nơn thống qua và đơi khi nơn ói là những phản ứng thường xảy ra nhất nhưng

không cần điều trị. Các triệu chứng nhẹ này thường xuất hiện sau 3- 6 giây từ khi tiêm thuốc

và kéo dài trong khoảng 1 – 2 phút. Tuy nhiên các triệu chứng này không ảnh hưởng đến

chất lượng chẩn đốn của CMHQ. Tỷ lệ buồn nơn và ói mửa có liên quan đến thể tích thuốc

nhuộm và tốc độ tiêm truyền. Tốc độ tiêm thuốc chậm thường làm giảm hoặc triệt tiêu hồn

tồn các phản ứng trên nhưng có thể gây tác dụng xấu đến chất lượng hình ảnh và làm thay

đổi thời gian tuần hoàn máu từ tay đến võng mạc. Việc sử dụng promethazine hydrochloride

hoặc proclorperazine trước đó có thể ngăn chặn hoặc làm giảm độ nặng của triệu chứng

buồn nơn và ói mửa ở bệnh nhân có tiền sử phản ứng trước đó với flurescein, nhưng hiếm

khi phải sử dụng các thuốc này. Một số bệnh nhân còn khai báo có vị giác mạnh hoặc tăng

tiết nước bọt sau khi tiêm fluorescein.

Các phản ứng vừa ít xảy ra hơn, chỉ tác động đến < 2% số bệnh nhân đang chụp mạch

võng mạc. Các phản ứng dị ứng chẳng hạn ngứa hoặc nổi mề đay có thể được điều trị bằng

thuốc kháng histamin tuy nhiên những bệnh nhân có các biểu hiện này cần phải được theo

dõi hết sức cẩn thận vì có thể dẫn đến sốc thuốc. Việc thực hiện chụp mạch ở bệnh nhân có

tiền sử dị ứng với fluorescein cần phải được xem xét cẩn thận, khi mà độ nhạy cảm dị ứng

với thuốc nhuộm sẽ tăng lên sau mỗi lần sử dụng. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nhẹ với

fluorescein có thể được cho uống thuốc kháng histamin chẳng hạn diphenhydramine từ 3040 phút trước khi thực hiện chụp mạch, để hạn chế phản ứng dị ứng, mặc dù điều này không

thể ngăn ngừa các phản ứng nặng. Ngất mạch thần kinh phế vị có thể xảy ra ở một vài bệnh

nhân, hầu hết đều do tâm trạng lo lắng của bệnh nhân đối với thủ thuật hoặc do tình trạng

hốc mắt của bệnh nhân. Thường thì thủ thuật CMHQ phải hủy bỏ hoặc tạm dừng, nhưng



29



cũng có bệnh nhân có thể chịu được trong giai đoạn đầu của hội chứng ngất. Tuy nhiên việc

giảm mạch đập và nhịp tim cũng có thể ảnh hưởng rất đáng kể đến kết quả chụp mạch.

Một số phản ứng nặng hơn rất ít gặp bao gồm phù thanh quản, co thắt phế quản, sốc

phản vệ, cơn co cứng – co giựt, nhồi máu cơ tim và tim ngưng đập. Nguy cơ tử vong chung

do CMHQ được báo cáo là 1/222.000 ca. Mặc dù các phản ứng đe dọa mạng sống do chụp

mạch là rất hiếm nhưng nhân viên chụp mạch cần phải được trang bị kiến thức và dụng cụ

để xử lý các trường hợp phản ứng nặng. Một bộ công cụ dùng để chống các phản ứng dị ứng

do thủ thuật cần được trang bị bao gồm epinephrine tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch,

corticosteroids hòa tan, aminophylline tiêm tĩnh mạch, bình oxy, và các dụng cụ mở khí

quản. Trong khi tiến hành thủ thuật cũng cần phải có bác sĩ thực hiện hoặc giám sát.

Hiện tượng rò rỉ fluorescein trong khi tiêm có thể là một biến chứng nghiêm trọng

của CMHQ. Với độ pH từ 8 – 9,8 sự thẩm thấu fluorescein có thể gây đau đớn cho bệnh

nhân. Nếu fluorescein bị rò rỉ, cần phải đắp gạc lạnh trên vùng bị tác động từ 5 – 10 phút, và

bệnh nhân cần phải được đánh giá lại cho đến khi hiện tường phù, đau nhức và xưng đỏ mất

đi. Hiện tượng da đóng vảy, hoại tử cục bộ, nổi u hạt dưới da và viêm dây thần kinh cũng

được ghi nhận sau khi rò rỉ fluorescein. Để tránh các vấn đề này cần phải quan sát liên tục vị

trí tiêm trong suốt q trình tiêm và theo dõi cơn đau bệnh nhân. Việc tiêm nhầm động mạch

hiếm khi xảy ra nhưng có thể gây khá đau đớn. Với kỹ thuật thích hợp, những biến chứng do

tiêm có thể hồn tồn tránh khỏi.

Trong trường hợp tiêm tĩnh mạch có thể gây nguy hiểm cao hoặc bệnh nhân dị ứng

với thuốc nhuộm thì fluorescein có thể được hấp thu bằng đường uống. Mặc dù việc sử dụng

fluorescein bằng đường uống có thể được dung nạp tốt, nhưng đơi khi có thể xảy ra các tác

dụng phụ nặng. Do tốc độ hấp thu chậm nên việc thẩm thấu fluorescein liên tục nhanh là

điều không thể. Các kết quả hình ảnh cũng kém hơn so với phương pháp tiêm tĩnh mạch.

Việc sử dụng kết hợp với chụp X quang mắt để phát hiện sự hiện diện của phù nề hoặc dịch

trong các mơ võng mạc cũng có thể cải thiện đáng kể hiệu quả việc sử dụng fluorescein bằng

đường uống.



30



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Agarwal A (2008) Fundus Fluorescein and Indocyanine green angiography Slack

Incorporated,

2. Delori FC, BenSira I (1975) "Excitation and emission spectra of fluorescein dye in the

human ocular fundus.". Invest Ophthalmol Vis Sci, 14, 487.

3. Justice J, Lehmann RP (1976) "Cilioretinal arteries.". Arch Ophthalmol, 94, 1355.

4. Kelley JS, Kincaid M, Hoover RE, et al (1980) "Retinal fluorograms using oral

fluorescein". Ophthalmology 87, 805.

5. Wolfe DR (1986) "Fluorescein angiography basic science and engineering".

Ophthalmology, 93, 1617-1620.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình ảnh CMHQ trong tắc mạch võng mạc

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×