Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và trong nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính:

Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và trong nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính:

Tải bản đầy đủ - 0trang

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



- Trước khi lấy máu cần nắm được tiền sử gia đình,tiền sử bản

thân bệnh nhân về chảy máu, dùng thuốc chống đông hay không,



- Bệnh nhân không được ăn chất béo trong 12 giờ trước khi lấy

máu nhằm tránh: sai lầm kết quả khi huyết tương bị đục.

- Trừ những trường hợp cấp cứu, bệnh nhân nên được nghỉ ngơi

trước khi lấy máu vì mọi sự vận động mạnh đều gây tình trạng

tăng nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương. Đối với

phụ nữ nên tránh xét nghiệm đông máu trong những ngày trong

chu kì kinh nguyệt.



- Tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, chỉ lấy máu mao mạch, động

mạch trong những trường hợp không thể lấy máu tĩnh mạch.

- Lấy máu phải hạn chế đến mức tối đa sự khởi động đường đông

máu nội sinh: cần sử dụng bơm tiêm nhựa hoặc tráng silicon.

Tránh khởi động đông máu ngoại sinh: dùng kim sắc cỡ α1, chọc

đúng tĩnh mạch, không được chọc vào nơi tụ máu hoặc vết chọc

trước.

- Máu lấy ra cho vào ống nhựa có chất chống đơng natri citrate

3,8% theo tỉ lệ 1/9, tránh tạo bọt, đậy nút lắc trộn đều máu nhẹ

nhàng, không lắc ngang tránh tan máu.

- Các xét ngiệm cần được tiến hanhftrong khoảng thời gian 4 giờ

kể từ lúc lấy máu, bảo quản mẫu máu ở 4 0C ( trường hợp mẫu xét

nghiệm là huyết tương, tiểu cầu thì bảo quản ở 22 0C)

2. Xét nghiệm đánh giá hệ thống đơng cầm máu

Bình thường, máu lưu thơng trong lòng mạch ở trạng thái

lỏng, khơng bị đơng nhờ có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và

ức chế đông máu. Khi xảy ra tổn thương mạch máu, hệ thống đông

SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 42



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



cầm máu được khởi động nhằm tạo cục đông khu trú tại chỗ tổn

thương, làm ngừng chảy máu. Sau khi hoàn thành chức năng cầm

máu, cục máu đông sẽ được tiêu đi,trả lại sự lưu thơng bình thường

cho lòng mạch. Tồn bộ q trình này cần có sự tham gia của các

thành phần: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các chất

ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết.

Q trình đơng cầm máu bao gồm các giai đoạn:

 Cầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời).

 Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn).

 Tiêu cục máu đơng.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đơng cầm máu cũng chia

làm 3 nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên. Có nhiều xét

nghiệm để đánh giá mỗi giai đoạn. Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ

thuật nào là phụ thuộc vào quy mô của bệnh viện, tình trạng trang

thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm sàng cũng như khả năng



đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng

và phòng xét nghiệm.



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 43



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



2.1. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 44



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai

đoạn cầm máu ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá

giai đoạn này bao gồm:

 Đếm số lượng tiểu cầu.

 Thời gian máu chảy.

 Nghiệm pháp dây thắt.

 Co cục máu đông.

Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết

các bệnh viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu

vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này. Tuy nhiên,

các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khơng cao, dễ bỏ

sót những bất thường nhẹ, kín đáo.

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã

được đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

chính xác hơn như:

-



Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng

độ khác nhau.



-



Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân

tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA).



-



Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG).



-



Định lượng yếu tố von Willebrand…



2.2. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương

Giai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi

fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn. Để quá trình hình thành sợi fibrin

xảy ra bình thường, cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông

máu cũng như các chất ức chế đông máu. Thiếu hụt một hoặc nhiều

yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm

khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó, nếu thiếu hụt chất

SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 45



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMƠN HUYẾT HỌC



ức chế đơng máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây tăng

đông, tắc mạch.



2.2.1. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

- PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là

TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể

tiến hành thủ công hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện

đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện.

Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:

+ Giá trị bình thường: 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn

PT chứng 3 giây.

+ Giá trị % bình thường: 70-140%, giảm khi <70%.

+ INR (PT bệnh/chứng)ISI: sử dụng cho những bệnh nhân điều

trị kháng vitamin K.

2.2.2. Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT,

định lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT

(Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin

một phần hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng

bởi độ nhạy cao cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện

tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực. Kết quả của APTT thường được thể

hiện ở các dạng:

-



Thời gian: bình thường 25-33 giây.



-



Chỉ số (Ratio) APTT



/



bệnh chứng



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 46



: bình thường 0,85- 1,25



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



-



APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25.



2.2.3. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

-



TT (Thrombin Time: thời gian thrombin). Kết quả TT được thể hiện

ở các dạng:

+ Thời gian: bình thường 12- 15 giây.

+ Chỉ số (Ratio) TT



/



bệnh chứng



: bình thường: 0,80- 1,25.



+ TT kéo dài khi chỉ số này >1,25.

-



Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): bình thường: 2-4 g/l.



2.3. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện,

chẩn đốn cũng như theo dõi những rối loạn đơng máu cấp tính

có tỷ lệ tử vong cao như DIC (đơng máu rải rác trong lòng mạch),

tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn

còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển

khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh

viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt

hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu

đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.

- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (khơng

có chất chống đơng) sẽ đơng lại và xảy ra hiện tượng co cục máu.

Sau khi co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những

SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 47



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu sẽ tan nhanh sau khi

đơng, thậm chí khơng thể đông được trong những trường hợp tiêu

sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện ở các

bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét

nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng

kịp thời trong những trường hợp cấp tính.

- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được

sử dụng để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân.

Xét nghiệm này có khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện

nhưng độ nhạy không cao.



- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các

sản phẩm thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong

đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm

này; Tăng D- Dimer là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán

DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết tiên phát, huyết

khối…

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã

được đưa vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết

như: định lượng D – Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát

quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)…

3. Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu

Xét nghiệm đông cầm máu được thực hiện nhằm mục đích

đánh giá tình trạng hệ thống đơng cầm máu bình thường hay bất

thường, nếu bất thường thì thuộc loại nào, mức độ bất thường…Vì



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 48



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



vậy, các xét nghiệm đông cầm máu thường được chỉ định trong

các trường hợp sau:

3.1. Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc và phát hiện

nguy cơ chảy máu

Để đánh giá tổng quát hệ thống đông cầm máu, tiến hành các

xét nghiệm:

-



Số lượng tiểu cầu: đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu.



-



PT: đánh giá con đường đông máu ngoại sinh.



-



APTT: đánh giá con đường đông máu nội sinh.



-



TT hoặc định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): đánh giá

con đường đông máu chung.

Các xét nghiệm này còn được gọi là xét nghiệm vòng đầu

(first –line tests), đơng máu cơ bản, xét nghiệm tiền phẫu và

thường được chỉ định trong các trường hợp: khảo sát tình trạng

đơng cầm máu cho bệnh nhân nghi ngờ có bất thường đơng cầm

máu, trước can thiệp, phẫu thuật.



Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ

định các xét nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại

rối loạn và mức độ rối loạn đơng máu, từ đó đề ra được phác đồ

xử trí đúng đắn.

3.2. Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên

lâm sàng hoặc tiền sử gợi ý có rối loạn đơng cầm máu



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 49



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



Trong trường hợp này, chỉ định xét nghiệm gì thường phụ

thuộc vào đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (loại xuất huyết,

thời gian xuất hiện…, đặc điểm

tiền sử bất thường (xuất huyết sau va chạm, sau mổ, sau đẻ, …)

của bản thân, gia đình bệnh nhân và đặc biệt phụ thuộc kết quả

của các xét nghiệm vòng đầu.

3.3. Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đơng

Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều

của thuốc đạt hiệu quả chống đông máu nhưng không gây chảy

máu. Tùy thuộc loại thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân mà

chỉ định xét nghiệm. Cụ thể:

- Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần xét nghiệm

thời gian máu chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu, PFA…

- Điều trị thuốc kháng vitamin K cần làm xét nghiệm PT và

điều chỉnh liều thuốc dựa vào chỉ số INR của xét nghiệm này

- Điều trị heparin tiêu chuẩn cần xét nghiệm APTT.

- Điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp: định lượng anti

Xa, xét nghiệm ACT (activated clotting time: thời gian đông máu

hoạt hóa).



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 50



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMÔN HUYẾT HỌC



4. Đánh giá kết quả bộ xét nghiệm đơng máu vòng đầu



Việc đánh giá kết quả các xét nghiệm vòng đầu (first - line tests)

(còn được gọi là các xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm tiền

phẫu) cho phép nhận định tổng quát hệ thống đơng cầm máu, đặc biệt

trong trường hợp phát hiện tình trạng giảm đơng, có nguy cơ chảy

máu. Các xét nghiệm này bao gồm: số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT,

định lượng fibrinogen. Khi có kết quả xét nghiệm đơng máu cơ bản,

thường gặp các tình huống sau:

4.1. Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, khơng có tiền

sử rối loạn đơng cầm máu, kết quả xét nghiệm trong giới hạn

bình thường

Hiện tại không nghĩ đến bất thường của hệ thống đông cầm máu.



SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 51



BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆPMƠN HUYẾT HỌC



4.2. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc có tiền sử

chảy máu nhưng kết quả các xét nghiệm trong giới hạn bình

thường

Trong thực tế lâm sàng, nhóm các bất thường này thường gặp với

tỷ lệ rất thấp và thường do các bất thường hiếm gặp như: thiếu hụt yếu

tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đơng máu, giảm sức bền thành mạch, ban xuất

huyết Henoch-Schưnlein (Henoch-Schưnlein purpura: HSP), giảm chức

năng tiểu cầu, xuất huyết khơng rõ nguyên nhân.

Tùy theo đặc điểm chảy máu trên lâm sàng và có/khơng có tiền

sử chảy máu của bệnh nhân để hướng tới một trong các rối loạn này.

Sau đó tiến hành tiếp các thăm dò tiếp theo để có chẩn đốn xác định.

Cụ thể:

Định hướng loại rối



Thăm dò tiếp theo



Ghi chú



-Định tính yếu tố XIII



Tùy thuộc trang



loạn

Thiếu hụt yếu tố XIII



-Định lượng yếu tố XIII



thiết bị của bệnh

viện để chọn xét

nghiệm



Thiếu hụt nhẹ yếu tố



-Định lượng yếu tố



đông máu



đông máu



Suy giảm chức năng



-Thời gian máu chảy,



Tùy thuộc trang



tiểu cầu



co cục máu đông



thiết bị của bệnh



-Ngưng tập tiểu cầu

-Đánh giá tổng quát

chức năng tiểu cầu

SVTH: NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM Page 52



viện để chọn xét

nghiệm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và trong nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chính:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×