Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Khoảng tin cậy 95% của OR

Khoảng tin cậy 95% của OR

Tải bản đầy đủ - 0trang

61

lần bệnh nhân khơng có cùng đồ đau khi khám (OR= 1262; 95%CI: 1,0612,943).

+ Sau khi loại trừ ảnh hưởng của chậm kinh và cùng đồ đau, ta thấy khi

bệnh nhân có khối ở phần phụ nguy cơ thất bại gấp 1,823 lần bệnh nhân

khơng có khối nề ở phần phụ khi khám (OR= 1,832; 95% CI: 1,022 - 3,284).

* Từ cơng thức xác suất tổng qt của phân tích hồi quy logistic cho

thấy: nếu một bệnh nhân có đủ ba dấu hiệu chậm kinh, cùng đồ đau và phần

phụ có khối khi khám thì khả năng thất bại trong điều trị CNTC chưa vỡ bằng

MTX là 29,9%.

Vậy nên khi lựa chọn điều trị nội khoa cho những bệnh nhân có biểu hiện

của ba triệu chứng nguy cơ đã nêu trên, cần có sự cân nhắc thật kỹ lưỡng và

được theo dõi sát tại bệnh phòng.

Các nghiên cứu trước đây theo dõi và tiên lượng điều trị chủ yếu dựa vào

các yếu tố cận lâm sàng, nhưng với kết quả của nghiên cứu này tiên lượng cho

điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ bằng MTX có thể dựa vào các dấu hiệu lâm

sàng kết hợp với cận lâm sàng.

4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.3.1. Kích thước khối chửa trên siêu âm

Siêu âm trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: siêu âm là một phương

tiện khơng thể thiếu trong chẩn đốn và theo dõi điều trị CNTC. Độ chuẩn xác

của siêu âm còn tuỳ thuộc vào người sử dụng, loại đầu dò. Theo Trần Danh

Cường chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung bằng đầu dò ổ bụng độ chính xác

chỉ là 48,3%, nhưng khi kết hợp giữa siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng

hCG thì độ chính xác là 97% [5].

Trong nghiên cứu này tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm đầu dò âm

đạo để xác định khối âm vang cạnh tử cung (khối thai), cho kết quả 83,3% có



62

kích thước  3 cm, chỉ có 16,7% kích thước khối chửa > 3cm. Trường hợp

kích thước khối chửa bé nhất là 6 mm, lớn nhất là 4,9 cm.

Kích thước khối chửa trên siêu âm đưa vào điều trị trong nghiên cứu của

chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Ling FW kích thước khối chửa

khơng q 4 cm [58], Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn (2004) [28],

Nguyễn Văn Học (2004) [21], Vũ Thanh Vân (2006) [33], các tác giả này

nghiên cứu trên số bệnh nhân đều có kích thước khối chửa không quá 3 cm.

Sự khác biệt này góp phần mở rộng chỉ định điều trị cho những bệnh nhân có

kích thước khối chửa > 3 cm, khơng có hoạt động tim thai.

Căn cứ theo phác đồ điều trị nội khoa CNTC bằng MTX của BVPSTƯ

[22], chúng tôi so sánh tỷ lệ thành cơng giữa hai nhóm có kích thước khối

chửa trên siêu âm  3 cm và > 3 cm, kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị thành cơng

cao ở nhóm có kích thước  3 cm với tỷ lệ 89,6%, nhóm kích thước > 3 cm

đến < 5 cm cho kết qủa điều trị thành công thấp hơn với tỷ lệ 76,1%.

Sự khác biệt về tỷ lệ thành cơng liên quan đến kích thước khối chửa trên

siêu âm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

4.3.2. Dịch cùng đồ trên siêu âm

Dịch cùng đồ trên siêu âm  25 mm chiếm 92%, có 7,3% số bệnh nhân

dịch cùng đồ >25 mm, nhiều nhất là 40 mm. Trong nghiên cứu của Tanaka,

Stovall và Ling, Nguyễn Văn Học đều lựa chọn các bệnh nhân siêu âm khơng

có dịch cùng đồ [21], [72], [75], còn Vũ Thanh Vân chọn dịch cùng đồ 15

mm [33].

Khi so sánh, khơng có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa các nhóm

có lớp dịch cùng đồ khác nhau trên siêu âm trong nghiên cứu này với P > 0,05

(bảng 3.11).

Theo chúng tôi việc lựa chọn bệnh nhân dựa vào dịch cùng đồ chỉ

mang tính tương đối, vì lớp dịch cùng đồ trên siêu âm phụ thuộc vào nhiều

yếu tố như: cách đặt đầu dò và kết quả của mỗi người đo, cùng đồ viêm dính

hay khơng, lượng máu từ khối chửa hay dịch vỡ nang hoàng thể thai nghén



63

chảy xuống cùng đồ… đều ảnh hưởng đến kết quả đo. Như vậy lớp dịch cùng

đồ trên siêu âm là yếu tố cân nhắc cho chỉ định điều trị nội khoa CNTC,

khơng có nhiều ý nghĩa cho tiên lượng và theo dõi trong điều trị.

Trong nghiên cứu này dịch cùng đồ lên tới 40 mm trên siêu âm, kết quả

này góp phần mở rộng chỉ định điều trị, tuy nhiên sự lựa chọn còn tuỳ từng

trường hợp cụ thể và khơng có biến đổi về huyết động trên những bệnh nhân

được lựa chọn.

4.3.3. Đặc điểm hCG

4.3.3.1. Nồng độ  hCG trước khi điều trị

Tại khoa phụ 1 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, trước điều trị đa số

bệnh nhân được định lượng hCG ít nhất 2 lần cách nhau 48h, để lựa chọn

bệnh nhân và chỉ định điều trị khi dựa vào sự thay đổi không đáng kể của

nồng độ hCG. Theo Vương Tiến Hòa ở thai khơng bình thường sau 48h

hCG tăng không quá 66% [17].

Với cách lựa chọn bệnh nhân dựa vào nồng độ hCG, siêu âm kích

thước khối chửa kết hợp triệu chứng lâm sàng của khoa phụ 1 BVPSTƯ rất

tiện lợi, ít gây phiền hà cho bệnh nhân vì hầu hết những bệnh nhân chẩn đốn

sớm chửa ngồi tử cung đều phải xét nghiệm hCG ít nhất 2 lần trước khi

điều trị, xét nghiệm cho kết quả nhanh có thể ứng dụng rộng rãi cho tuyến

dưới. Những nghiên cứu các tác giả khác thường dựa vào kết quả nạo buồng

tử cung lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh khơng có tế bào rau thai để chỉ

định điều trị. Nếu đợi kết quả giải phẫu bệnh thì sẽ mất thời gian (ít nhất 3

ngày) [21]. Nạo tử cung có nguy cơ nhiễm trùng, dính buồng tử cung dẫn đến

vô sinh, tăng nguy cơ CNTC về sau (đặc biệt trên những bệnh nhân mong



64

muốn có con), bệnh nhân lại phải chịu đau do thủ thuật, trong khi theo Vương

Tiến Hồ tỷ lệ có gai rau trên tiêu bản xét nghiệm là 4% [17].

Trong nghiên cứu này bệnh nhân trước khi điều trị có hCG ban đầu từ

15 UI/l đến dưới 10000 UI/l (hCG cao nhất là 8182,5 UI/l). Bệnh nhân có

nồng độ hCG thấp nhất khi vào điều trị là 15 UI/l, đã có một con chậm kinh,

ra huyết bất thường, siêu âm có âm vang cạnh tử cung 42 x 28 mm vào viện

sau 2 ngày theo dõi và định lượng lại hCG tăng lên 20 UI/l và được điều trị

thành công với 1 liều MTX. Bệnh nhân có nồng độ hCG cao nhất là 8182,5

UI/l, siêu âm khối chửa 16 x 18 mm, chậm kinh 2 tuần vào viện xin điều trị

nội khoa, sau 1 liều MTX không kết quả được chuyển phẫu thuật nội soi lấy

khối chửa.

Nồng độ hCG trung bình trước điều trị của nhóm thành công là 619

UI/l. Sự lựa chọn khoảng nồng độ hCG vào điều trị này phù hợp với

nghiên cứu của:

Bảng 4.3. Sự lựa chọn nồng độ hCG vào điều trị

Nồng độ hCG (IU/l)



Tỷ lệ thành công



Stovall [72]



10 < hCG < 800



96,7%



Tạ Thị Thanh Thuỷ [28]



40 < hCG < 2000



91%



Nguyễn Văn Học [21]



100 < hCG < 10000



83,5%



Hà Minh Tuấn



10 < hCG < 10000



87,1%



Tác giả



Theo Fernandez quan sát sự thoái triển tự nhiên chỉ có 64% số trường

hợp chửa ngồi tử cung có nồng độ hCG < 10 UI/l [48], vì vậy khi lựa chọn

nồng độ hCG >10 UI/l vào điều trị đã hạn chế việc điều trị trên những bệnh

nhân có sự tự thoái triển của khối chửa. Hơn nữa chỉ định điều trị nội khoa



65

càng sớm khi nồng độ hCG ban đầu càng thấp thì tỷ lệ thành cơng càng cao,

tỷ lệ thất bại tăng nếu nồng độ hCG ban đầu cao. Theo Nguyễn Văn Học khi

hCG  10.000 UI/l có chống chỉ định nội khoa [21]. Do đó khi mở rộng chỉ

định điều trị cho những bệnh nhân có nồng độ hCG < 10000 UI/l là phù hợp.

Tuy nhiên tiêu chuẩn lựa chọn theo phác đồ của BVPSTƯ nồng độ

hCG ban đầu  5000 IU/l. Vì vậy chúng tơi phân tích kết quả điều trị của

bệnh nhân có nồng độ hCG  5000 IU/l, nhóm này sau 3 liều điều trị kết quả

thành công với tỷ lệ 87,7%, số bệnh nhân có nồng độ hCG > 5000 IU/l điều

trị thành công với tỷ lệ 60% (bảng 3.14), khi so sánh kết qủa điều trị giữa hai

nhóm này cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Sau khi nhận xét đặc điểm của hình ảnh siêu âm kích thước khối chửa

(bảng 3.11) và nồng độ hCG trước điều trị (bảng 3.14), chúng tơi phân tích

hồi quy logistic để nhằm tiên lượng nguy cơ thất bại trong điều trị CNTC

chưa vỡ bằng MTX của các dấu hiệu cận lâm sàng.



Bảng 4.4. Phân tích hồi quy tìm nguy cơ thât bại trong điều trị của

yếu tố cận lâm sàng

Số



Yếu tố nguy



TT







1

2



Khối chửa

>3cm

hCG > 5000



Hệ số hồi Giá trị xác

quy B

0,967

1,572



Tỷ suất



Khoảng tin cậy



suất P



chênh OR



95% của OR



0,03



2,629



0,02



4,816



1,377-5,020

1,282-18,094



66



UI/l

3



Hệ số chặn



-2,179



Cơng thức xác suất tổng qt của phân tích hồi quy logistic được xây

dựng từ kết quả nghiên cứu nhằm dự báo khả năng thất bại của bệnh nhân

trong điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX :

1

P (thất bại)= ----------------------------------------------------1 + exp [- (-2,179 + 0,967KC + 1,572hCG)]

Xác định giá trị hàm số mũ cơ số e và biểu thức trên, ta có P (thất bại)

= 58.9%

* Như vậy:

+ Sau khi loại trừ ảnh hưởng của nồng độ hCG > 5000 UI/l, ta thấy bệnh

nhân có kích thước khối chửa > 3 cm có nguy cơ điều trị thất bại gấp 2,629 lần

bệnh nhân có kích thước khối chửa  3 cm (OR= 2,629; 95%CI: 1,377 – 5,020).

+ Sau khi loại trừ ảnh hưởng của kích thước khối chửa > 3 cm, ta thấy

bệnh nhân có hCG > 5000 UI/l có nguy cơ điều trị thất bại gấp 4,816 lần

bệnh nhân khơng có hCG  5000 UI/l (OR= 4,816; 95%CI: 1,282-18,094).

- Từ công thức xác suất tổng quát của phân tích hồi quy logistic cho

thấy: nếu một bệnh nhân có kích thước khối chửa > 3 cm và hCG > 5000

UI/l có nguy cơ thất bại trong điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX là 58,9%.

Với kết quả này, theo chúng tôi khi điều trị nội khoa bảo tồn cho những bệnh

nhân có kích thước khối chửa trên siêu âm > 3 cm và nồng độ hCG > 5000

UI/l, trước khi dùng thuốc cần được theo dõi tại viện, chỉ cho bệnh nhân về

phép khi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm đã ổn định. Bên cạnh đó cần giải

thích rõ về nguy cơ thất bại trong điều trị cho bệnh nhân.

4.3.3.2. Diễn biến nồng độ  hCG sau tiêm liều 1 (sau 1 tuần)



67

Sau tiêm MTX liều 1 hầu hết các tác giả như: Nguyễn Văn Học, Vũ

Thanh Vân, Ling, Lipscomb, cho định lượng lại hCG vào ngày 2, ngày 4,

ngày 7, [21], [33], [58], [60]. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được xét

nghiệm lại hCG vào ngày thứ 7 (1tuần) sau tiêm phù hợp với nghiên cứu gần

đây của Thurman [78], theo tác giả này định lượng lại hCG vào ngày 7 sau

tiêm MTX liều 1 có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 37,9% trong dự báo sự cần

thiết đối với tiêm MTX liều thứ 2. Ngồi ra cách theo dõi này bệnh nhân

khơng phải xét nghiệm nhiều lần, giảm chi phí điều trị, có thể về nghỉ tại nhà

nếu các dấu hiệu lâm sàng ổn định.

Theo dõi một tuần sau tiêm MTX số bệnh nhân có hCG giảm > 50% là

55,8% (bảng 3.16), tỷ lệ thành công trong số này 95,3% và thất bại 4,7%

(bảng 3.18). Số có hCG giảm từ 30% đến 50% chiếm 21,4%, điều trị thành

cơng ở nhóm này là 98,9%, thất bại 1,1%. Số trường hợp có hCG giảm từ

0% đến 30% chiếm tỷ lệ ít nhất 6,4% và điều trị thành cơng 33,3%. Số bệnh

nhân có hCG tăng từ 0% đến 30% và tăng trên 30% có tỷ lệ ngang nhau

(8,2% ở mỗi nhóm), và tỷ lệ điều trị thành cơng ở hai nhóm này là 63%, thất

bại 27%.

Như vậy sau tiêm một liều MTX, bệnh nhân có nồng độ hCG giảm từ

30% trở lên chiếm tỷ lệ 77,2% tuy số này có tỷ lệ điều trị thành cơng rất cao

(> 95%) không phải dùng thuốc tiếp nhưng cần theo dõi chặt chẽ vì trong đó

vẫn còn khoảng 5% số bệnh nhân điều trị bị thất bại.

Còn lại 97 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,8% có nồng độ hCG sau một tuần

theo dõi giảm dưới 30% hoặc tăng phải tiêm tiếp liêu thứ 2.

Tỷ lệ điều trị thành công sau tiêm liều 1 là 90%, chiếm 70,5% trong tổng

số điều trị thành cơng.



68

Nồng độ hCG trung bình của nhóm điều trị thành công sau 1 liều MTX

là 375,2 UI/l, giảm đi 30% so với hCG trung bình trước điều trị (619,3UI/l).

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Markwitz [61], theo tác giả này mức

giảm nồng độ hCG sau 1 liều MTX khác nhau có ý nghĩa tiên lượng chỉ ở

nhóm điều trị thành cơng.

4.3.3.3. Diễn biến nồng độ  hCG tuần thứ 2 sau dùng thuốc

Theo dõi ở tuần thứ 2 có 280 bệnh nhân, trong đó 97 trường hợp được

tiêm MTX liều thứ 2, kết quả cho thấy đa số bệnh nhân có nồng độ hCG ≤

5000 UI/l chiếm 98,5,3% (bảng 3.20) và hCG giảm > 30% chủ yếu trong

nhóm có nồng độ hCG ≤ 5000 UI/l. Số bệnh nhân có nồng độ hCG giảm >

30% là 87,1% (bảng 3.19) số này chỉ cần theo dõi tiếp, còn lại 38 bệnh nhân

được chỉ định tiêm tiếp MTX liều thứ 3.

Tỷ lệ điều trị thành công sau tiêm liều 2 là 82,5%, chiếm 21,6% trong

tổng số điều trị thành công.



4.3.3.4. Diễn biến nồng độ  hCG tuần thứ 3 sau dùng thuốc

Sau khi kết thúc 3 liều đơn MTX, bệnh nhân được định lượng lại hCG

155 trường hợp bao gồm 38 bệnh nhân tiêm liều 3 và số bệnh nhân có nồng

độ hCG giảm > 30% ở lần theo dõi trước. Chúng tơi thấy đa số có nồng độ

hCG giảm chiếm 92,9%, trong đó hCG giảm > 50% là 74,8% số trường

hợp (bảng 3.21) và chủ yếu nằm trong nhóm có nồng độ hCG < 5000 UI/l

(bảng 3.22).

Tuy nhiên sau tiêm 3 liều MTX vẫn còn 11 trường hợp chiếm tỷ lệ

7,1% có nồng độ hCG tăng, số này không được chỉ định tiêm tiếp nhưng



69

được tiếp tục theo dõi cùng với những trường hợp có nồng độ hCG giảm

nhưng chưa về âm tính.

Tỷ lệ điều trị thành công sau tiêm liều 3 là 76,3%, chiếm 7,8% trong

tổng số điều trị thành công.

4.3.3.5. Diễn biến nồng độ  hCG tuần thứ 4 sau dùng thuốc

Bao gồm 60 bệnh nhân theo dõi nồng độ hCG ở tuần thứ tư sau tiêm

thuốc, có tới 96,7% trường hợp có nồng độ hCG giảm, tuy nhiên vẫn còn 2

trường hợp có nồng độ hCG tăng (bảng 3.23). Những bệnh nhân theo dõi lần

này đa số có nồng độ hCG < 1000 UI/l (86,7%) hoặc đã về âm tính, nhưng

vẫn còn 1 trường hợp có hCG > 5000 UI/l (bảng 3.24). Sau lần theo dõi này

những bệnh nhân có xu thế giảm nồng độ hCG nhưng chưa về âm tính sẽ

được hẹn đến theo dõi tiếp, còn 2 bệnh nhân có nồng độ hCG tăng không

được theo dõi tiếp (điều trị thất bại

Qua 4 lần theo dõi sự biến đổi nồng độ hCG sau tiêm MTX, chúng

tơi thấy:

- Nhóm điều trị thành cơng có nồng độ hCG giảm chủ yếu nằm trong

nhóm có nồng độ hCG < 5000 UI/l, tốc độ giảm nhanh chủ yếu ở 2 tuần đầu

(sau 2 liều MTX).

- Khi theo dõi nồng độ hCG ở các tuần thứ 3, thứ tư cho thấy tốc độ

giảm chậm nên phải theo dõi dài ngày.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân điều trị thành cơng có

độ hCG đã về âm tính hoặc < 25 IU/l, trung bình khi ra viện nồng độ hCG là

14,6 IU/l, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Tạ Thị thanh Thủy [27],

Nguyễn Văn Học [21].

- Nhóm điều trị thất bại đường biểu diễn thay đổi nồng độ hCG có xu

hướng tăng ở tuần đầu, đây có thể xem là dấu hiệu gợi ý quyết định theo dõi

tiếp hay chuyển phương pháp điều trị khác. Sau đó nồng độ hCG giảm ở hai



70

tuần tiếp theo và tăng trở lại trong tuần cuối. Sự tăng hCG này có thể do tổ

chức thai vẫn phát triển nên ít đáp ứng với tác dụng của MTX.

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.4.1. Kết quả điều trị

+ Nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ điều trị:

- Thành cơng là 87,1%, trong đó điều trị 1liều MTX chiếm tỷ lệ

70,5%, điều trị 2 liều chiếm 21,6%, điều trị 3 liều MTX chiếm tỷ lệ

7,8% trong tổng số điều trị thành công.

- Thất bại 12,9%, những bệnh nhân này đều được chuyển phẫu thuật

nội soi.



71

Bảng 4.5. So với các nghiên cứu của một số tác giả

khác

TT



Tác giả



Năm



Tỷ lệ thành công



1



Ling [58]



1991



96%



2



Stovall - Ling [72]



1993



94,2%



3



Tạ Thị Thanh Thuỷ [28]



2002



91%



4



Vũ Thanh Vân [33]



2006



91,4%



5



Hà Minh Tuấn



2009



87,1%



Kết quả của chúng tơi có tỷ lệ thành công thấp hơn là do tiêu chuẩn lựa

chọn bệnh nhân vào điều trị của nghiên cứu này mang tính chỉ định rộng với

hCG < 10000 UI/l, kích thước khối chửa < 5 cm. Trong khi các tác giả trên

đều chọn hCG < 5000 UI/l, kích thước khối chửa < 1,5 cm.

+ Tỷ lệ thành công trong từng nhóm liều:

- Nhóm tiêm 1 liều thành cơng 90,0%

- Nhóm tiêm 2 liều thành cơng 82,5%

- Nhóm tiêm 3 liều thành cơng 76,3%

Tỷ lệ thành cơng giữa các nhóm là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05 (biểu đồ 3.7). Như vậy không hẳn tiêm nhiều liều MTX sẽ cho tỷ lệ

điều trị thành công cao.

Trong kết quả này nhóm dùng 1 liều MTX thành cơng 90,0% phù hợp

với nghiên cứu của Barnhart, điều trị 1 liều MTX duy nhất, tỷ lệ thành công

87,0% [35].

Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với xu hướng điều trị CNTC

chưa vỡ bằng MTX chỉ sử dụng 1 liều đơn, hiện nay đang được khuyến cáo.

Theo Lipscom GH so sánh điều trị CNTC bằng 1 liều duy nhất hay nhiều liều

MTX, kết quả không khác nhau [59].

Theo chúng tôi khi điều trị CNTC chưa vỡ với chỉ định rộng, nên chăng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Khoảng tin cậy 95% của OR

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×