Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân

Tải bản đầy đủ - 0trang

16

Trong các thuốc thấp khớp tác dụng chậm thì Methotrexat được sử dụng

phổ biến. Methotrexat là một chất kháng chuyển hố, ức chế sinh tổng hợp DNA

do có cấu trúc tương tự acid folic. Cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí

hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng

hợp DNA. Ngồi ra Methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn

dịch. Hiện nay Methotrexat là thuốc chống thấp khớp tác dụng hàng đầu được

chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vảy nến. Một số chống chỉ định của

Methotrexat như hạ bạch cầu, suy gan, suy thận, tổn thương phổi mạn tính. Liều

dùng: 7,5mg – 25mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thông thường khởi đầu bằng

liều 7,5mg/tuần. Liều Methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả điều trị.

Đánh giá hiệu quả điều trị sau mỗi 1 - 4 tháng. Khi đã đạt hiệu quả, với liều

Methotrexat ổn định, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm corticoid,

chống viêm không steroid, thuốc giảm đau. Khi bệnh ở giai đoạn ổn định, giảm

liều dần. Nếu khơng có hiệu quả nên đổi các thuốc khác trong nhóm hoặc có thể

phối hợp với các DMARDs như Chloroqin hoặc Salazopyrin[27].

- Nhóm thuốc tác nhân sinh học: mặc dù các DMARDs đã và đang được

coi là nền tảng chính trong điều trị cơ bản bệnh VKDT, nhưng vẫn có một tỷ lệ

đáng kể bệnh nhân VKDT không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với

Methotrexat. Từ những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT,

đặc biệt là những hiểu biết về rối loạn đáp ứng miễn dịch cùng với sự phát triển

của công nghệ sinh học mà các tác nhân sinh học được ra đời. Các tác nhân sinh

học là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokin

hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Các tác nhân sinh học được chỉ

định với những ca bệnh VKDT nặng, khó điều trị, ít đáp ứng với liệu pháp

DMADRs[16].

Các tác nhân sinh học gồm thuốc có tác dụng kháng TNFα, thuốc ức chế

tế bào B, thuốc ức chế lympho bào B, thuốc kháng Interleukin 1 (IL-1), thuốc ức

chế các Interleukin 6 (IL-6) [3].



16



17

+ Các thuốc kháng TNFα: TNFα là một cytokine viêm đóng vai trò quan

trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT. Các thuốc kháng TNFα được Cục

quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US. Food and Drug Admimistration

– FDA) cấp phép bao gồm: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade),

Adalimumad (Humira)[28].

+ Thuốc ức chế lympho bào B: Tế bào lympho B được chứng minh là một

tế bào trình diện kháng nguyên quan trọng đối với các tế bào lympho T, là nơi

sản xuất ra các cytokine gây viêm, RF và anti – CCP. Thuốc ức chế lympho B

được FDA thơng qua đó là Rituximab (MabThera, Rituxan)[9],[29].

+ Thuốc ức chế tế bào T: Các thuốc ức chế tế bào T được chỉ định cho

bệnh nhân VKDT với những trường hợp bệnh nhân kháng với TNFα. Abatacept

và Leflunomide được FDA thông qua cho phép sử dụng kết hợp với Methotrexat

trong điều trị VKDT[30].

+ Thuốc ức chế IL-1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dòng kháng

lại thụ thể của IL-1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong VKDT và cũng có

tác dụng làm thay đổi bệnh. Tác dụng phụ chủ yếu là phản ứng tại chỗ tiêm và

có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [21].



17



18

3. Thuốc ức chế IL-6:

a. Đại cương về IL-6



IL-6 là một cytokine được tìm thấy nhiều nhất trong dịch ổ khớp, là

nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng mạn tính tồn thân và tại chỗ trong

bệnh VKDT[31]. IL-6 kết hợp trực tiếp với phức hợp thụ thể màng IL-6 và

glycoprotein 130 dẫn tới hoạt hoá tế bào viêm như đại thực bào và bạch cầu

trung tính từ đó kích hoạt các phản ứng viêm gây huỷ hoại khớp xương. Sự gia

tăng nồng độ IL-6 cũng như nồng độ thụ thể IL-6 dạng hồ tan có liên quan đến

mức độ trầm trọng của bệnh và sự tiến triển của bệnh [32]. Dưới tác động của

IL-6, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp RF, từ đó tạo ra các

phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. IL-6 kích

thích tế bào huỷ xương hoạt động làm tăng q trình tiêu xương, từ đó dẫn đến

tiêu xương, huỷ khớp và lỗng xương ở bệnh nhân VKDT.Với vai trò của IL-6

trong sinh bệnh học VKDT đã mở ra một hướng tiếp cận mới trong điều trị bệnh

đó là điều trị “nhằm đích, làm ức chế các thụ thể IL-6” [33].

b. Tocilizumab

Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể IL-6.

Tocilizumab được FDA thông qua và sử dụng kết hợp với Methotrexat trong

những trường hợp không đáp ứng điều trị với TNFα[16]. Gần đây, Tocilizumab

được cho là liệu pháp sinh học với những bệnh VKDT nặng[34],[35].

Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL-6 đầu tiên đã được chứng minh

qua các thử nghiệm lâm sàng là điều trị hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân

VKDT, đặc biệt trên bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc giảm đau, chống

viêm, thuốc thấp khớp tác dụng chậm và thuốc ức chế TNFα[16],[36],[37],[38].

4. Điều trị tại chỗ.

Khi điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ ngày càng ít được sử dụng.

Tiêm cortison tại khớp với khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân.



18



19

5. Các phương pháp điều trị khác.

Phục hồi chức năng.

Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Cần tránh

1.



vận động quá mức ở các khớp tổn thương có thể làm khớp đau tăng lên [3].

2.

Điều trị ngoại khoa.

Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT mất chức năng do

phá huỷ khớp, biến dạng khớp, đe doạ đứt gân. Tuỳ theo mức độ tổn thương mà

áp dụng các hình thức phẫu thuật như cắt màng hoạt dịch, nối gân, thay khớp...

Các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay được triển

khai. Thay khớp nhân tạo chủ yếu là khớp gối và khớp háng [39].

2. Các bệnh phối hợp.

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng ngay tại thời điểm

chẩn đốn bệnh viêm khớp dạng thấp thì đã có một tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân

mắc ít nhất một bệnh mạn tính phối hợp khác. Một số bệnh phối hợp xuất hiện

do có nguyên nhân liên quan đến VKDT, một số khác là kết quả của quá trình

điều trị bệnh. Trong một nghiên cứu theo dõi các bệnh phối hợp ở bệnh nhân

VKDT của Thuỵ Điển được thực hiện từ năm 1995 thì có 53,2% bệnh nhân có ít

nhất một bệnh phối hợp trong đó nhiều nhất là tăng huyết áp (27,3 %), bệnh

phổi tắc nghẽn (hen và/hoặc COPD) (13,9%) và đái tháo đường (8%). Sau 5

năm theo dõi có 41% bệnh nhân có bệnh phối hợp mới trong đó cao nhất là tăng

huyết áp (15,1%), nhóm bệnh nội tiết với 10,5% (mà chủ yếu là ĐTĐ 3,3% và

loãng xương 3.7%) và bệnh ác tính (7,6%)[40]. Theo nghiên cứu của Hyemin

Jeong thì bệnh phối hợp thường gặp ở bệnh nhân VKDT là tăng huyết áp

(30,3%), viêm xương khớp (22,6%), rối loạn lipid máu (14,1%), đái tháo đường

(12,9%)[41]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hiệp thực hiện tại khoa cơ

xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai thường gặp các bệnh loãng xương (54,17%),

thiếu máu (51,93%), tăng huyết áp (26,93%), đái tháo đường (7,77%)[42].



19



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Điều trị toàn thân

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×