Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Năm 1993, Mafee đã đề cập đến những vị trí của cholesteatoma nguyên phát trong xương thái dương: tai giữa, xương chũm, xương đá, ống tai ngoài và trong màng nhĩ, cholesteatoma nguyên phát trong màng cứng ở vùng cầu tiểu não với các dấu hiệu ốc tai và tiền

Năm 1993, Mafee đã đề cập đến những vị trí của cholesteatoma nguyên phát trong xương thái dương: tai giữa, xương chũm, xương đá, ống tai ngoài và trong màng nhĩ, cholesteatoma nguyên phát trong màng cứng ở vùng cầu tiểu não với các dấu hiệu ốc tai và tiền

Tải bản đầy đủ - 0trang

5



1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA TAI GIỮA



Hình 1.1: Tai giữa

Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngồi và tai

trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ (vòi Eustachian) và các tế bào xương chũm.

1.2.1. Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một khoang khơng đều dẹt nằm trong phần đá của xương

thái dương, phía trước thơng với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau

thống với hệ thống thông bào xương chũm bới một cống nhỏ gọi là sào đạo.

Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính hai mặt lõm. Hòm nhĩ chứa chuỗi

ba xương nhỏ di động được nối thành ngoài và trong của hòm nhĩ để truyền

các rung động của màng nhĩ ngang qua hòm nhĩ tới tai trong.

Khi mới sinh, hòm nhĩ và các cấu trúc liên quan đã đạt kích thước như

người trưởng thành. Đường kính thẳng đứng và đường kính trước sau khoảng

15mm, đường kính ngang ở phía trên khoảng 4mm, ở rốn nhĩ khoảng 2mm và

ở dưới khoảng 6mm.



6



1.2.1.1. Các thành của hòm nhĩ

•Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ là vách xương mỏng ngăn cách

với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Ở trẻ em khớp thái

dương - đá hở nên viêm tai giữa rất dễ dẫn đến viêm màng não.

•Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng

hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống

tai ngồi độ 1-2 mm.

•Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng

màng nhĩ ở trên, lỗ thơng hòm nhĩ với vòi tai ở dưới. Dưới lỗ thơng hòm nhĩ

với tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong.

• Thành sau hay thành chũm:

- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Trên thành trong

của sào đạo là lồi ống bán khuyên ngoài.

- Mỏm tháp nằm ngay sau cửa sổ bầu dục và trước phần thẳng đứng của

ống thần kinh mặt, có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp.

• Thành ngồi: gồm 2 phần

- Phần ở trên: là tường xương gọi là tường thượng nhĩ chia làm 2 phần:

phần dưới mỏng, đặc và cứng, phần trên dày và xốp hơn.

- Phần dưới: là màng nhĩ, màng mỏng bán trong suốt gần có hình bầu

dục, dai và cứng. Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng,

bám vào mặt ngoài tường thượng nhĩ. Phần dưới là màng căng nằm trong

rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích màng nhĩ. Đây là phần rung động của

màng nhĩ.



7



Hình 1.2: Thành ngồi hòm nhĩ [12]

• Thành trong hay thành mê nhĩ:

- Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên.

- Dưới ụ nhơ: có lỗ của thần kinh Jacobson.

- Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhơ, được đậy bởi màng nhĩ phụ.

- Cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhơ có đế xương bàn đạp gắn vào.

- Hỏm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ, liên quan

đến bóng của ống bán khuyên sau.

- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm

vắt ngay phía trên cửa sổ bầu dục.

- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm ngay ở phía trên ống thần kinh mặt.



Hình 1.3: Thành trong hòm nhĩ



8



1.2.1.2. Các tầng hòm nhĩ

Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:

• Tầng trên (thượng nhĩ)

- Là một phần tai giữa nằm phía trên mỏm ngắn xương búa, có hệ thống

xương con.

• Tầng dưới (hạ nhĩ)

- Là phần thấp nhất của hòm nhĩ nằm phía dưới sàn của ống tai xương,

ít khi liên quan đến bệnh tích cholesteatoma.

• Trung nhĩ

- Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ. Trung nhĩ là vị trí liên quan nhiều đến

cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật.

1.2.1.3. Niêm mạc hòm nhĩ

- Niêm mạc tai giữa liên tiếp với niêm mạc của vòi nhĩ giống niêm mạc

của đường hơ hấp, bao giồm những tế bào trụ có lơng chuyển, tế bào chế

nhầy, tế bào biệt hóa.

- Lớp biểu mơ của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau:

+ Phần trước của tai giữa: bao gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mơ trụ

giả tầng.

+ Thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm lớp biểu mô chỉ bao gồm

một lớp biểu mơ dẹt, gần như hồn tồn biến mất tế bào chế nhầy.

1.2.2. Thượng nhĩ

• Các thành thượng nhĩ

Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:

- Mặt ngồi: tường thượng nhĩ, màng nhĩ.

- Mặt trong: tiền đình.

- Mặt dưới: thơng với hạ nhĩ.

- Mặt trên: có khớp đá trai liên quan đến màng não, não thùy thái dương.



9



- Mặt sau: thông với sào đạo, sào bào.

- Mặt trước: ống cơ búa.

• Cấu trúc bên trong

Xương búa đe và dây chằng treo búa đe ngăn thượng nhĩ làm 2 ngăn:

ngồi và trong, chỉ có ngăn trong thơng xuống hạ nhĩ .

- Thượng nhĩ ngồi: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn

trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack.

+ Ngăn Kretschman có 4 thành:





Thành ngồi là tường thượng nhĩ.







Thành trong là vách liên thượng nhĩ.







Thành dưới có dây chằng ngang cổ xương búa.







Thành sau thơng với sào đạo.



+ Ngăn Prussack có 3 thành:

 Thành ngồi: phần trên là tường thượng nhĩ, phần dưới là

màng chùng.

 Thành trong: dây chằng cổ xương búa.

 Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch.

- Thượng nhĩ trong có 4 thành liên quan:

+ Thành ngoài: vách liên thượng nhĩ.

+ Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang và đứng.

+ Thành dưới: thông với hạ nhĩ.

+ Thành trên: trần thượng nhĩ.

- Thượng nhĩ rất kém thơng khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liên

quan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ.

- Thượng nhĩ trong liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của

hòm nhĩ ở phía trước.



10



- Thượng nhĩ chứa: đầu xương búa, thân xương đe và các dây chằng.

1.2.3. Màng nhĩ

- Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngồi hòm nhĩ,

ngăn cách ống tai ngoài và tai giữa.

- Màng nhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và hình bầu dục.



Hình 1.4: Màng nhĩ

• Cấu tạo:

Màng nhĩ gồm 2 phần là màng chùng và màng căng.

- Màng chùng: là màng mỏng có hình tam giác ngăn cách với màng

căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, qua rãnh Rivinus gắn trực

tiếp vào phần xương thành trên ống tai. Màng chùng cấu tạo gồm 2 lớp: lớp

ngoài tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mơ vảy của ống tai ngồi, lớp

trong là lớp tế bào trụ có lơng chuyển. Màng chùng do cấu tạo 2 lớp mỏng và

thuộc tầng thượng nhĩ kém thơng thống nên là nơi dễ hình thành túi co kéo.

- Màng căng: có 3 lớp

+ Lớp ngồi: liên tiếp với lớp biểu mơ ống tai ngồi.

+ Lớp giữa: lớp sợi gồm lớp sợi tia và sợi vòng.



11



+ Lớp trong: là lớp niêm mạc liên tục với liên mạc của hòm nhĩ.

• Chức năng của màng nhĩ

Màng nhĩ có 2 chức năng:

- Chức năng nghe: truyền âm thanh từ mơi trường ngồi dưới dạng

sóng Viba thành chuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới

cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường dịch của tai trong.

- Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần .

- Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa.

1.2.4. Hệ thống xương con

• Xương búa

- Chỏm búa: là đầu trên xương búa, tiếp khớp ở phía sau với xương đe.

- Cổ búa: là chỗ thắt hẹp ngay bên dưới chỏm búa.

- Cán búa: nằm áp sát vào mặt trong màng nhĩ.

• Xương đe

- Thân xương đe có mặt khớp ở trước để khớp với chỏm búa.

- Từ thân tách ra 2 ngành: ngành ngang và ngành xuống.

- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có mỏm xương gọi là mỏm đậu.

Đây là phần nối với chỏm xương bàn đạp tạo khớp đe đạp.

• Xương bàn đạp

- Chỏm xương bàn đạp khớp với mỏm đậu xương đe.

- Gọng trước và gọng sau nối với chỏm và nền xương bàn đạp.

- Đế bàn đạp là một mảnh xương dẹt, hình bầu dục lắp vào cửa sổ bầu dục.



12



1.2.5. Thần kinh VII

Dây thần kinh số VII chạy trong xương thái dương đi theo 3 đoạn của

ống Fallope.

- Đoạn 1 (đoạn mê nhĩ): Từ bờ trước trên của ống tai trong chạy ra trước

tới hạch gối. Đoạn này tách ra nhánh đá nông chi phối tuyến lệ.

- Đoạn 2 (đoạn nhĩ): Từ hạch gối chạy ra sau, nằm ngay phí dưới ống

bán khuyên, đi ngay phía trên cửa sổ bầu dục. Đoạn này thường có vỏ xương

mỏng, một số trường hợp đoạn này bộc trần tự nhiên, khơng có vỏ xương.

- Đoạn 3 (đoạn chũm): Từ khuỷu sau chạy xuống dưới qua lỗ trâm chũm.

Đoạn này tách nhánh chi phối cơ bàn đạp, nhánh chi phối cơ bàn đạp, nhánh chi

phối cảm giác cho 2/3 trước của lưỡi và tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm.

1.2.6. Vòi nhĩ

Vòi nhĩ là ống thơng hòm tai với vòm mũi họng, cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em

đặc biệt khác hẳn với người lớn.

- Vòi nhĩ ở người trưởng thành dài khoảng 37mm. Ở trẻ em vòi nhĩ ngắn

hơn: 15mm lúc mới đẻ; 20 mm lúc một tuổi; 30mm lúc 4 tuổi. Phần sụn ngắn

hơn 2/3 chiều dài trong khi phần xương thì dài hơn và rộng hơn với người lớn

.

- Hướng đi của vòi nhĩ là nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ

trong ra ngoài, tận cùng ở thành bên họng gọi là loa vòi. Ở người lớn vòi nhĩ

nghiêng một góc 45° so với mặt phẳng nằm ngang, ở trẻ em vòi nhĩ nằm

ngang hơn, tạo với mặt phẳng ngang một góc 10° .

- Chức năng sinh lý của vòi tai:

+ Thơng khí hòm nhĩ, đổi mới bù lại lượng oxy đã hấp thu ở tai giữa.

Duy trì sự cân bằng áp lực khí quyển bên trong và bên ngoài màng tai.

+ Dẫn lưu các chất xuất tiết từ hòm nhĩ đổ vào họng mũi.

+ Bảo vệ chống áp lực âm thanh và sự chế tiết từ họng mũi.



13



1.2.7. Xương chũm

Xương chũm làm mỏm xương rỗng nằm ở phần sau dưới xương thái

dương. Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng với kích thước khác nhau,

gọi là các tế bào chũm. Một trong các tế bào đó phát triển to nhất gọi là sào

bào hay hang chũm.

Thành ngồi hang chũm đơi khi có một tế bào phát triển khá to gọi là tế

bào Lenoir, làm phẫu thuật viên dễ nhầm với sào bào, vách ngăn hang chũm

và tế bào Lenoir gọi là vách Korner.

Ở hài nhi xương chũm nhỏ, độ thơng khí kém, sào bào khu trú ở ngay

trên và sau ống tai ngoài, khi lớn lên sào bào sẽ phát triển về phía dưới và

phía sau. Sào bào ăn thơng với hòm nhĩ bằng một cái ống gọi là sào đạo. Khi

trẻ được 5-10 tuổi thì q trình thơng bào hóa mới hồn thiện. Sự phát triển

khơng hồn thiện của hệ thống tế bào khí thường liên quan đến các đợt viêm

tai giữa .

Niêm mạc xoang chũm liên tiếp với niêm mạc của hòm nhĩ.

• Hình thể ngồi xương chũm: khối đa diện có 6 mặt

- Mặt trước: trên thơng với sào đạo, dưới cách hòm nhĩ bởi vách xương

dày khoảng 5mm, trong đó có ống thần kinh mặt.

- Mặt sau và trong liên quan đến tĩnh mạch bên.

- Mặt dưới: thấp hơn sào đạo.

- Mặt trên: là một lớp xương mỏng ngăn cách sào bào với hố não giữa, là

nơi xâm nhập của ổ viêm xương chũm vào nội sọ.

- Mặt ngoài: là nơi khoan vào xương chũm. Mốc giải phẫu quan trọng

nhất là gai Henlé, nằm ở phía sau trên ống tai xương.

• Sào đạo

- Là một ống tam giác rất bé thông thượng nhĩ với sào bào.

• Tế bào chũm



14



- Khi bào thai được 7 tháng thì quanh sào bào xuất hiện các tế bào hốc

nhỏ hơn gọi là xoang chũm ăn thông với sào bào. Tùy theo tế bào chũm phát

triển nhiều hay ít người ta chia xương chũm làm 3 loại :

- Loại thơng bào: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bào

mỏng. Nội dung xương chũm giống như tổ ong.

- Loại xốp: có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào, tổ chức tủy sọ

chiếm đại bộ phận.

- Loại đặc ngà: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ

bằng hạt ngô. Trong loại này màng não và tĩnh mạch bên thường bị sa.

- Theo Wittmaack hay gặp cholesteatoma ở những xương chũm đặc ngà.

1.2.8. Các đặc điểm giải phẫu đặc thù ở trẻ em , ,

- Vòi nhĩ trẻ em ngắn, nằm ngang và thường xuyên mở.

- Sào đạo ngắn vì vậy đường thơng từ hòm tai sang sào bào rất ngắn nên

khi bị viêm tai giữa sào bào rất dễ phản ứng.

- Mỏm chũm phát triển hoàn thiện khi trẻ được 2 tuổi.

- Đoạn III dây thần kinh VII thường nằm nơng và trước hơn, vị trí dây

thần kinh đi vào lỗ trâm chũm đôi chi nằm ngay dưới da. Vì vậy, đường rạch

da ở trẻ em trong quá trình phẫu thuật phải đi về phía sau.

- Vách Korner tồn tại lâu dài, trong quá trình phẫu thuật vào hang chũm

cần phá bỏ vách Korner.

- Q trình thơng bào hóa ở phần trước trong của mỏm chũm và phần

dưới dây thần kinh mặt đặc biệt phát triển ở trẻ em.

1.3. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ CHOLESTEATOMA TAI

MÀNG NHĨ ĐÓNG KÍN

1.3.1. Sự hình thành cholesteatoma tai màng nhĩ đóng kín

Có nhiều giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma tai màng nhĩ đóng kín

bao gồm: những khiếm khuyết về dây chằng vòng, sự hình thành biểu bì,



15



những giả thuyết về sự quá sản và xâm nhập biểu bì cho đến nay vẫn chưa

được biết rõ , . Von Remak đã cho rằng sự hình thành cholesteatoma do “nang

da” mắc kẹt lại trong thời kỳ bào thai . Cholesteatoma phát sinh từ mảnh ngoại

bì của bào thai còn sót lại trong xương thái dương, do đó đơi khi thấy

cholesteatoma khu trú trong xương đá mà khơng có tổn thương xương chũm.

Sau đó có nhiều giả thuyết được hình thành gần sát với nghiên cứu của Von

Remak: Ted in 1936 và Michael năm 1986 hiện nay vẫn được chấp nhận một

cách rộng rãi nhất. Cả hai tác giả đã chứng minh sự có mặt của biểu bì ở góc

trước trên trong tai giữa vào thời kỳ bào thai ở thành ngồi lỗ vòi Eustache gần

dây chằng vòng. Các nghiên cứu đã quan sát thấy có sự thất bại trong hấp thu

lại tổ chức biểu bì từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 33 trong thời kỳ bào thai đã dẫn

đến sự tồn tại tổ chức biểu bì trong tai giữa bẩm sinh .

Do đó Cholesteatoma xuất hiện trong hòm nhĩ hoặc xương chũm mà

khơng có tiền sử chảy tai hoặc phẫu thuật tai và màng nhĩ còn ngun vẹn.

Cholesteatoma tai màng nhĩ đóng kín thường khó chẩn đốn, đặc biệt nếu

màng nhĩ đục.

- Cholesteatoma tai màng nhĩ đóng kín có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của

xương thái dương, nhưng thường gặp ở vị trí góc 1/4 trước trên của tai giữa,

ngay phía trên lỗ mở vòi Eustache. Giai đoạn đầu khó có thể phát hiện và

đánh giá, cholesteatoma xuất hiện như một sự đổi mầu phía sau màng nhĩ.

Khi tổn thương phát triển nó sẽ tiếp xúc với mặt trong của mặt trong của

màng nhĩ và trở lên rõ ràng hơn.

1.3.2. Đặc điểm mơ bệnh học cholesteatoma

• Về mặt đại thể: Cholesteatoma như một u bọc

- Bên ngoài là lớp vỏ khá dầy, dai, mầu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mơ lát,

dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên có



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Năm 1993, Mafee đã đề cập đến những vị trí của cholesteatoma nguyên phát trong xương thái dương: tai giữa, xương chũm, xương đá, ống tai ngoài và trong màng nhĩ, cholesteatoma nguyên phát trong màng cứng ở vùng cầu tiểu não với các dấu hiệu ốc tai và tiền

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×