Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các khớp của thanh quản

Các khớp của thanh quản

Tải bản đầy đủ - 0trang

13

Màng nhẫn giáp khá mảnh mai lại có sự thơng thương bạch huyết với

hạch trước thanh quản nên khi khối u lan xuống hạ thanh mơn hay xuất phát

từ chính hạ thanh mơn dễ di căn hạch ra phía trước.

 Màng tứ giác gồm có 4 bờ:

- Bờ trên: là nếp phễu thanh thiệt.

- Bờ dưới: là băng thanh thất.

- Bờ trước: bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt.

- Bờ sau: bám vào sụn sừng và sụn chêm.

 Nón đàn hồi hay màng nhẫn - thanh âm: căng từ bờ trên sụn nhẫn tới dây

thanh, phần trước màng rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên

dày tạo nên dây chằng thanh âm.

Màng tứ giác ở phía thượng thanh mơn và nón đàn hồi ở tầng hạ thanh

mơn có cấu trúc vững chắc tương đối, giúp cho việc ngăn cản sự lan tràn của

ung thư. Buồng thanh thất Morgagni nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là

một điểm yếu của thanh quản khiến ung thư dễ xâm lấn ra ngoài thanh quản.

 Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng móng

thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn - khí

quản, dây chằng nhẫn hầu.

Các cơ của thanh quản

Các cơ vận động thanh quản chia thành 2 nhóm: các cơ ngoại lai và các

cơ nội tại:

 Các cơ ngoại lai: gồm các cơ đi từ các cấu trúc quanh thanh quản như nền sọ,

xương móng, xương ức và hầu đến bám vào thanh quản. Có 2 nhóm:

- Các cơ nâng thanh quản: cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ hai

bụng, cơ trâm hầu, cơ khẩu cái hầu.

- Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp.

 Các cơ nội tại: Là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanh quản. Có 3 nhóm

cơ:

- Cơ khép thanh mơn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu.



14

- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.

- Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngồi ra cơ giáp phễu

cũng góp phần làm căng dây thanh.

Các khoang của thanh quản

 Khoang giáp móng thanh thiệt:

- Giới hạn: phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp

móng và sụn giáp, phía sau là sụn nắp thanh thiệt và dây chằng giáp nắp

thanh thiệt.

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ và mô liên kết lỏng lẻo và các

đường dẫn bạch huyết.

- Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt và ung thư mép trước thường

hay lan vào khoang này.

 Khoang cạnh thanh môn:

Khoang cạnh thanh môn liên tiếp với vùng dưới niêm mạc băng thanh

thất. Được giới hạn bởi nón đàn hồi ở phía dưới, sụn giáp ở phía ngồi. Phía

trên là tiền đình thanh quản, khoang cạnh thanh mơn được phân chia với

khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm

mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp.

Mạch máu của thanh quản

 Động mạch: thanh quản được cấp máu từ 2 nguồn chính:

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên (nhánh của

động mạch cảnh ngoài), chui qua màng giáp móng cùng nhánh trên của thần

kinh thanh quản trong.

- Động mạch thanh quản dưới: là một nhánh của động mạch giáp dưới

(tách ra từ động mạch thân giáp cổ của động mạch dưới đòn) đi kèm với thần

kinh thanh quản quặt ngược.



15

 Tĩnh mạch: mỗi tĩnh mạch thường đi kèm với một động mạch tương

ứng:

- Tĩnh mạch thanh quản trên: đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi vào tĩnh mạch

cảnh trong, hoặc trực tiếp hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt.

- Tĩnh mạch thanh quản dưới: đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mơ tả, hệ thống hạch vùng cổ

được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial

Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc

sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:

- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm

- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần

kinh XI.

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa

- Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp

- Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

-



Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn

nhẫn, quanh khí quản.



16

Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ

thống nông và sâu. Hệ thống nơng ở niêm

mạc có sự thơng thương và dẫn lưu bạch

huyết về cả 2 bên. Ngược lại, hệ thống sâu

khơng có sự thơng thương với nhau, có liên

hệ mật thiết với ung thư. Những hiểu biết về

dẫn lưu bạch huyết có ý nghĩa căn bản trong

điều trị UTTQ.

- Bạch huyết tầng thượng thanh môn: phong

phú, được dẫn lưu về nhóm II 2 bên và

nhóm III cùng bên.



-



Hình 1.3: Dẫn lưu bạch

huyết vùng thanh quản [19]

- Bạch huyết tầng thanh mơn: nghèo nàn, kém phát triển. Vì vậy UTTQ tầng

thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì khơng cần điều trị hạch.

Bạch huyết tầng dưới thanh mơn: dẫn lưu về hạch nhóm III, hạch trước

thanh quản, hạch trước và khí quản.

Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối vận động và cảm giác thanh quản đều xuất phát từ dây thần

kinh phế vị (dây X) qua 2 nhánh: thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh

quản quặt ngược.

 Cảm giác:

- Phần thanh quản ở trên dây thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối.

Nếu bị liệt sẽ có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.

- Phần thanh quản ở dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản quặt ngược chi

phối.



17



 Vận động:

- Tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp đều do thần kinh

thanh quản quặt ngược chi phối. Vì vậy nếu liệt dây thần kinh này sẽ gây mất

tiếng. Nếu liệt cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây nên khó thở thanh

quản.

- Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngồi của thần kinh thanh quản trên chi phối.

1.1.1.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản

Phân tầng thanh quản theo bệnh học[10],[5],[20].

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai

học khác nhau của các thành phần thanh quản.



Hình 1.4: Lát cắt dọc phân tầng thanh quản[10].

Tầng thượng thanh mơn có nguồn gốc phơi thai học từ mầm họng miệng

(buccopharyngeal primordium) được hình từ cung mang III và IV.



18

Tầng thanh mơn và tầng hạ thanh mơn có nguồn gốc phơi thai học từ mầm khí

quản (tracheobronchial primordium) được hình thành từ cung mang VI.

Như vậy tầng thượng thanh mơn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng như

bệnh sinh của vùng hạ họng, đó là đặc điểm của biểu mơ đường tiêu hóa.

Ngược lại, vùng thanh mơn và vùng hạ thanh mơn mang dấu ấn bệnh tích của

biểu mơ đường hơ hấp.

Tầng thượng thanh mơn: được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt tới

mặt phẳng ngang đi qua đỉnh buồng thanh thất. Tầng thượng thanh môn được

phân thành ba vùng cơ bản:

 Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên xương

móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nếp phễu thanh thiệt.

 Vùng tiền thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới

xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.

 Buồng thanh thất giới hạn bởi: phía trên là băng thanh thất, phía dưới là dây

thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.

Tầng thanh môn: liên tiếp với vùng tiền đình xuống tới mặt phẳng

ngang qua 1cm dưới đỉnh buồng thanh thất[10], bao gồm : dây thanh, khe

thanh môn, mấu thanh âm sụn phễu và mép trước.

 Dây thanh

- Cấu trúc đại thể: gồm 2 dây thanh ở 2 bên, trắng như ngọc trai, căng từ góc

trước sụn giáp ở phía trước tới mấu thanh âm sụn phễu ở phía sau.



19

- Cấu trúc vi thể: từ nông đến sâu bao

gồm:

+ Lớp niêm mạc: dây thanh được phủ bởi

biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa ở vùng

tự do của dây thanh và chuyển sang biểu

mô trụ có lơng chuyển ở mặt trên và mặt

dưới dây thanh.

+ Tổ chức dưới niêm mạc gồm 3 lớp. Lớp

nông hay khoảng Reinke chứa

Hình 1.5: Cấu trúc vi thể dây

thanh âm [21]

ít tế bào xơ, sợi đàn hồi và sợi collagen, hầu như khơng có mạch máu và mạch

bạch huyết nên có vai trò ngăn cản sự lan tràn trong ung thư giai đoạn sớm.

Lớp giữa cấu tạo bởi sợi đàn hồi và nguyên bào sợi. Lớp sâu cấu tạo chủ yếu

bằng sợi collagen.

 Khe thanh môn: là khe hẹp ở giữa 2 dây thanh và 2 sụn phễu, 3/5 trước là

phần gian màng nằm giữa 2 dây thanh âm, 2/5 sau là phần gian phễu nằm

giữa 2 sụn phễu. Ở người trưởng thành, khe này dài trung bình từ 17cm đến

23cm.

 Mấu thanh âm sụn phễu: là nơi dây chằng thanh âm và cơ thanh âm bám vào

sụn phễu ở phía sau.

 Mép trước: là nơi gặp nhau của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi, dây chằng

giáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo nên dây chằng Broyle.

Tầng hạ thanh môn: tiếp theo giới hạn dưới của tầng thanh môn cho tới

bờ dưới của sụn nhẫn, tầng hạ thanh mơn thơng thương trực tiếp với khí quản

ở phía dưới.

1.1.2. Sinh lý thanh quản[21],[22],[3]

Thanh quản có 3 chức năng chính là:hơ hấp, phát âm và bảo vệ.



20

1.1.2.1. Chức năng hơ hấp

 Thanh quản dẫn khơng khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên họng.

 Trong động tác hít vào thanh mơn mở ra tối đa, động tác này được thực hiện bởi

các cơ mở. Trái lại khi thở ra thanh môn chỉ mở ở mức độ vừa phải.

 Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành não.

1.1.2.2. Chức năng phát âm

Âm được cấu thành bởi ba thành phần:

Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại ở

đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn và làm

rung dây thanh, tạo ra âm.

 Sóng âm: tạo ra bởi sự rung động của hai dây thanh, hệ thống này cũng

sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.

 Bộ phận cộng hưởng: cấu thành bởi tiền đình thanh quản, mũi, khoang

miệng, hệ thống các xoang, có nhiệm vụ tạo nên âm sắc cho giọng nói.

1.1.2.3. Chức năng bảo vệ

Chức năng bảo vệ đường hơ hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh

môn và ho tống chất lạ, dị vật ra mỗi khi có dị vật hay hơi cay lọt vào thanh quản.

1.1.3. Đặc điểm của ung thư thanh quản

1.1.3.1. Dịch tế học

 Tỉ lệ mắc - tỉ lệ tử vong:

Trên thế giới năm 2015 ước tính có khoảng 238000 trường hợp mới

mắc UTTQ được chẩn đoán và 106000 người bị chết do UTTQ [1].

Tại Mỹ, ước tính năm 2017 có khoảng 13360 trường hợp mới mắc

UTTQ được chẩn đoán và 3660 trường hợp chết do UTTQ, tỉ lệ mắc là

7,6/100000/năm, tỉ lệ tử vong là 2,3/100000/năm [2].

Tại Việt Nam, theo ước tính đến năm 2000 tỉ lệ mắc UTTQ là

3/100000/năm [9].

 Tuổi: nhìn chung trên thế giới mức độ tuổi gặp UTTQ nhiều nhất từ

70 tuổi, đặc biệt cao ở nhóm 51 - 60 tuổi [7],[9].



40 -



21

 Giới:

Trên thế giới tỉ lệ nam:nữ là 7:1 vào năm 2002 [23], là 4:1 vào năm

2015 [1]. Tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc

lá, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [24].

Ở Việt Nam, theo Phạm Văn Hữu, tỷ lệ nam:nữ là 14:1 [7].

1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ

 Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính trong UTTQ. Người ta đã

xác định chất hydrocarbon vòng và hắc ín trong thuốc lá là chất gây ung thư

mạnh trong UTTQ [25].

Hút thuốc liên quan nhiều đến UTTQ tầng thanh môn. Uống rượu liên

quan nhiều đến UTTQ tầng thượng thanh môn [10]. Đặc biệt người vừa hút

thuốc, vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 đến 50 lần [25].

 Các yếu tố nguy cơ khác có thể gặp như: trào ngược dạ dày thực quản, tiếp

xúc bụi gỗ, hóa chất bay hơi dài ngày, tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễn

dịch.

 Các bệnh lý tiền ung thư:

- Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa, nặng; bạch sản thanh

quản (leukoplasia).

- U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đảo ngược. Các type HPV 16, 18 có

nguy cơ cao hơn type 6, 11.

 Người đã điều trị tia xạ hoặc tiếp xúc thường xuyên với tia xạ thì nguy cơ ung

thư cao hơn.

 Tiền sử gia đình.

1.1.4. Chẩn đốn

1.1.4.1. Lâm sàng

Triệu chứng tồn thân:

UTTQ giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến tồn thân: bệnh nhân ăn

uống bình thường, khơng gày sút, khơng khó thở.



22

UTTQ giai đoạn muộn: bệnh nhân gày sút rõ, ăn uống kém.

Triệu chứng cơ năng:

 Các triệu chứng thường gặp:

- Khàn tiếng: xuất hiện sớm, kéo dài liên tục, điều trị viêm thanh quản

nhiều đợt không đỡ, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng

nặng như tiếng nạo gỗ.

- Khó thở: giai đoạn đầu khơng khó thở, giai đoạn sau khối u to có thể

che lấp dần thanh mơn. Bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần. Giai

đoạn muộn khó thở trầm trọng phải mở khí quản cấp cứu.

- Ho: lúc đầu thỉnh thoàng ho khan từng cơn ngắn 2-3 tiếng, về sau ho có

thể có đờm hay lẫn máu.

- Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó: Trong UTTQ tầng thượng thanh mơn

(nhất là vùng rìa), các dấu hiệu này có sớm còn UTTQ tầng thanh mơn

thì các dấu hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do

phản xạ.

- Hơi thở hôi: thường xuất hiện ở giai đoạn muộn.

 Triệu chứng cơ năng của UTTQ thường phụ thuộc vào vị trí nguyên

phát của khối u:

- UTTQ tầng thượng thanh mơn:

Khối u vùng thượng thanh mơn có thể gây khàn tiếng, nuốt đau, nuốt

vướng, nuốt khó, nuốt đau lên tai, khó thở, thở rít, ho máu. Bệnh nhân có thể vào

viện vì có hạch to vùng cổ trong khi các triệu chứng thanh quản còn mơ hồ.

- UTTQ tầng thanh mơn:

Triệu chứng chính là khàn tiếng. Đây là triệu chứng có sớm do chỉ có

một tổn thương nhỏ cũng làm ảnh hưởng tới rung động bình thường của dây

thanh khi phát âm. Vì vậy, bệnh nhân UTTQ tầng thanh môn thường đến

khám ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên khi triệu chứng sớm là khàn tiếng bị bỏ qua

thì các triệu chứng khác như khó thở, thở rít, rối loạn nuốt, hạch cổ có thể

xuất hiện ở giai đoạn muộn.



23

- UTTQ tầng hạ thanh môn:

Triệu chứng thường xuất hiện âm thầm, từ từ, có thể nhầm với các triệu

chứng của hen hoặc các bệnh phổi khác. Bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn.

Triệu chứng thường gặp là khó thở, thở rít.

Triệu chứng thực thể

- Các phương pháp thăm khám đang được ứng dụng:

+ Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi và đèn Clar: đây là thăm khám cơ

bản, đơn giản có thể tiến hành ở tuyến y tế cơ sở, cho phép quan sát dây thanh

ở tư thế động.

+ Nôi soi thanh quản gián tiếp bằng optic 70o: giúp đánh giá tổn thương tốt hơn,

nhưng hạn chế trong đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn, mép trước.

+ Nội soi thanh quản bằng ống mềm: bệnh nhân đỡ kích thích, giúp tiếp cận tổn

thương tốt hơn, có thể đánh giá được cả 3 tầng thanh quản.

+ Panendoscopy là thuật ngữ được sử dụng để miêu tả đánh giá nội soi tồn bộ

đường hơ hấp tiêu hóa trên, gồm: soi thanh quản trực tiếp, soi khí phế quản,

và soi thực quản dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Giúp đánh giá vị

trí xuất phát của khối u, sự lan tràn, đánh giá tốt những vùng mà soi optic 70 o

khó đánh giá (buồng morgagni, mép trước và hạ thanh môn), cho phép bấm

sinh thiết để giúp chẩn đốn xác định, tìm vị trí khối u thứ 2 (gặp trong 1015% bệnh nhân)[19].

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn của

khối u vào những khoang này. Giai đoạn muộn có thể thâm nhiễm qua sụn

giáp ra vùng trước thanh quản tạo nên hình ảnh mai rùa, da thâm nhiếm cứng,

có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống khi u lan ra khoảng sau nhẫn

phễu.

- Khám hạch cổ: đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, mật độ, độ di động.

1.1.4.2. Cận lâm sàng

Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giá

giai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản.Nó cho phép phát hiện



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các khớp của thanh quản

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×