Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Trào ngược dạ dày thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản

Tải bản đầy đủ - 0trang

17



1.6.4. Chẩn đoán typ nhiễm toan ống thận theo sơ đồ tiếp cận

Toan chuyển hóa AG bình thường



UAG = Na + K - Cl

Không nhiễm toan

ống thận



+

Nhiễm toan

ống thận

Typ 1

K máu



Giảm



Tăng



PH niệu



<5.5



>6



Typ 2



Typ 4



Hình 2: Sơ đồ tiếp cận chẩn đốn nhiễm toan ống thận



1.7. Điều trị

1.7.1. Mục đích của điều trị nhiễm toan ống thận

Mục đích của điều trị nhiễm toan ống thận không chỉ là điều chỉnh các

bất thường về sinh hóa mà còn cải thiện sự phát triển của trẻ, ngăn ngừa tiến

triển của tình trạng calci hóa thận hay bệnh thận mạn tính.



18



Liệu pháp điều trị cơ bản là cung cấp lượng kiềm duy trì thích hợp

(alkali) dưới dạng bicarbonate hoặc citrate. Các loại dung dịch thường sử

dụng là dung dịch bicarbonate hoặc Shohl’s hay Bicitra, với những bệnh nhân

có hạ Kali thì dùng Polycitra và Polycitra K.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, alkali có thể khởi đầu với liều 3 mEq/kg/ ngày

và tăng dần sau 2-4 ngày cho đến khi CO2 huyết tương đạt giá trị bình

thường. Trong các tháng tiếp theo, liều alkali cần được lập lại do sự phát triển

của trẻ trong quá trình đáp ứng điều trị. Lượng thuốc đưa vào nên được chia

làm 4 liều/ ngày ở trẻ em và 4-6 liều ở trẻ sơ sinh, trong bữa ăn. Ít hơn 4 lần/

ngày có thể gây ra sự biến động TCO2 huyết tương, cùng với sự mất alkali

thường xuyên và mất bicarbonate qua ống thận.

Ở trẻ lớn hơn, nhu cầu alkali dưới 3 mEq/kg/ngày, số lần dùng thuốc

trong ngày có thể là 3 lần/ngày. Trong một số trường hợp, do có hạ Kali máu,

alkali đưa vào cơ thể cần có thêm Kali citrate, sau khi điện giải máu được ổn

định, đa phần bệnh nhân sẽ không cần cung cấp Kali. Hạ Kali máu nặng nên

được bù bằng Kaliclorua đường tĩnh mạch, 1-3 mEq/kg, 6-12 giờ trước khi

bắt đầu liệu pháp alkali. Tình trạng toan chuyển hóa nên được điều chỉnh

chậm, sau khoảng 2-3 ngày, bởi nếu điều chỉnh quá nhanh, có thể gây ra tình

trạng hạ Kali máu và cơn tetani ở những bệnh nhân hạ Calci máu.

Ở những bệnh nhân ổn định, sự điều chỉnh toan có thể tiến hành an toàn

bằng cách sử dụng Natri bicarbonate hoặc Natri citrate.

Khi cần liệu pháp dài hạn gồm alkali và Kali, lựa chọn tốt nhất là sử

dụng hỗn hợp Natri citrate và kali citrate, giảm áp lực thẩm thấu,

và do vậy cũng giảm tình trạng đa niệu. Tỷ lệ thích hợp của Kali và

alkali trong hỗn hợp này phụ thuộc vào lượng Kali cần thiết để tránh hạ Kali

máu. Lượng Kali trong dịch truyền được khuyến cáo không nên vượt quá



19



1000 mEq/l. Ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận có phù, chế độ ăn hạn chế

Natri và Kaliclorua sẽ tái lập tình trạng hạ kali máu và làm giảm sự tái hấp thu

Natri- điều này cũng làm nặng thêm hạ Kali máu.

Việc xác định tổng lượng alkali cần thiết để điều chỉnh toan được xác

định bằng lượng bicarbonate mất qua thận ở nồng độ TCO2 bình thường. Các

nghiên cứu đã chỉ ra, lượng alkali trung bình cần thiết để duy trì điều chỉnh

toan chuyển hóa là khoảng 3-4 mEq/kg/ngày.

Sự bài tiết Calci niệu được coi là một chỉ số tốt giúp đánh giá tác dụng

của liệu pháp alkali. Ở nồng độ bicarbonate bình thường, phân số bài tiết Natri

có sự tương quan với calci niệu. Những bệnh nhân tăng calci niệu có lượng

natri nước tiểu cao có nguy cơ tiến triển calci hóa thận. Một số tác giả cho rằng,

mục đích của điều chỉnh toan chuyển hóa ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận

phải kết hợp cả với giảm Calci niệu về mức bình thường. Tuy nhiên, tình trạng

tăng calci niệu khơng phải ln có ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận.

Indomethacin có thể có ích ở những bệnh nhân nhiễm toan ống thận có

rối loạn chuyển hóa và mất khả năng cô đặc- không đáp ứng với liệu pháp

điều trị cổ điển. Thuốc này làm tăng khả năng tái hấp thu bicarbonate tại ống

lượn gần và tăng hiệu quả của Vasopressin tại ống góp. Bệnh nhân với các

bệnh lý về ống khác nhau như Hội chứng Fanconi, nhiễm toan ống thận typ 1

và nhiễm toan ống thận typ 2 không hồn tồn có sự cải thiện tình trạng rối

loạn chuyển hóa (tăng uric máu, hạ Kali máu, hạ phosphor máu, đường niệu)

với liệu pháp Indomethacin , , , .

1.7.2. Điều trị cụ thể

1.7.2.1. Nhiễm toan ống thận typ 1

- Cung cấp một lượng kiềm suốt đời trẻ sơ sinh liều 5-8 mmol/kg/ngày

muối Citrat hoặc Bicacbonat, ở trẻ nhỏ liều 3- 4mmol/kg/ngày và trẻ lớn 1-2



20



mmol/kg/ngày. Kali citrat đơn độc cũng có thể được sử dụng với liều khuyến

cáo ở trẻ em là 4mmol/kg/ngày. Theo dõi tỷ lệ calci/creatinin và

citrat/creatininraats có ích để xác định lượng alkali bổ sung thích hợp

1.7.2.2. Nhiễm toan ống thận typ 2

- Nhiễm toan ống thận typ 2 do thuốc thường kết hợp với hội chứng

Fanconi, thường có tình trạng nhiễm độc ống thận nặng.

- Bệnh nhân nhiễm toan ống thận typ 2 di truyền hay mắc phải đều nên

được dùng kiềm. Đặc biệt ở trẻ em, liệu pháp kiềm thay thế rất cần thiết để

ngăn ngừa tình trạng chậm phát triển do toan hóa gây ra. Liều bicacbonat đưa

vào khoảng 10-20mEq/kg .

1.7.2.3. Nhiễm toan ống thận typ 4:

- Điều trị nhiễm toan ống thận typ 4gồm nhiều phương thức khác nhau.

Nếu bệnh nhân khơng có bệnh lý thực thể tại thận và nguyên nhân do thiếu

hụt aldosteron, điều trị Fluorcortison liều 0.05-0.2 mg/ngày.

- Với bệnh nhân có tổn thương thận và hạ aldosteron có giảm renin máu,

Furocemid đơn độc hoặc kết hợp với Fluorcortison có thể cải thiện tình trạng

này. Nhiễm toan ống thận typ 4 kết hợp bệnh lý tắc nghẽn thận tiết niệu,

hydrochlothiazid đơn độc hoặc kết hợp với liệu pháp bù kiềm có thể giúp điều

chỉnh toan chuyển hóa và tăng kali máu.

Điều trị nhiễm toan ống thận typ 4 gồm rất nhiều phương thức khác nhau.

Nếu bệnh nhân khơng có bệnh lý thực thể tại thận và nguyên nhân do thiếu hụt

aldosterone, corticoid chuyển hóa muối- nước (alphafluorocortisone) liều 0.05-0.2

mg/ngày có tác dụng điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa và tăng Kali máu.

Với bệnh nhân có tổn thương thận và hạ aldosterone có giảm rennin máu,

furosemide đơn độc hoặc kết hợp với fluorocortisone có thể cải thiện tình



21



trạng này. Ngồi ra, resin gắn Kali và chế độ ăn hạn chế Kali kết hợp với sử

dụng hydrochlorthiazide có thể hiệu quả trong điều chỉnh Kali máu. Khi

nhiễm toan ống thận typ 4 kết hợp với bệnh lý tắc nghẽn thận tiết niệu,

hydrochlorthiazide đơn độc hoặc kết hợp với liệu pháp alkali có thể giúp điều

chỉnh toan chuyển hóa và tăng Kali máu. Ở bệnh nhân hạ aldosterone máu giả

thể cố điển, sử dụng liều bổ trợ Natri clorua sẽ giúp điều chỉnh toan, mất muối

và tăng Kali máu. Bên cạnh đó, khi nhiễm toan ống thận typ 4 có đặc trưng

bởi tình trạng cơ quan đích kháng aldosterone khơng hồn tồn, điều trị với

liệu pháp alkali sẽ cho kết quả tốt , , .

Cùng với sự tiến bộ không ngừng của ngành sinh học phân tử, ngày nay,

việc điều trị nhiễm toan ống thận không chỉ đơn thuần sử dụng liệu pháp

alkali mà còn áp dụng liệu pháp gen trong điều trị các thiếu hụt di truyền của

ống thận. Các phương pháp mới đang ngày càng đưa lại hiệu quả trong điều

trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nhiễm toan ống thận,

bệnh nhiễm toan ống thận do thiếu hụt enzyme CA đã có những tín hiệu khả

quan từ việc điều trị liệu pháp gen .



22



Cac loai dung dich uông sư dung trong liêu phap alkali



Dung dịch bicitra

Calci carbonate



5 ml= 500 mg Natri citrate;

300 mg acid citric

Viên: 420, 650 mg



1 ml = 1 mEq bazơ

1000 mg = 22.3 mEq



Bột: 1000 mg/ ½ thìa cà phê

Polycitra



Dung dịch: 5ml= 550 mg Kali citrate,

500 mg natri citrate



1 ml = 2 mEq bazơ



334 acid citric



1.7.2.4. Điều trị bệnh lý xương

Điều trị còi xương, loãng xương ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận bao

gồm vitamin D 2000-5000 UI/ngày cho đến khi tình trạng bệnh cải thiện, tuy

nhiên, nguy cơ xơ hóa thận vẫn càn được theo dõi chặt chẽ. Ở bệnh nhân

nhiễm toan ống thận có kết hợp hội chứng Fanconi, những trẻ có lỗng

xương, còi xương, liều vitamin D hàng ngày là 5000 UI, với lượng tăng hàng

tháng tối đa là 4000-5000 UI/kg/ngày nếu khơng có phản ứng lâm sàng hay

sinh hóa.

Điều trị bổ sung phosphate là cần thiết với liều 1-3g Phospho nguyên

tố/ngày, chia thành 4-5 lần phải theo dõi chặt chẽ lượng alkaline phosphatase,

calci huyết tương và calci niệu để tránh gây tăng Calci máu ở những bệnh

nhân này.

1.8. Sự tăng trưởng của trẻ

Tăng trưởng là thuật ngữ để mô tả sự lớn lên của trẻ, được đánh giá

thông qua chỉ số cân nặng và chiều cao của trẻ. Với chế độ dinh dưỡng bình

thường, ứng với mỗi độ tuổi có sự tăng cân và chiều cao thích hợp. Ở Việt

nam viện Dinh Dưỡng thông qua bộ Y tế đã khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng



23



trưởng để theo dõi sự phát triển của trẻ. Những yếu tố ảnh hưởng tới sự lớn

lên của trẻ bao gồm các yếu tố bên trong như bệnh lý nội tiết, các dị tật bẩm

sinh, gen, chủng tộc….Và các yếu tố bên ngoài như chế độ dinh dưỡng, rèn

luyện thể chất, điều kiện khí hậu…. Trong bệnh lý nhiễm toan ống thận, là

bệnh thận mạn tính, do tổn thương ống thận gây nên tình trạng nhiễm acid

máu làm ảnh hưởng tới chuyển hóa tế bào, đồng thời tình trạng giảm kali

máu, tăng bài tiết canxi niệu gây vơi hóa tháp thận, tình trạng còi xương do

rối loạn tổng hợp 1.25OHD… tất cả các yếu tố đó ảnh hưởng tới sự tăng

trưởng theo lứa tuổi của trẻ và nhiều trường hợp trẻ đi khám vì chậm tăng

cân, hay vì biến dạng xương chi. Trên thế giới cũng có một số nghiên cứu

cho thấy trẻ nhiễm toan ống thận chậm tăng trưởng hơn trẻ bình thường và

việc tác động của điều trị làm cải thiện đáng kể tình trạng này của trẻ.

Đánh giá sự phát triển thể chất bằng đo chiều cao, cân nặng và so sánh với

hằng số quần thể tham khảo (theo WHO 2007). Đánh giá tình trạng dinh

dưỡng dựa trên phương pháp đánh giá, phân loại của viện dinh dưỡng quốc

gia năm 2014 [30]

Chỉ sô chiều cao theo tuổi với Z- Scoze



Chỉ số Z- Score



Đánh giá



<- 3SD



Trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ nặng



< - 2SD



Trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ vừa



-2SD ≤ Z- Score ≤ 2SD



Trẻ bình thường



24



Chỉ sô cân nặng theo tuổi với Z- Scoze



Chỉ số Z- Score



Đánh giá



<- 3SD



Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ nặng



< - 2SD



Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ vừa



-2SD ≤ Z-Score ≤ 2SD



Trẻ bình thường



Đánh giá:

- Giảm 10% tương ứng với 1SD

- Giảm 2% tương ứng với 2SD

- Giảm 3% tương ứng với 3SD

Đánh giá trẻ bình thường X 1SD

Trẻ giảm chiều cao, cân nặng khi giảm 2SD



25



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm toan ống thận và được

điều trị tại khoa Thận – lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm, từ

tháng 7/2012 đến tháng 6/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ống thận đến khám

và điều trị tại khoa Thận - lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian

nghiên cứu

 Tuổi từ 0 - ≤ 10 tuổi

 Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ống thận [21]

- Nhiễm toan chuyển hóa: pH< 7.35; HCO3- < 22

- Clo máu tăng

- Khoảng trống anion máu bình thường: 8-16mmol/l

- Nhiễm toan ống thận typ 1:

+ Khi khoảng trống anion niệu > 0

+ PH niệu > 6

- Nhiễm toan ống thận typ 2:

+ Khi khoảng trống anion niệu < 0

+ PH niệu < 5.5

- Nhiễm toan ống thận typ 4:

+ Kali máu tăng

+ PH niệu < 5.5



26



2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.

- Những bệnh nhân không đủ thông tin

- Những bệnh nhân bỏ điều trị

- Những bệnh nhân và gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1

Tất cả 36 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm toan ống thận vào điều trị tại

khoa được đánh giá các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm.

2.1.4. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tất cả 36 bệnh nhân sau một năm điều trị

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Các bệnh nhân hồi cứu được lấy từ tháng 7/2012 đến tháng 6/2015 gồm

29 bệnh nhân.

Các bệnh nhân tiến cứu được lấy từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2017

gồm 7 bệnh nhân.

Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn nghiên cứu.

Địa điểm: khoa Thận – lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu

Các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được khai thác bệnh sử, hỏi

bệnh, thăm khám, theo dõi lâm sàng và theo dõi điều trị theo một mẫu bệnh

án được thiết kế riêng cho nghiên cứu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Trào ngược dạ dày thực quản

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×