Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân BPTNMT bao gồm co kéo cơ hô hấp phụ, cử động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định, chi giác xấu đi. Đánh giá đợt kịch phát BPTNMT có chỉ định nhập ICU: Khó thở nặng không đáp ứng đủ với điều trị cấp cứ

Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân BPTNMT bao gồm co kéo cơ hô hấp phụ, cử động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định, chi giác xấu đi. Đánh giá đợt kịch phát BPTNMT có chỉ định nhập ICU: Khó thở nặng không đáp ứng đủ với điều trị cấp cứ

Tải bản đầy đủ - 0trang

14



Theo GOLD 2016, SABA được sử dụng kèm hoặc không kèm SAMA

tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch

phát [36] [33].

Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốc

giãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và

dạng uống.

Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:

- Nhóm cường beta2 giao cảm: Salbutamol, terbutaline

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều.

Có thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh

mạch [37].

- Nhóm thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium, Tiotropium.

- Nhóm Methyxanthines: Theophylin

Việc sử dụng nhóm Methyxanthines trong điều trị BPTNMT đợt cấp

cần thận trọng do thuốc có nhiều tác dụng phụ, chỉ sử dụng trong những

trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.

* Corticoid:

Sử dụng corticosteroids toàn thân cho đợt cấp BPTNMT giúp rút

ngắn thời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động

mạch (PaO2) và giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị, và giảm thời

gian nằm viện [38].

Khuyến cáo sử dụng prednisolone đường uống, liều 40 mg

prednisolone/ngày trong 5 ngày [39]. Khí dung Budesonide đơn độc có thể

lựa chọn thay thế ( mặc dù khá đắt) cho việc dùng corsticosteroid đường uống

trong điều trị cấp [40].

* Kháng sinh:



15



Kháng sinh nên được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có 3 triệu

chứng chính: Khó thở tăng, lượng đờm tăng, và đờm mủ; có 2 triệu chứng

chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng; hoặc có chỉ định thở máy

[24] [41]. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT phụ thuộc tình trạng

vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấp

BPTNMT. Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalactam hoặc betalactam ức

chế betalactamase, nhóm quinolone hơ hấp, nhóm aminoglycosid. Thời gian

sử dụng được khuyến cáo là 5 – 10 ngày. Đường dùng kháng sinh ( đường

uống hay tĩnh mạch ) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược

động học của thuốc.

* Điều trị hỗ trợ:

Tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đảm bảo cân bằng dịch

thích hợp và đặc biệt chú ý đến sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông, điều

trị các bệnh đồng mắc và xem xét vấn đề dinh dưỡng. Đợt cấp BPTNMT gia

tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi [42] nên cần

tăng cường các biện pháp dự phòng huyết khối [43].

* Hỗ trợ hô hấp

Liệu pháp oxy: Oxy liệu pháp có kiểm sốt dựa trên khí máu động

mạch của bệnh nhân. Mục đích sử dụng oxy là duy trì PaO 2 > 60mmHg hoặc

SpO2 ≥ 90%. Liều: 1-2 l/ phút.

Thông khí hỗ trợ: Mục đích tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp.

Chỉ định thở máy không xâm nhập khi toan hô hấp (pH < 7,35 và/hoặc PaCO 2

> 45 mmHg), khó thở vừa tới nặng sử dụng các cơ hô hấp phụ và thở bụng

nghịch thường, co kéo các cơ liên sườn [33] [44].

Chỉ định thở máy xâm nhập: Thở máy khơng xâm nhập thất bại, có dấu

hiệu ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác, rối loạn huyết động,



16



nguy cơ hít phải dịch dạ dày hay đờm, loạn nhịp thất trầm trọng, giảm oxy

máu đe dọa tính mạng [45].

1.8.2. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định

Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn.

I: Nhẹ

FEV1 ≥ 80%



II: Vừa



III: Nặng



IV: Rất nặng



FEV1: 79 - 50%



FEV1: 49- 30%



FEV1< 30%



Tránh các yếu tố nguy cơ, phòng cúm, phế cầu

Thêm các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo

dài- PHCN hơ hấp

Thêm ICS nếu có các đợt cấp thường

xuyên

Phối hợp LABA/ICS

Thêm oxy liệu

pháp nếu suy hô

hấp, điều trị phẫu

thuật

* Điều trị chung:

+ Tránh lạnh, bụi, khói...



17



+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm BPTNMT

chậm tiến triển.

+ Vệ sinh họng thường xuyên.

+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu.

- Vaccin phòng phế cầu 1 lần/5năm.

- Phục hồi chức năng hơ hấp.

* Thuốc giãn phế quản và Corticoid

Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung.

Liều lượng và đường dùng tuy theo từng gian đoạn.

Khuyến cáo chọn lựa thuốc điều trị BPTNMT ổn định theo GOLD 2016

Mức độ

nặng



Lựa chọn ưu tiên



Lựa chọn thay thế



Lựa chọn khác có thể



A



SAMA hoặc SABA

khi cần



LAMA

Hoặc LABA

Hoặc SABA + SAMA



Theophylin



B



LAMA hoặc LABA



LAMA + LABA



SABA và/ hoặc SAMA

Theophylin



LAMA + LABA hoặc

LAMA + Ức chế

phosphodiesterase-4

hoặc LABA + Ức chế

phosphodiesterase-4



SABA và/ hoặc SAMA



ICS + LABA + LAMA

Hoặc ICS + LABA + Ức

chế

phosphodiesterase-4

Hoặc LAMA + LABA

Hoặc LAMA + Ức chế

phosphodiesterase-4



Carbocystein

N-Acetylcycstein

SABA và/ hoặc SAMA

Theophylin



C



D



ICS + LABA và/

hoặc LAMA



ICS + LABA và/

hoặc LAMA



Theophylin



Theo GOLD 2016 lựa chọn điều trị phụ thuộc vào thuốc sẵn có và phản

ứng riêng của từng bệnh nhân với mục đích giảm triệu chứng và tác dụng phụ.



18



* Thở Oxy

Điều trị oxy kéo dài (trên 15 giờ/ ngày) cho những bệnh nhân có suy hơ

hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở những bệnh nhân

nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ. Các chỉ định oxy liệu pháp là: Suy hơ hấp

mạn tính, thiếu oxy PaO2 ≤ 55mmHg, SaO2 ≤ 88% hoặc PaO2: 55 – 60 mmHg,

SaO2 ≤ 88% kèm theo, đa hồng cầu hoặc tăng áp động mạch phổi. Liều oxy là

1-2l/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/ngày. Điều chỉnh oxy theo khí máu động

mạch để đạt: PaO2 từ 65-70 mmHg và SaO2 tối ưu 90-95% lúc nghỉ ngơi.

* Phục hồi chức năng hô hấp

- Thở bụng và cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở

chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lương hơ hấp. Thở

mím mơi trong các giai đoạn khó thở.

- Ho có điều khiển để khạc đờm.

- Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn.

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt van

1 chiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổi căng giãn nặng, khơng còn khả

năng thơng khí, làm giảm hiệu ứng Shunt tại chỗ. Các phương pháp phẫu

thuật có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưu

thế phân thùy trên và khả năng gắng sức kém. Phẫu thuật giảm thể tích phổi

còn có hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc khơng có

phẫu thuật.Tuy nhiên điều kiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triển

khai rộng rãi kĩ thuật này.

Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân BPTNMT rất

nặng. Mục đích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt

động. Song đây vẫn là kĩ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh

tế, xã hội, y tế và yếu tố cá nhân người bệnh). Hiện nay những nghiên cứu



19



bước đầu về sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh BPTNMT đã mở ra hướng

mới, nhằm sửa chữa những hủy hoại nhu mô trong cấu trúc của phổi, mang lại

hi vọng cho nhóm bệnh này.

1.9. Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT

Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp BPTNMT

chiếm 80% bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh vật khơng điển hình [26]. Nhiều

nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy

cơ dẫn đến BPTNMT.

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp

BPTNMT, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) [46].

Trong đó các vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacteriaceae, S.aureus [47].

Nghiên cứu của Eller (1998) trên 112 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

nhập viện, trong đó gần một nửa là ở giai đoạn 3 (FEV1<35%), Eller phân lập

được chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) và pseudomonas, nhất là đối với bệnh

nhân giai đoạn 3. Cũng trong nghiên cứu này, Eller cũng nhận thấy điều trị

corticosteroid uống, điều trị kháng sinh trước đợt cấp làm tăng nguy cơ nhiễm

vi khuẩn Gram(-) và pseudomonas [48].

Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh nhân và các tác

nhân vi sinh gây bệnh thường gặp. Sau mỗi đợt nhiễm trùng cấp, cơ thể bệnh

nhân lại hình thành các kháng thể đặc hiệu đối với các chủng mới nhiễm.

Hiện tượng này được S.Sethi và cộng sự mô tả trong đợt cấp nhiễm khuẩn do

Haemophilus influenzae. Các kháng thể mới hình thành tỏ ra rất đặc hiệu, chúng

chỉ có hoạt tính diệt khuẩn trên 11 trong số 90 các dị chủng (heterologous

strains) khác nhau. Sự hình thành kháng nguyên mới là thêm một bằng chứng

chứng minh giả thuyết các đợt cấp là do vi trùng gây nên. Tính đặc hiệu của các



20



kháng thể giải thích hiện tượng tái nhiễm các chủng mới và giải thích tại sao có

thể hình thành đợt cấp do cùng một loại vi trùng gây bệnh ở đợt cấp trước [49].

Nghiên cứu của Papi (năm 2006) nhấn mạnh vai trò của virus. Các tác

giả này cho thấy đối với các trường hợp đợt cấp có căn ngun nhiễm trùng

thì 29,7% do vi khuẩn, 23,4% do virus và 25% đồng nhiễm vi khuẩn - virus.

Bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng trong tất cả các đợt cấp nhiễm trùng

(vi khuẩn hoặc virus) nhưng bạch cầu ái toan chỉ tăng có ý nghĩa trong đợt

cấp do virus [50].

Sự tương tác giữa virus và vi khuẩn với cơ thể chủ trong sự hình thành

đợt cấp đã được Avadhanula (năm 2006) nghiên cứu. Tác giả này nhận định

rằng virus có khả năng tiếp cận chọn lọc trên các tế bào biểu mô niêm mạc

phế quản. Trên cơ sở làm giảm hoạt tính bảo vệ của tế bào biểu mô, virus

tạo điều kiện cho sự kết dính của vi khuẩn vào niêm mạc phế quản và

nhân lên [51].

Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh khơng điển hình thường khó

xác định vì không phân lập được các tác nhân này bằng các phương pháp ni

cấy thơng thường. Chẩn đốn xác định đối với nhóm vi sinh này là hồi cứu,

dựa trên tăng hiệu giá huyết thanh. Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia

spp là các vi khuẩn nội bào. Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học

phân tử, Meloni và cs nhận thấy có hiện diện Chlamydia pneumoniae trên

8,9% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [52]. Trong khi Beaty và cộng sự chỉ thấy

ở 5% [53]. Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy các tác nhân vi sinh này

có khả năng tạo ra tình trạng viêm của đợt cấp BPTNMT.



21



Bảng 1.3. Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT [49]

Phân loại



Tỉ lệ phân lập



tác nhân



được trong đợt



vi sinh

cấp

Vi khuẩn 40 - 50%



Phân loại chủng



Tỉ lệ phân lập được của các

chủng gây bệnh



- Haemophilus



- 30-40%



influenza



- 15-20%



- Streptococus



- 15-20%



pneumonia



- Phân lập được trên những



- Moraella catarrhalis



trường hợp BPTNMT rất



- Pseudomonas spp, và



nặng, có nhiều đợt cấp.



Enterobacteriaceae



- Ý nghĩa chưa chắc chắn.

- Thường phân lập được và



- Parainfluenzae



là vi khuẩn gây bệnh. Ý



- Haemophilus



nghĩa còn chưa chắc chắn.



hemolyticus



- Thường phân lập được và



- Staphylococus aereus là vi khuẩn gây bệnh. Ý

- Rhinovirus



nghĩa còn chưa chắc chắn.

- 40-50%



- Parainfluenza



- 10-20%



- Influenza



- 10-20%



- RSV



- 10-20%



- Coronavirus



- 10-20%



- Adenovirus

- Chlamydia



- 5-10%

- 90-95%



vật



pneumonia



- 5-10%



không



- Mycoplasma



Virus



Vi sinh



30 - 40%



5 - 10%



điển hình

pneumoniae

Tại Việt Nam theo kết quả báo cáo vào năm 2009 của Trần Hoàng



22



Thành và Cs nghiên cứu trên 30 BN đợt cấp BPTNMT tại khoa Hô hấp - BV

Bạch Mai, kết quả cấy dịch phế quản dương tính là 23,8% các vi khuẩn thường

gặp là: S. pneumonia, H. influenzae, P. aeruginosa, E. coli, A. baumanni, S.

maltophilia [54].

Đỗ Quyết nghiên cứu cấy đờm ở 23 BN tại Viện Quân Y 103 vào năm

2009 thấy tỉ lệ dương tính là 91,3% trong đó các vi khuẩn thường gặp là: S.

pneumonia, M.catarrhalis, S. aureus [55].

Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và Cs tại bệnh viện Nguyễn Tri

Phương trên 142 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (2010 – 2011), cấy đờm dương

tính với vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (78%) so với vi khuẩn Gram dương

(22%), thường gặp nhất là P. aeruginosa spp (19,7%), sau đó là Klebsiella spp

(15,6%), S. pneumonia (12,7%), H. Influenzae (12%), Acinetobacter spp

(9,9%), Staphylococus aereus (9,3%), M.catarrhalis (7,8%), E.coli (4%) [56].

 Hiện nay có một số biện pháp lấy bệnh phẩm để phát hiện căn nguyên

đợt cấp BPTNMT do vi khuẩn bao gồm:





Cấy máu: khi bệnh nhân có sốt ≥ 38,5 độ C, tiến hành lấy máu để



cấy ở hai vị trí khác nhau. Bệnh phẩm được chuyển đến khoa Vi sinh trong

vòng 60 phút.

 Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp: đây là một kĩ



thuật lấy cho phép lấy trực tiếp đờm mủ trong lòng khí, phế quản, do vậy

tránh được lây nhiễm chéo vi khuẩn từ miệng, họng. Tuy nhiên, biện pháp này

có một số biến chứng như tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, ho máu, chảy

máu tại chỗ [57].

 Lấy dịch phế quản qua nội soi phế quản ống mềm tiến hành sinh thiết



chải phế quản có bảo vệ hoặc lấy dịch rửa phế quản, phế nang để lấy bệnh

phẩm [58]. Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phản ánh đúng

vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, ít được thực hiện trên các bệnh nhân có đợt cấp



23



BPTNMT do nguy cơ có thể gây suy hô hấp khi đang nội soi và không phải

tuyến bệnh viện nào cũng tiến hành được.

 Lấy đờm: là phương pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thương



cho người bệnh. Bệnh nhân được yêu cầu xúc miệng sạch, hướng dẫn bệnh

nhân ngồi thẳng lưng hít thật sâu để nín hơi vài lần rồi ho mạnh khạc đờm vào

lọ. Đờm được chuyển đến khoa Vi sinh trong 01 giờ. Nhược điểm lớn nhất của

biện pháp lấy đờm là có thể bị lây nhiễm bởi các chủng vi khuẩn khu trú ở hầu

họng [58]. Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn: < 10 tế bào biểu mô miệng và > 25

bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường (với kính hiển vi quang học vật kính 100x)

[59].Việc áp dụng tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ chính xác của việc phát hiện

chủng vi khuẩn gây bệnh.

Các chủng vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp và mức độ nặng đợt cấp



BPTNMT theo GOLD 2007 [60]:

 Nhóm A: đợt cấp nhẹ, bệnh nhân không phải nhập viện điều trị,chức

năng hô hấp giai đoạn nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết. Vi khuẩn:

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,

Chlamydophila pneumoniae, virus.

 Nhóm B: đợt cấp trung bình, bệnh nhân phải nhập viện điều trị, chức

năng hơ hấp ở giai đoạn trung bình đến nặng: FEV1 < 80% trị số lý thuyết. Vi

khuẩn: như nhóm A kèm các Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae,

Escherichia Coli, Proteus, Enterobacter …

 Nhóm C: đợt cấp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh

(chiếm ít nhất 2 trong 4 yếu tố sau: nhập viện gần nhất trong vòng 3 tháng trở

lại, sử dụng kháng sinh ≥ 4 đợt/năm, FEV1 < 30% trị số lý thuyết, cấy ra trực

khuẩn mủ xanh trong đợt cấp hoặc tìm thấy vi khuẩn này tồn tại trong 1 thời

gian dài). Vi khuẩn: trực khuẩn mủ xanh.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân BPTNMT bao gồm co kéo cơ hô hấp phụ, cử động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định, chi giác xấu đi. Đánh giá đợt kịch phát BPTNMT có chỉ định nhập ICU: Khó thở nặng không đáp ứng đủ với điều trị cấp cứ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×