Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TIẾP CẬN XỬ TRÍ SỐC TRẺ EM

TIẾP CẬN XỬ TRÍ SỐC TRẺ EM

Tải bản đầy đủ - 0trang

20

3.2 Theo dõi q trình xử trí sốc tại khoa cấp cứu

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn: nhịp thở, mạch, refill, huyết áp.

- The dõi các thông số để đánh giá tiến triển của sốc: điện tâm đồ theo

dõi liên tục, đo bão hòa oxy qua da, huyết áp động mạch không xâm nhập, đặt

sonde tiểu theo dõi cung lượng nước tiểu liên tục.

- Phân tích khí máu để kiểm tra toan chuyển hóa và nồng độ lactate máu.

- Chỉ định siêu âm tim tại giường để đánh giá cung lượng tim, tình trạng

dịch, chức năng có bóp cơ tim để lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp [5].

3.3. Các xử trí cụ thể

Xử trí trẻ bị sốc cần theo nguyên tắc duy trì chức năng sống theo trình

tự A (đường thở), B (thở), C (tuần hồn) [18],[20],[21].

3.3.1. A (đường thở)

- Nếu đường thở khơng thơng thống hoặc bán tắc thì yêu cầu đầu tiên là

làm ngay thủ thuật mở thông đường thở (canuyn mũi họng, miệng họng).

- Hút thông chất dịch xuất tiết mũi họng.

- Chỉ định đặt nội khí quản khi cần để đảm bảo đường thở thơng thống.

3.3.2. B (thở)

- Tất cả bệnh nhân khi bị sốc đều phải được thở qua mask với oxy lưu

lượng cao ngay sau khi đường thở đã được làm thơng thống.

- Nếu bệnh nhi có biểu hiện giảm thơng khí thì cần hỗ trợ hơ hấp bằng

bóp bóng với oxy qua mask hoặc qua ống nội khí quản và gọi người có kinh

nghiệm hoặc chuyên gia giúp đỡ.

3.3.3 C (tuần hoàn)

 Liệu pháp bù dịch.

- Bù dịch là bước đầu tiên trong điều trị suy tuần hoàn. Mục đích là tối

ưu hóa tiền gánh thất trái để cải thiện khả năng vận chuyển oxy do tăng cung

lượng tim theo đường cong Frank-Starling. Tuy nhiên có tăng nguy cơ phù



20

20



21

phổi kẽ. Một số nghiên cứu cho thấy trong sốc nhiễm trùng khi bù 60 ml/kg/

giờ đầu không tăng nguy cơ phù phổi, có giá trị cải thiện kết quả điều trị.

- Phân bố thể tích tuần hồn cơ thể là khoảng 8% thể tích máu trong lòng

hệ động mạch, 70% trong hệ tĩnh mạch, và khoảng 12% trong lòng giường

mao mạch. Tổng thể tích máu trong cơ thể khoảng 85 ml/kg ở trẻ sơ sinh, 65

ml/kg ở trẻ nhỏ. Vì khả năng co mạch ở trẻ nhỏ tốt nên hạ huyết áp xảy ra chỉ

khi mất đến 50% thể tích máu. Do vậy bù nhanh 30-40 ml/kg là có thể đủ trả

lại thể tích lòng mạch.

- Các loại dịch: gồm sử dụng dịch tinh thể (NaCl0,9%, Ringer’s Lactare) hay

dịch keo (Albumin, HES, dextran…), huyết tương tươi đông lạnh (FFP), máu:

+) Dịch tinh thể: là biện pháp hiệu quả và giá thành thấp, tốt cho các

trường hợp sốc giảm thể tích, tuy nhiên khối lượng cần bù nhiều, nguy cơ

tăng cân nặng.

+) Dung dịch Albumin:

Ưu điểm: có giá trị đảm bảo thể tích lòng mạch hiệu quả kéo dài, khối

lượng dịch bù thấp hơn, tốt cho các trường hợp sơ sinh, sốc nhiễm trùng và

sau phẫu thuật tim mở.

Nhược điểm: giá thành đắt, khơng sẵn có và nguy hiểm trên các bệnh

nhân có tổn thương não do chấn thương.

+) FFP: khi bệnh nhân có kèm theo rối loạn đơng máu có thể sử dụng

FFP như một dịch bù, cho phép 20 ml/kg, ngồi hồi phục thể tích tuần hồn

còn giảm được các bất thường về tỷ lệ prothrombin và thời gian sinh

thromboplastin. Tuy nhiên tốc độ bù cần chậm để tránh hạ huyết áp do các

kinine vận mạch.

+) Truyền máu khi có bằng chứng sốc mất máu rõ, chú ý các sốc mất

máu do chấn thương tạng đặc, thần kinh. Trong quá trình điều trị cần đảm bảo

Hb > 8 g/dl.

- Khối lượng bù tùy theo tình trạng sốc và loại sốc:



21

21



22

Truyền 20 ml/kg dung dịch tinh thể trong 5-15 phút. Có thể bơm dịch

nhanh trong trường hợp sốc nặng. Đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền, có

thể nhắc lại liều trên nếu cần, lượng dich truyền trong giảm thể tích chỉ cần

20-40 ml/kg, trong sốc nhiễm trùng có thể lên tới 60 ml/kg. Cần thận trọng

khi bù dịch trong trường hợp sốc tim vì có nguy cơ làm nặng thêm tình trạng

suy tim, liều dịch được khuyến cáo là 5ml/kg.

- Trên lâm sang, dấu hiệu gan to ra nhanh kết hợp với nhịp tim nhanh,

khó thở, ran ẩm phổi cho biết đã là tình trạng quá tải dịch. Do vậy trong quá

trình bù dịch cần theo dõi sát các dấu hiệu trên có thể cho biết đã đủ dịch bồi

phụ. Bồi phụ dịch bằng bất cứ hình thức nào trong tình huống cấp cứu là quan

trọng hàng đầu nhưng cần biết chọn thời điểm ngừng bù để tránh quá tải dịch

[22],[23].

 Đảm bảo huyết áp

Ở trẻ bị sốc, để đảm bảo mục tiêu duy trì huyết áp trong giới hạn bình

thường, có thể sử dụng một số loại thuốc sau: thuốc tăng cường co bóp cơ

tim, thuốc co mạch và giãn mạch:

+) Thuốc tăng cường co bóp cơ tim làm tăng CO nhờ tăng co bóp cơ tim

và/hoặc tăng nhịp tim.

+) Thuốc co mạch làm tăng SVR nhờ tăng trương lực của tuần hoàn

động mạch.

+) Thuốc giãn mạch làm giảm SVR gây giảm hậu gánh và tăng CO mà

khơng ảnh hưởng đến chức năng co bóp cơ tim.

+) Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng

SVR, hoặc có thể tuỳ theo liều thuốc mà có các ảnh hưởng khác nhau lên co

bóp hoặc SVR.

- Dopamine: là thuốc lựa chọn hàng đầu hỗ trợ cho bệnh nhi có hạ huyết

áp khơng đáp ứng với bù dịch:



22

22



23

+) Sử dụng liều tăng cường co bóp 5 -10 μg/kg/phút có thể phù hợp cho

các trường hợp sốc vừa và nhẹ.

+) Liều vận mạch 10-20 μg/kg/phút cho các trường hợp nặng hơn.

- Adrenaline hoặc nor-adrenaline.

+) Nếu kháng dopamine, có thể sử dụng adrenaline hoặc nor-adrenaline.

Một số tác giả hướng dẫn dùng adrenalin như thuốc lựa chọn đầu tiên.

+) Liều thấp 0,05 - 0,3 μg/kg/phút là liều hỗ trợ tăng cường co bóp và có

thể nâng cao thành liều vận mạch nếu cần thiết. Khơng có giới hạn liều và cần

phải tăng dần nhanh.

+) Những bệnh nhân giãn mạch mạnh, dùng noradrenaline để tăng sức

cản mạch ngoại biên và tăng huyết áp tâm trương.

- Dobutamine

+) Nếu trẻ có giảm CO và tăng SVR, với biển hiện lâm sàng: lạnh chi,

thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu, nhưng huyết áp ở giới hạn

chấp nhận có thể cho dobutamine, ngay giai đoạn đầu.

+) Đây là thuốc tăng cường co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại biên.

+) Liều bắt đầu 5μg/kg/phút và tăng từng bậc 2,5μg/kg/phút tới

30μg/kg/phút.

- Thuốc giãn mạch: việc cho vận mạch cần xác định trên khám lâm sàng,

khi trẻ có giảm CO kéo dài và tăng SVR, dù đã bù đủ dịch và hỗ trợ cả tăng

co bóp cơ tim, nên cho thuốc giãn mạch có thể giúp thay đổi tình trạng sốc.

Khi huyết áp ở giới hạn cho phép, CO giảm và tăng SVR, dù đã cho

adrenaline và thuốc giãn mạch, có thể sử dụng thêm thuốc ức chế

Phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone).

- Thuốc co mạch (vasopressin): trong trường hợp giảm nặng SVR, dù đã

dùng noradrenaline, có thể cho vasopressin. Mặc dù vasopressin không phải

là thuốc đặc hiệu cho điều trị co mạch nhưng với liều thấp sẽ có hiệu quả

trong sốc tái diễn. Gần đây các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân sốc

23

23



24

nhiễm trùng sử dụng noradrenalin và/hoặc vasopressin như là thuốc lựa chọn

hàng đầu.

- Cần lưu ý tác dụng phụ của các thuốc vận mạch ở liều cao có nguy cơ

gây thiếu máu cơ tim và loạn nhịp do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.

 Đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu.

- Đích cho các dấu hiệu lâm sàng cụ thể trong giai đoạn cấp cứu này gồm:

+) Mạch trở về bình thường theo tuổi.

+) Refill <2 giây.

+) Trương lực mạch không khác nhau giữa ngoại biên và trung tâm.

+) Chi ấm.

+) Bài niệu > 1ml/kg/giờ.

+) Tình trạng tinh thần bình thường.

3.3.4 Các điều trị khác

- Kháng sinh:

+) Cần chỉ định dùng kháng sinh sớm ở bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn máu.

Kháng sinh sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định tình trạng nhiễm khuẩn

và cấy máu. Chậm trễ sử dụng mỗi giờ thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên.

+) Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ.

+) Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết dựa trên chứng cứ.

- Kiểm soát đường máu:

+) Giữ đường máu trong giới hạn bình thường (180 mg/dl).

+) Nếu đường máu hạ < 180 mg/dl truyền dung dịch glucose 10% trong

natriclorua 0,9% với tỷ lệ 1/1.

+) Nếu tăng đường máu có thể sử dụng Insulin.

- Bù kiềm: điều chỉnh toan chuyển hóa khi pH máu <7,15. Sử dụng

natribicacbonat 4,2%/8,4% với liều 1- 2 mmol/kg.

- Xử trí rối loạn điện giải.

- Xử trí rối loạn đơng máu.



24

24



25

-Corticosteroids: sử dụng khi sốc nhiễm trùng do não mô cầu hoặc sốc

kháng catecholamine. Thuốc sử dụng là hydrocotisol với liều 50 mg/m2/ngày

hoặc 2mg/kg/ngày chia 4 lần cách 6 giờ tiêm TM.

- Hỗ trợ và tăng cường miễn dịch.

Bảng 3.1: Các loại sốc ở trẻ em, cơ chế, đặc điểm lâm sàng và xử trí

Loại sốc



Sốc giảm thể tích



CO giảm

SVR tăng



Sốc

nón

g

Sốc

lạnh



Sốc tắc nghẽn



Tim nhanh

Mạch yếu

Refill kéo dài

Mắt/thóp trũng

Thiểu niệu



Xử trí

Liệu pháp oxy.

Thiết lập đường truyền TM.

Ngăn chặn mất máu/ mất dịch.

Bolus dịch tinh thể 20ml/kg trong 20

phút; đánh giá và nhắc lại lần 2 nếu cần.

Truyền máu trong sốc mất máu.

Đánh giá CVP để tránh quá tải dịch và

phù phổi.



Dopamine, dobutamine, epinephrine,

milrinone.

Bolus 5-10 ml/kg dịch tinh thể và theo

dõi thận trọng.

Đánh giá ĐTĐ cấp.

Adrenalin

Bù dịch.

Thuốc tăng co bóp nếu cần.

Hỗ trợ SVR bằng vasopressors và

phenylephrine.



Thở nhanh

CO

bình Mạch nảy

thường

Huyết áp hạ

SVR giảm

Chi ấm

Thay đổi ý thức

Thở nhanh

CO giảm

Mạch yếu

SVR tăng

Tưới máu ngoại vi

kém

Chi lạnh

Thay đổi ý thức

Tim nhanh

Tiền gánh Hạ huyết áp

giảm

Tĩnh mạch cổ nổi

CO giảm

Lệch khí quản nếu

SVR bình tràn khí màng phổi.

thường/tăng Mạch nghịch đảo nếu

chèn ép tim.



Bolus dịch tinh thể 20 ml/kg, lặp lại

cho tới khi ổn định.

Cân nhắc bolus albumin. Thuốc:

dopamine hoặc

norepinephrine/adrenaline.



CO tăng sau

đó

giảm,

SVR giảm

mạnh



Sốc phản vệ



Đặc điểm lâm sàng



Rối loạn nhịp tim

thường là tim nhanh

Mạch yếu hoặc mất

Gan to

Tĩnh mạch cổ nổi

Suy hơ hấp do hẹp

đường thở, thở rít,

khò khè

Mạch yếu, nhanh

Hạ huyết áp sớm

Giãn mạch



CO: giảm

SVR: tăng



Sốc tim



Sốc

nhiễm

trùng



Cơ chế



25

25



Bolus dịch như trên.

Xem xét sử dụng dopamin/epinephrin

sớm dưới hướng dẫn của ĐTĐ.



Nguy cơ tử vong nhanh nếu không

được phát hiện.

Bolus dịch trong khi chuẩn bị dẫn lưu

cấp.



26



26

26



27



KẾT LUẬN

Sốc là tình trạng bệnh lý cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng đắn và

kịp thời. Nếu phát hiện muộn hoặc điều trị khơng kịp thời thì bệnh nhi có thể

tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề do tình trạng thiếu oxy kéo dài.

Sốc được ghi nhận với các biểu hiện nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất

thường về tưới máu như tưới máu da, trương lực mạch, tình trạng tinh thần,

và suy chức năng hệ thống các cơ quan khác. Ở trẻ nhỏ, biểu hiện chủ yếu là

tình trạng sốc lạnh (yếu tố suy giảm chức năng cơ tim), trẻ lớn và thanh thiếu

niên biểu hiện giống sốc ở người lớn là tình trạng sốc nóng (yếu tố suy giảm

chức năng mạch).

Về tiếp cận chẩn đốn, dựa vào trình tự A (đường thở), B (thở), C (tuần

hoàn) và chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Các dấu hiệu chẩn đoán sốc

sớm ở trẻ em là nhịp tim nhanh, refill kéo dài, giảm ý thức, tiểu ít. Có nhiều

loại sốc và mỗi loại sốc có những đặc điểm lâm sàng riêng để có thể định

hướng chẩn đốn trong tiếp cận ban đầu. Ngồi ra có một số phương pháp cận

lâm sàng có thể có giá trị trong chẩn đốn sốc như khí máu, lactat,...

Về tiếp cận xử trí sốc trẻ em cũng phải thực hiện theo trình tự ABC.

Trong xử trí về hơ hấp, đảm bảo đủ oxy là vấn đề ưu tiên hàng đầu và cần

thiết hỗ trợ hô hấp sớm. Về tuần hoàn, cần đảm đảm bảo khối lượng tuần

hoàn bằng cách bù dịch nhanh đồng thởi duy trì huyết áp bằng các thuốc vận

mạch như Dopamin, Adrenalin... Ngoài ra cần đánh giá các dấu hiệu sinh tồn

và theo dõi tiến triển của sốc.

Tóm lại, trong tiếp cận chẩn đoán và xử tri sốc trẻ em: chiến lược phát

hiện và điều trị sớm theo đích trong sốc cần được áp dụng chặt chẽ có giá trị

làm giảm tỷ lệ tử vong trong sốc, đặc biệt với sốc nhiễm trùng ở trẻ em.



27

27



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.



Bệnh viện Nhi Trung Ương (2011). Hồi sức cấp cứu. Bài giảng định

hướng chuyên khoa nhi, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 453-465.



2.



Sinniah D. (2012). Shock in children. IeJSME, 1, 129-136.



3.



Han Y. Y., Carcillo J. A., Dragotta M. A. et al (2003). Early reversal of

pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated

with improved outcome. Pediatrics, 112 (4), 793-799.



4.



Kliegman R. M., Stanton B. F., III J. W. S. G. et al (2016). Shock.

Nelson textbook of pediatrics, 20th, Elsevier, Philadelphia, 516-527.



5.



Bộ Y Tế (2015). Hồi sức-cấp cứu-chống độc. Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em Hà Nội, 93-117.



6.



Kurup R. P. (2006). Cardiogenic shock in children. Indian jounal of

practical pediatrics, 8 (1), 61.



7.



McKiernan C. A. và Lieberman M. (2005). Circulatory shock in

children. Pediatrics in review, 26 (12), 451.



8.



Bohlke K., Davis R. L., DeStefano F. et al (2004). Epidemiology of

anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health

maintenance organization. Journal of Allergy and Clinical Immunology,

113 (3), 536-542.



9.



Bohlke K., Davis R. L., Marcy S. et al (2003). Risk of anaphylaxis after

vaccination of children and adolescents. Pediatrics, 112 (4), 815-820.



10. Lee J. M. và Greenes D. S. (2000). Biphasic anaphylactic reactions in

pediatrics. Pediatrics, 106 (4), 762-766.

11. Dellinger R. P., Levy M. M., Rhodes A. et al (2013). Surviving Sepsis

Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and

septic shock, 2012. Intensive care medicine, 39 (2), 165-228.



28

28



12. Ceneviva G., Paschall J. A., Maffei F. et al (1998). Hemodynamic

support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics, 102 (2),

e19-e19.

13. Carcillo J. A. và Fields A. I. (2002). Clinical practice parameters for

hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.

Jornal de pediatria, 78 (6), 449-466.

14. Morin L., Ray S., Wilson C. et al (2016). Refractory septic shock in

children: a European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care

definition. Intensive care medicine, 42 (12), 1948-1957.

15. Feltes T. F., Pignatelli R., Kleinert S. et al (1994). Quantitated left

ventricular systolic mechanics in children with septic shock utilizing

noninvasive wall-stress analysis. Critical care medicine, 22 (10), 16471658.

16. Lambert H. J., Baylis P. H. và Coulthard M. G. (1998). Central–

peripheral temperature difference, blood pressure, and arginine

vasopressin in preterm neonates undergoing volume expansion. Archives

of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 78 (1), F43-F45.

17. Guyton A. và Hall J. (2006). Chapter 24: circulatory shock and

physiology of its treatment. Gruliow R. Textbook of medical physiology

(11th ed.). Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Inc, 2778-2288.

18. Aehlert B. (2017). Pediatric advanced life support study guide, sixth,

Jones & Bartlett Learning,

19. Brierley J., Carcillo J. A., Choong K. et al (2009). Clinical practice

parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic

shock: 2007 update from the American College of Critical Care

Medicine. Critical care medicine, 37 (2), 666.



29

29



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TIẾP CẬN XỬ TRÍ SỐC TRẺ EM

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×