Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Tất cả các bệnh nhân tách ĐMC type I (15 bệnh nhân) được phẫu thuật. Bệnh nhân thuộc type IIIb được điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1/3 can thiệp bằng Stent- Graft, 1 bệnh nhân được mổ do biến chứng vỡ.

Tất cả các bệnh nhân tách ĐMC type I (15 bệnh nhân) được phẫu thuật. Bệnh nhân thuộc type IIIb được điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1/3 can thiệp bằng Stent- Graft, 1 bệnh nhân được mổ do biến chứng vỡ.

Tải bản đầy đủ - 0trang

50



4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG



4.1.1. Tuổi

Theo tác giả Wheat, tỷ lệ mắc bệnh TĐMC là 5 phần triệu mỗi năm và

1/500 trường hợp mổ tử thi [50]. Còn theo tác giả De Bakey, trong 128 bệnh

nhân phồng ĐMC được điều trị ngoại khoa, có 72 bệnh nhân TĐMC, chiếm

6%. Tuổi trung bình 54 tuổi (14-74 tuổi), gần 90% tuổi từ 50 trở nên, những

bệnh nhân dưới 40 tuổi có kiểu hình Marfan [51]. Nghiên cứu của tác giả

Pape [52] từ IRAD trong thời gian 17 năm trên 4428 bệnh nhân, nam giới

chiếm 66,9%, tuổi trung bình là 61,5. Nghiên cứu của Hồ Thị Thu [14] trên

43 trường hợp tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình là 65,2 ± 12,7, với

nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là trên 60 tuổi. Nghiên cứu của Hoàng Thị

Phương Nhung và cộng sự [13], tuổi trung bình là 62,3 ± 11,5, số bệnh nhân >

50 tuổi chiếm đa số (87%). Nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Tú trên 81

trường hợp TĐMC type A, tuổi trung bình là 51,7 ± 11,4. Nghiên cứu của

chúng tơi được trình bày ở bảng 3.1 có kết quả tương tự nghiên cứu của Vũ

Ngọc Tú, tuổi trung bình là 56,6 ± 12,7, nhưng nhóm tuổi phân bố rộng hơn

(25-91 tuổi) (Bảng 3.1). Tuổi trung bình của bện nhân có kiều hình Marfan

34,3% tương đương của Vũ ngọc Tú (33,4%). Bệnh nhân tuổi cao có sự thối

hóa sinh lý của lớp áo giữa của thành động mạch.

4.1.2.Về giới

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 25 nam, chiếm 71% và 10 nữ chiếm

29%. So sánh về giới với một số tác giả khác:

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ phân bố giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu

De Bakey [51]



Nam (%)



Nữ (%)



Mẫu NC



63 (88)



9 (13)



72



51



Pape [52]



2694 (66,9)



1734 (33,1)



4428



Hồ Thị Thu [14]



28 (65,1)



15 (34,9)



43



Hoàng T Phương Nhung [13]



46 (64,8)



25 (35,2)



71



Vũ Ngọc Tú [16]



57 (70,4)



24 (29,6))



81



25 (71)



10 (29)



35



Chúng tôi



Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới có thể do có hút thuốc lá, uống

rượu, hay mắc tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa đường, lipid nên lớp nội

mạc dễ bị tổn thương hay rách.



52



4.1.3. Lý do vào viện

Lý do vào viện thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đau

ngực. Có đến 74,3% bệnh nhân là vào viện vì triệu chứng đau ngực. Điều này

có thể lý giải được cơ chế đau trong tách thành ĐMC là do động mạch bị xé

rách diễn biến cấp tính.Vậy nên bệnh nhân tách thành ĐMC chủ yếu vào viện

vì lý do đau ngực. Kết quả nghiên cứu thấp hơn so với nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Tân (93,4% bệnh nhân tách thành ĐMC vào viện vì đau ngực)

[15].

Một số ít bệnh nhân vào viện là vì các triệu chứng khác như đau bụng

(17,6%) do tách ĐMC thường hay lan xa xuống ĐMC bụng.

Đặc biệt có 3 bệnh nhân (8,5%) vào viện vì tình cờ phát hiện khí khám

sức khỏe định kỳ là những bệnh nhân tách ĐMC Stanford type B, tách mạn

tính. Bệnh nhân có triệu chứng đau khơng rõ ràng nên dẽ bỏ qua. Khám sức

khỏe định kỳ với những người lớn tuổi có vai trò quan trọng trong tầm sốt

các bệnh trong đó có tách động mạch chủ.

4.1.4. Triệu chứng lâm sàng



53



Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất gợi ý chẩn đốn tách

ĐMC. Đau ngực có thể đau ở phía trước ngực hay phía sau tùy thuộc vị trí

TĐMC, những bệnh nhân trong nhóm TĐMC Stanford A thường đau phía

trước ngực, bệnh nhân Stanford B hay đau ở phía sau. Mức độ đau ngực có

thể dữ dội như xé ngực, đau tự nhiên, lan ra sau lưng hay lan xuống bụng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau ngực

chiếm 74,3% thấp hơn nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Phương Nhung

trên 71 bệnh nhân tách ĐMC là 95,8% [13], Nguyễn Ngọc Tân 93,4% [15],

nghiên cứu của Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM , đau ngực và lưng

chiếm 80% [22]. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do bệnh nhân tách động

mạch chủ nói chung cả type A và B.

Đau bụng: Trong nghiên cứu đau bụng chiếm 20% tương đương nghiên

cứu của Vũ Ngọc Tú [16] là 14,8%. Lí do đau bụng phần lớn bệnh nhân có

TĐMC lan từ ngực xuống bụng (Stanford A, De Bakey I và III), những bệnh

nhân tách khu trú chỉ ở động mạch chủ lên hay ĐMC chủ ngực chiếm tỷ lệ

thấp. Một số bệnh nhân đi khám vì đau bụng nghi ngờ bệnh lý vùng bụng,

chụp cắt lớp vi tính phát hiện có tách động mạch chủ.

Các dấu hiệu sốc và tụt huyết áp ít gặp trong nghiên cứu của chúng tơi

vì những bệnh nhân này vào viện trong tình trạng cấp cứu ngồi giờ hành

chính và được chụp CLVT khơng phải ở máy đa dãy ở tuyến dưới hoặc ở

bệnh viện, được mổ cấp cứu, do đó khơng đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm

nghiên cứu.

Khó thở: Có 3 bệnh nhân chiếm 11,6% vào viện trong tình trạng đau

ngực kèm khó thở, trong đó có 1 bệnh nhân có chèn ép tim cấp tính chiếm

2,9%, tỉ lệ này gặp ở 3,7% trong nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú. Bệnh nhân có

chèn ép tim cấp do tràn máu màng tim.



54



Tiếng thổi tâm trương trong hở van động mạch chủ ít gặp chiếm 17,1%

trong nghiên cứu, thường hay gặp trong tách động mạch chủ type A, mức độ

nhẹ và vừa nên khó nghe thấy trên lâm sàng. Trong nghiên cứu của Vũ Ngọc

Tú trên 81 bệnh nhân tách type A chỉ có 11,1% bệnh nhân nghe được tiếng

thổi tâm trương ở ổ van ĐMC [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tân trên

30 bệnh nhân tách ĐMC Staford A có 23,3 % nghe được tiếng thổi hở van

ĐMC trên lâm sàng [15] cao hơn nghiên cứu của chúng tơi do bệnh nhân chỉ

có trong nhóm tách type A.

4.1.5. Tiền sử bệnh

Tăng huyết áp: Trong nghiên cứu này có 71,4% có tiền sử THA, gặp

nhiều ở type B (65,2%) hơn type A (34,8%) tương đương với nghiên cứu của

Pape với 77% tổng thể [52], Hoàng Thị Phương Nhung 78% [13] và nghiên

cứu của Hồ Thị Thu 72% [14]. Các bệnh nhân có tiền sử THA điều trị khơng

thường xun, kiểm sốt huyết áp khơng tốt là yếu tố gia tăng mắc bệnh

TĐMC. Mặc dù vậy, tỷ lệ THA lúc nhập viện (65,7%) thấp hơn tiền sử THA

do có nhiều bệnh nhân được phát hiện THA từ trước và kiểm soát huyết áp ổn

định hoặc bệnh nhân được dùng thuốc hạ huyết áp trước khi vào viện.

Hội chứng Marfan: Trong nhóm nghiên cứu, có 2 bệnh nhân có kiểu

hình Marfan chiếm 5,8 %, thấp hơn của Vũ Ngọc Tú (11,1%) [16] và tương

đương với nghiên cứu của Pape (4%) [52] và Nguyễn Ngọc Tân ( 6,7%) [15].

Bệnh nhân có hội chứng Marfan tiền sử bệnh động mạch chủ. Điều này đặt ra

vấn đề là việc tầm soát trước sinh và khám sức khỏe định kỳ có vai trò quan

trọng trong kiểm soát yếu tổ nguy cơ tách ĐMC.

Về tiền sử bệnh ĐMC: Có 4 bệnh nhân đã được phát hiện bệnh ĐMC

trong đó có 3 bệnh nhân có tách ĐMC type B đang điều trị nội khoa có triệu

chứng nặng lên khi vào viện. Có 1 bệnh nhân đã phát hiện TĐMC Stanford A



55



có chỉ định mổ nhưng khơng có điều kiện nên từ chối mổ, lần này vào vì đau

ngực nhiều đã được phẫu thuật thay ĐMC lên và ổn định ra viện. Có 1 bệnh

nhân Stanford B được can thiệp Stent - Graf sau đó tiến triển thành Stanford

A. Can thiệp ĐMC là yếu tố nguy cơ TĐM.

Về bệnh lý khác: Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân có tiền sử HIV

đang điều trị ARV, đã phát hiện tách ĐMC cách 1 tháng có chỉ định phẫu

thuật nhưng xin điều trị nội, ngày qua đau tăng vào viện được phẫu thuật thay

ĐMC lên, ổn định và ra viện.

4.2. KẾT QUẢ CHỤP CLVT



4.2.1. Đặc điểm hình ảnh

Trong nghiên cứu này, 35 bệnh nhân đều được chụp CLVT đa dãy, có 24

bệnh nhân được chụp trên máy 64 dãy tại bệnh viện Việt Đức, 10 bệnh nhân

được chụp trên máy 64 dãy tại bệnh viện Bạch Mai và có 1 bệnh nhân được

chụp trên máy 128 dãy tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chụp CLVT được coi là tiểu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định TĐMC,

đặc biệt ở những thể khó xác định trên siêu âm hay những vùng mà siêu âm

khó thăm khám (vùng quai ĐMC). TĐMC thể máu tụ trong thành và thể có ổ

loét xơ vữa là một loại trong hội chứng động mạch chủ cấp.

Về thể tách ĐMC: Tách ĐMC thể máu tụ trong thành ít hơn thể kinh

điển [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, TĐMC thể kinh điển chiếm đa số

(83,3%) cao hơn nghiên cứu của Castañer (70%) [8]. Tách ĐMC thể máu tụ

trong thành 5/30 chiếm 16,7%, trong đó có 4/5 bệnh nhân có ổ loét trong

thành. Theo nghiên cứu của Nienaber [53], máu tụ trong thành chiếm 5,7%

trong các bệnh lý động mạch chủ cấp. Tụ máu trong thành có thể tiến triển

dẫn tới tách ĐMC thứ phát thành thể vách nội mạc nhất là khi có ổ loét trong



56



thành (28% - 47%) hoặc có thể thối triển hồi phục. Máu tụ trong thành

thường gặp ở ĐMC xuống (khoảng 2/3 trường hợp) và cũng được phân loại

như thể kinh điển. Trong nghiên cứu chúng tôi, trong 5 bệnh nhân có máu tụ

trong thành thì 3/5 bệnh nhân tách Stanford B ( ĐMC xuống) chiếm 60%, 2/5

tách Stanford A (bao gồm ĐMC lên) chiếm 40% phù hợp với nghiên cứu của

tác giả Nienaber. Theo tác giả Yoshida [4], nghiên cứu trên 143 bệnh nhân

tách ĐMC thể máu tụ trong thành, theo hệ thống phân loại Stanfor A cho thấy

57% là type A và 43% là tổn thương tách ĐMC type B. Nghiên cứu của chúng

tôi khác với tác giả này có thể do số lượng bệnh nhân tách ĐMC thể máu tụ

trong thành ít hơn nên chưa được khách quan.

Tách ĐMC kèm phình động mạch chủ, trong nghiên cứu của chúng tơi,

tách ĐMC có kèm phình động mạch chủ gặp ở 16 bệnh nhân chiếm 45,7%,

cao hơn trong nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú [16] tách ĐMC kèm phình động

mạch chủ ở gốc chiếm 31,3%. Phình động mạch chủ gặp chủ yếu ở tách

ĐMC thể kinh điển có vách nội mạch (40%), thể máu tụ trong thành ít kèm

phình hơn (5,7%), có thể trong thể vách nội mạc lớp áo ngồi bị thối hóa và

ít elastin làm thành mạch yếu kèm áp lực trong lòng giả cao hơn hoặc bằng

lòng thật nên nguy cơ phình cao hơn thể máu tụ. Với thể máu tụ trong thành,

máu chảy ra từ lớp mạch nuôi thành mạch sát lớp áo trong hơn và áp lực thấp

hơn. Tách ĐMC thể máu tụ trong thành có phình > 5cm dự báo hoạt động của

máu tụ và phải phẫu thuật [54].

Về đặc điểm tách ĐMC thể kinh điển, trong nghiên cứu có 100% vách

nội mạch giảm tỉ trọng trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc. Dấu hiệu lồng

nội mạc – nội mạc gặp 17%. Dấu hiệu vơi hóa trong lòng động mạch có 12

bệnh nhân chiếm 40%.



57



Hình 4.1. Dấu hiệu lồng nội mạc – nội mạc ở quai ĐMC

BN Nguyễn Văn T, nam 60 tuổi, MHS 25389



Về đặc điểm tách ĐMC thể máu tụ trong thành, có 4 bệnh nhân (80%)

có hình tăng tỷ trọng hình liềm dọc theo thành động mạch chủ thì trước tiêm,

khơng ngấm thuốc sau tiêm, thể hiện sự chảy đang hoạt động trong giai đoạn

cấp tính đến viện trước 2 tuần. Có 1 bện nhân (20%) hình máu tụ khơng tăng

tỉ trọng đến viện lúc gần 1 tháng do lúc này máu tụ đang trong giai đoạn giáng

hóa.



Hình 4.2. Tách ĐMC thể máu tụ trong thành với tăng tỷ trọng hình liềm dọc theo

thành ĐMC thì trước tiêm (mũi tên nhỏ), sau tiêm không ngấm thuốc (mũi tên to)

trên phim chụp cắt ngang.



58



BN Nguyễn Văn L, nam 59 tuổi, MHS 23783

Theo một số tác giả độ dày thành mạch >7 mm chẩn đoán tách ĐMC thể

máu tụ trong thành [55] . Theo nghiên cứu tác giả Song JK trên 48 bệnh nhân

tách động mạch chủ type A và 103 type B trên cả cắt lớp vi tính và cộng

hưởng từ [56], độ dày trung bình khối máu tụ từ 5-23mm. Độ dày bình

thường thành mạch chủ ở bất kỳ đoạn nào đều <3mm, tác giả tin rằng, thành

mạch dày > 5mm có thể chẩn đốn xác định tách ĐMC thể máu tụ trong thành

nếu trên lâm sàng có các triệu trứng điển hình của hội chứng động mạch chủ

cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân tách ĐMC thể máu

tụ trong thành, độ dày khối máu tụ >7mm ( 7-13mm) phù hợp với nghiên cứu

của các tác giả trên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu vách nội mạc vơi hóa nằm lệch

tâm trong lòng mạch chiếm 40% phù hợp với nghiên cứu của tác giả LePage

(26 -56%) [12]. 4/5 bệnh nhân có ổ loét trong thành động mạch, nhiều hơn

của tác giả Sueyoshi có 1/3 trong số tách ĐMC thể máu tụ có ổ loét trong

thành [57]. Ổ loét này khác với tách động mạch chủ thể loét xơ vữa thường

gặp ở ĐMC ngực hoặc ĐMC bụng, ổ loét trong thể máu tụ thường ở ĐMC lên

và quai ĐMC.

Trong cả type A và type B của thể MTT, độ dày của huyết khối và đường

kính của động mạch chủ là những yếu tố quan trọng dự báo tiên lượng xấu

bao gồm tử vong và tiến triển thành tách ĐMC thể kinh điển [58], [59].

Về dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả và liên quan với thời gian

Đối với tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc, chẩn đốn

xác định là khơng khó, điều quan trọng là xác định rõ ràng nguồn gốc của



59



lòng thật trước khi điều trị ghép nội mạc hay can thiệp Stent-Graft trong lòng

ĐMC hay trong các mạch nhánh, để lên kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh

nhân tách động mạch chủ type B. Trong hầu hết các trường hợp, lòng thật có

thể được xác định trên CLVT bằng sự liên tục của nó với lòng động mạch chủ

trước khi có tách. Tuy nhiên quy tắc này đơi khi khó xác định, đặc biệt trong

trường hợp tách xuất phát từ gốc ĐMC hoặc lan vào gốc. Ngoài ra, một số

trường hợp bệnh nhân chỉ chụp CLVT động mạch chủ bụng (ví dụ trong bối

cảnh đau bụng), vì thế khơng thể dò tìm được lòng thật từ gốc ĐMC. Nghiên

cứu của chúng tôi bổ sung một số dấu hiệu tốt giúp phân biệt lòng thật và

lòng giả.

Theo nghiên cứu của tác giả LePage [12] lòng giả có kích thước lớn hơn

lòng thật là dấu hiệu có ý nghĩa với cả giai đoạn cấp tính và mạn tính. Tác giả

giải thích rằng áp lực trong lòng giả ln lớn hơn áp lực trong lòng thật nên có xu

hướng chèn ép vào lòng thật. Nghiên cứu của chúng tơi đường kính lòng giả lớn

hơn lòng thật chiếm 90,9% trong trường hợp cấp tính và 62,5% trong trường hợp

mạn tính phù hợp với tác giả LePage 85% trường hợp cấp tính và 83% mạn tính.



Hình 4.3. Tách ĐMC có vách nội mạc với đường kính lòng giả lớn hơn chèn

ép lòng thật ở ĐMC ngực.



60



BN Lục Văn H, nam 74 tuổi, MHS 28791

Dấu hiệu tốt nhất là dấu hiệu mỏ chim. Nó chỉ được quan sát thấy trong

lòng giả và có mặt trong mọi trường hợp, cả cấp tính và mạn tính. Hơn nữa,

nó được quan sát dẽ dàng trên CLVT sau tiêm thuốc [29]. Trong nghiên cứu,

dấu hiệu mỏ chim gặp ở 100% trường hợp, phù hợp với tác giả Le Page

100% [12] và Williams 100% [30].



Hình 4.4. Dấu hiệu mỏ chim ở ĐMC ngực (mũi tên to), lòng giả ĐK lớn hơn

và ngấm thuốc kém hơn lòng thật, huyết khối trong lòng giả ở ĐMC lên (mũi

tên nhỏ)

BN Nguyễn Văn T, nam 60 tuổi, MHS 25389

Huyết khối trong lòng giả cũng là dấu hiệu đáng tin cậy, mặc dù ở bệnh

nhân có phình động mạch chủ, huyết khối có thể có trong lòng thật. Huyết

khối xảy ra thường xun hơn ở trường hợp mạn tính so với cấp tính. Sự hình

thành huyết khối trong trường hợp cấp tính là do sự tiếp xúc với bề mặt và sự

ứ đọng trong các đoạn có tốc độ dòng chảy thấp của lòng giả. Trong trường

hợp tách mạn tính vẫn có thể hình thành huyết khối do ứ đọng liên quan đến

phình mạch và những thay đổi trong lòng giả [12]. Trong nghiên cứu, tỷ lệ

huyết khối trong lòng giả gặp 68% trường hợp cấp tính và 75% trường hợp



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tất cả các bệnh nhân tách ĐMC type I (15 bệnh nhân) được phẫu thuật. Bệnh nhân thuộc type IIIb được điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1/3 can thiệp bằng Stent- Graft, 1 bệnh nhân được mổ do biến chứng vỡ.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×