Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
-Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗ vào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm. Có nghĩa là tách không bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu.

-Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗ vào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm. Có nghĩa là tách không bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu.

Tải bản đầy đủ - 0trang

26



38,5%) [22]; huyết động khơng ổn định; đường kính động mạch chủ xuống

hơn 6cm; tưới máu kém của động mạch chủ ngực – bụng; thiếu máu mạc treo,

thận và chi do chèn ép thứ phát lòng thật bởi lòng lòng giả phình to [48]; [22];

huyết động khơng ổn định; đường kính động mạch chủ xuống hơn 6cm; tưới

máu kém của động mạch chủ ngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận và chi do

chèn ép thứ phát lòng thật bởi lòng lòng giả phình to [48]; và thun tắc xa [49].

1.7.3. Phân loại Svensson

Năm 1999, Svennson [11] nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tách động

mạch chủ, được chụp CLVT, siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, có đối chiếu

với phẫu thuật đã đưa ra bảng phân loại thành 5 loại:



Hình 1.18: Phân loại TĐMC theo Svensson [46]

• Loại 1: Tách ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra tạo thành vách nội mạc giữa lòng thật và

lòng giả.

• Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do đứt các nhánh mạch nuôi ĐMC, rách nội mạc



27



rất mỏng, gây tụ máu bên trong thành.

• Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình khơng đối xứng ngay tại vị trí rách.

• Loại 4: Loét xơ vữa nội mạch với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí, thường ở dưới thanh mạc.

• Loại 5: Tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là tách do chụp ĐM vành



1.7.4. Phân loại thời gian

Trên lâm sàng phân loại tách ĐMC theo thời gian từ khi khởi phát cho

đến khi chẩn đoán chia làm 2 loại:

• Cấp tính: kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán dưới 2 tuần.

-Mạn tính: thời gian bị bệnh đến lúc được chẩn đoán trên 2 tuần.



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



28



2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU



Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân TĐMC được chẩn đoán và điều trị tại

khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng

6/2016 đến tháng 7/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân tách động mạch chủ được chẩn đốn bằng chụp cắt lớp vi

tính đa dãy tại khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh

viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y hà Nội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

- Bệnh nhân đều được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tim mạch - lồng

ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Hồ sơ của những bệnh nhân trên phải đầy đủ và lưu trữ tại phòng hồ

sơ của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi giới và nghề nghiệp.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

Chúng tơi khơng đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một

trong các đặc điểm sau:

Bệnh nhân không được chụp đúng quy trình hoặc khơng đạt chất lượng

chẩn đốn.

Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật động mạch chủ hoặc can thiệp động

mạch chủ.

Bệnh nhân TĐMC không nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đốn hình ảnh và khoa phẫu

thuật Tim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2016

đến tháng 7 năm 2017.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên

cứu tiến cứu.



29



2.2.3. Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất, lựa chọn tất cả các

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và không vi

phạm tiêu chuẩn loại trừ.

2.2.4. Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm các

thông tin về hành chính, tiền sử bệnh, bệnh sử, khám lâm sàng, kết quả chụp

cắt lớp vi tính, phương pháp điều trị.

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân có nghi ngờ tách động mạch chủ đến khám và điều trị tại

khoa Phẫu thuật Tim mạch - lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hoặc

bệnh nhân được chẩn đốn tách ĐMC có phim chụp CLVT đa dãy từ bệnh

viện Bạch Mai hoặc bệnh viện đại học Y Hà Nội chuyển đến, được thu thập

các thông số sau đây, theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Bệnh nhân vào viện được hỏi kỹ về tiền sử bệnh tật: tăng huyết áp,

bệnh động mạch chủ, hội chứng Marfan, chấn thương ngực, các chẩn đoán

bệnh tật trước đó.

Bệnh nhân được khám lâm sàng khi nhập viện: đo huyết áp phát hiện

huyết áp tăng, nghe tim tìm tiếng thổi tâm trương ổ van ĐMC do hở động

mạch chủ, nghe phổi tìm biến chứng tràn dịch khoang màng phổi, các dấu

hiệu thiếu máu tạng và chi.

Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại bệnh viện Hữu nghị

Viêt Đức (64 dãy) hoặc đã chụp cắt lớp vi tính đa dãy từ 64 dãy trở nên ở

Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội đủ tiêu chuẩn chẩn đốn.

Tìm các đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ trên phim, phân loại

tách theo Stanford, De Bakey, Svensson và các biến chứng TĐMC.

Theo dõi phương pháp điều trị.



30



Tổng kết, xử lý số liệu theo phần mềm thống kê.

2.2.5.1. Phương tiện nghiên cứu



Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trở nên được đặt tại khoa Chẩn đốn

hình ảnh – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện

Đại học Y Hà Nội.

Tiêm thuốc dùng bơm tiêm máy, có tiêm đuổi bằng nước muối sinh lý.

Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: thuốc cản quang có hàm lượng Iod

350mg/ml.

2.2.5.2. Quy trình chụp CLVT động mạch chủ



+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được hỏi kỹ về tiền sử dị ứng thuốc và

các loại dị ứng khác như dị ứng thức ăn, thời tiết, các bệnh mạn tính, giải thích kĩ

nguy cơ phản ứng của thuốc cản quang có thể xảy ra trong q trình chụp. Bệnh

nhân và người nhà đồng ý chụp có tiêm thuốc, bắt đầu tiến hành chụp.

+ Chụp thì khơng tiêm thuốc cản quang trước độ dày lát cắt 5mm,

tái tạo 0,625mm. Trường cắt bắt đầu từ đỉnh phổi, phía trên cung động mạch

chủ 3cm và liên tục đến vùng bẹn (qua chỗ chia động mạch chậu). Chụp cắt

lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang rất hữu ích trong phát hiện các thể tụ

máu trong thành, các dấu hiệu vôi hóa nội mạc lệch tâm, các biến chứng

chảy máu (màng tim, màng phổi và trung thất) có hình tăng tỷ trọng.

+ Tiêm với liều 100ml thuốc cản quang có iod (hiện nay đang dùng

Xenetic 350mg) tương đương với liều 1,5 mg/kg cân nặng, bơm tiêm máy với

tốc độ 3-5 ml/giây qua cannule tĩnh mạch 20 gauche, có bơm đuổi bằng nước

muối sinh lý. Theo dõi, chụp sau 20 giây hoặc lấy ROI ở ĐMC 150HU.

+ Xử lý hình ảnh và tái tạo ảnh theo các hướng axial, coronal, sagital,

3D và MIP. Hình ảnh thu được in phim bằng máy in Laser và lưu trên hệ

thống PACS.



31



2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU



2.3.1. Đặc điểm chung

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và sự phân bố theo các nhóm tuổi

(<50 tuổi, 51 – 60, 61 – 70, >70 tuổi).

- Giới: tỷ lệ % nam, nữ của nhóm đối tượng nghiên cứu.

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng

Lý do vào viện:

• Đau ngực

• Đau bụng

• Tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe



Tiền sử bệnh lý đi kèm:

- Tăng huyết áp

- Hội chứng Marfan.

- Chấn thương ngực

- Bệnh động mạch chủ.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

- Triệu chứng cơ năng: đau ngực hay đau bụng

- Khó thở

- Huyết áp tại thời điểm nhập viện (mmHg): bình thường (huyết áp tâm

thu 90 - 140mmHg và huyết áp tâm trương 60 - 90mmHg), tăng huyết áp

(huyết áp tâm thu > 140mmHg và huyết áp tâm trương > 90mmHg), giảm

(huyết áp tâm thu < 90mmHg và huyết áp tâm trương < 60mmHg).

- Chèn ép tim cấp: đau ngực, khó thở, có dịch màng tim trên CLVT, có

dấu hiệu chèn ép tim trên siêu âm tim, huyết áp tâm thu <90mmHg.

- Tiếng thổi tâm trương ổ van động mạch chủ đánh giá tình trạng hở van

động mạch chủ.



32



2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính đa dãy của

tách động mạch chủ

Dấu hiệu tách ĐMC:

Dấu hiệu vách nội mạc: vách nội mạc giảm tỷ trọng thì trước tiêm, sau

tiêm khơng ngấm thuốc nằm trong lòng động mạch chủ.

Dấu hiệu máu tụ trong thành: hình tăng tỷ trọng hình liềm ơm quanh

động mạch chủ thì trước tiêm thuốc cản quang, sau tiêm không ngấm thuốc.

Dấu hiệu loét xơ vữa: ổ đọng thuốc cản quang trong thành động mạch

chủ trong vùng máu tụ trong thành ở thì sau tiêm thuốc cản quang.

Phình động mạch chủ: đường kính chỗ sau lớn hơn 1,5 lần đoạn trước

liền kề với nó hoặc giá trị bình thường của đường kính động mạch chủ.

Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả:

Đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật

Ngấm thuốc lòng giả kém hơn lòng thật

Huyết khối trong lòng giả: máu tụ trong lòng giả khơng ngấm thuốc sau tiêm

Dấu hiệu vơi hóa vách nội mạc lệch tâm bên trong lòng mạch: hình vơi

hóa của nội mạc di chuyển vào giữa lòng động mạch chủ thấy rõ trên thì trước

tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Dấu hiệu mỏ chim: hình góc nhọn giữa lòng thật và lòng giả do máu tụ

nêm vào, thấy trên phim chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Dấu hiệu mạng nhện: hình các đường giảm tỷ trọng nằm trong lòng giả

trong thì tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Dấu hiệu Mercedes – Ben: hình tách thứ phát trong lòng giả tạo thành 3

lòng.

2.3.4. Phân loại tách ĐMC

Phân loại tách ĐMC theo Stanford:

 Stanford type A: Tách ĐMC bao gồm động mạch chủ lên.



33



 Stanford type B: Tách ĐMC bắt đầu từ động mạch chủ xuống sau chỗ

xuất phát động mạch dưới đòn trái.

Phân loại theo DeBakey:

 Type I: Tách có lỗ vào ở ĐMC lên và lan tới phần khác của ĐMC,

thường toàn bộ ĐMC

 Type II: Tách lỗ vào ngay trên van ĐMC và dừng lại trước ĐM cánh

tay đầu

 Type III: Tách bắt đầu từ ĐMC xuống sau chỗ chia ĐM dưới đòn trái.

o Type IIIa:Tách ĐMC xuống chưa lan tới cơ hoành

o Type IIIb: Tách ĐMC xuống lan qua cơ hoành xuống ĐMC bụng.

Phân loại Svensson:

 Loại 1: Tách ĐMC kinh điển có vách nội mạc giữa lòng thật và lòng giả.

 Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường, rách nội mạc rất mỏng, gây

tụ máu bên trong thành ĐMC có hình tăng tỷ trọng hình liềm trước tiêm.

 Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình khơng đối xứng ngay tại vị trí rách.

 Loại 4: Loét xơ vữa nội mạch với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí, thường

ở dưới thanh mạc.

 Loại 5: Tách do chấn thương hay thầy thuốc, điển hình là tách do chụp

ĐM vành.

2.3.5. Biến chứng của tách ĐMC

- Tách lan vào các nhánh của động mạch chủ: động mạch vành, động

mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái,

động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận, và

động mạch chậu.

+ Tụ máu quanh động mạch chủ.

+ Tràn dịch máu khoang màng tim



34



+ Tràn dịch máu khoang màng phổi.

+ Thiếu máu các tạng: não, ruột, thận, thiếu máu chi.

2.3.6. Điều trị tách ĐMC

Dựa theo phân loại Stanford và De Bakey:

- Điều trị phẫu thuật

- Điều trị can thiệp

- Điều trị nội khoa

2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU



Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu được nhập vào máy tính theo

bệnh án được số hóa và xử lý bằng các thống kê toán hoạc trong y học và ứng

dụng phần mềm SPSS 16.0.

Các biến số liên tục đưa vào khảo sát được mô tả bằng trị số trung bình

và độ lệch chuẩn nếu có phân phối bình thường hay trung vị và khoảng tứ

phân vị nếu có phân phối lệch.

Các biến số rời rạc được được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm.

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU



Do đối tượng nghiên cứu ở đây là con người nên vấn đề đạo đức nghiên

cứu ở đây được đặc biệt cân nhắc và chú ý.

Đây là nghiên cứu mơ tả, khơng can thiệp do đó khơng ảnh hưởng đến

q trình điều trị của bệnh nhân.

Các thơng tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hồn

tồn được giữ bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Chúng tơi tiến hành nghiên cứu được sự chấp thuận của Khoa Chẩn

đoán hình ảnh, Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị

Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội.

Chúng tơi tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý của bệnh nhân và người



35



nhà bệnh nhân. Các số liệu được xỷ lý khoa học, khách quan, trung thực và

cẩn thận.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nghi tách ĐMC



Khám lâm sàng



Chụp CLVT 64 dãy

ỏ BV Việt Đức



Chụp CLVT bv Bạch mai hay

BV Đại học Y HN



Chẩn đoán TĐMC



Thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

-Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗ vào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm. Có nghĩa là tách không bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×