Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương

- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



1.5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI

TÍNH ĐA DÃY



Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt là cắt lớp vi tính đa dãy ngày càng được sử

dụng rộng rãi do có ưu điểm thời gian chụp ngắn hơn, sẵn có ở nhiều cơ sở y

tế, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, không chỉ chẩn đốn xác định TĐMC mà

còn chẩn đốn chính xác các thể TĐMC theo phân loại De Bakey, Stanford và

các thể đặc biệt (máu tụ trong thành, loét xơ vữa thủng) cũng như các biến

chứng của TĐMC.

1.5.1. Tách động mạch chủ thể kinh điển

Tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc phân chia lòng thật

và lòng giả. Đây là dấu hiệu chính của tách động mạch chủ thể kinh điển

chiếm khoảng 70% các trường hợp TĐMC [8]. Vách nội mạc được quan sát

thấy ở thì trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc cản quang. Ở thì trước tiêm,

dấu hiệu vách nội mạc là đường tăng tỷ trọng nằm trong lòng mạch phân chia

ĐMC thành lòng thật và lòng giả (hình 1.3), sau khi tiêm thuốc đó là đường

giảm tỷ trọng.



Hình 1.3A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng trên phim



Hình 1.3B:Dấu hiệu vách nội mạc ở ĐMC lên và ĐMC xuống



chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang chia ĐMC



trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [24]



thành lòng thật và lòng giả [8]



Một dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”

(intimointimal intusssusception) được quan sát thấy ở quai ĐMC trên các lớp



11



cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng động

mạch chủ, đơi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [8].



Hình 1.4:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên) [25]

Ngồi ra, có thể thấy dấu hiệu vơi hóa vách nội mạc nằm trong lòng

động mạch chủ, thấy rõ ở thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (hình

1.6).

Dựa vào vị trí và độ lan của tách của động mạch, TĐMC được phân chia

theo Phân loại De Bakey hoặc Stanford. Theo phân loại Stanford, có khoảng

60% TĐMC là Stanford A và cần được phẫu thuật cấp cứu và Stanford B

chiếm khoảng 40% các trường hợp, thường được điều trị nội khoa hoặc can

thiệp nội mạch [26]. Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong tách type A, vị trí

tách thường gần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngồi

và bên phải động mạch chủ lên. Nếu tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ,

có có xu hướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần lồi. Ở động mạch chủ ngực

xuống, nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống

đến cơ hồnh. Bên dưới cơ hồnh, nó có thể xoắn vặn về phía trước liên quan

với các mạch mạc treo hoặc về phía sau .



12



Chụp CLVT đa dãy cho các phim dựng hình cắt dọc giúp phân biệt dễ

dàng hơn hai type TĐMC ở trên, với type B có hình ảnh vách nội mạc xuất

phát từ phía sau chỗ chia động mạch dưới đòn trái [27].



TĐMC type A với vách nội mạc ở ĐMC lên



TĐMC type B với vách nội mạc ở ĐMC

xuống



Hình 1.5: Phim CLVT cắt dọc [28]

Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:

Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVT

tương đối khơng quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Tuy

nhiên, sự phân biệt này ngày nay trở lên đặc biệt quan trọng với một số thể

TĐMC có thể sử dụng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [29].

Trên phim chụp thì khơng tiêm thuốc cản quang, lòng thật và lòng giả

phân biệt nhờ dấu hiệu dịch chuyển vào trong lòng mạch của lớp nội mạc canxi

hóa. Lớp nội mạc của lòng thật vơi hóa bị tách ra và di chuyển vào giữa lòng

mạch (hình 1.6).



13



Hình 1.6: Hình ảnh dịch chuyển lớp nội mạc canxi hóa trên phim CLVT

khơng tiêm thuốc cản quang [8]

Dấu hiệu này còn giúp phân biệt huyết khối trong lòng giả với xơ vữa bám

thành động mạch chủ (lớp can xi hóa nội mạc nằm ở thành ngồi mạch).

Trong phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhận biết bởi sự

liên tục của nó với đoạn ĐMC không bị tách và ngấm thuốc mạnh hơn lòng

giả; lòng giả thường có thiết diện ngang lớn hơn lòng thật và ngấm thuốc kém

và muộn hơn lòng thật. Trên phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơn lòng

thật chiếm tỉ lệ 80 – 95% tùy từng đoạn của ĐMC [12]. Ngồi ra, có các yếu

tố đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện và

dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu Mercedes-Ben (hình 1.8 và hình 1.9).

+ Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign) (hình 1.7):

Đây là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả. Về mặt

giải phẫu bệnh, nó tương ứng với các mảnh nhỏ của lớp áo giữa khơng bị đứt

rời hồn tồn, còn dính với lớp nội mạc trong q trình bóc tách. Nghiên cứu

trên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấu hiệu mạng nhện ở 17

mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [30], còn trong nghiên

cứu của tác giả LePage, có 7/59 trường hợp TĐMC có dấu hiệu mạng nhện

trên phim chụp CLVT [12].



14



Hình 1.7: Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên) trong lòng giả ở động mạch chủ xuống [8] và động mạch chủ bụng

[28]



+ Dấu hiệu mỏ chim (beak sign) (hình 1.8):

Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, có bản chất

giải phẫu bệnh học là khối máu tụ như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởi

lớp nội mạc và lớp áo giữa bị tách, góc này cũng chính là hướng mở rộng của

tách theo chu vi ĐMC [12]. So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏ chim

thường gặp hơn nhiều. Theo LePage, tỷ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên 59

bệnh nhân [12]. Tỷ lệ tương tự cũng được tác giả Williams ghi nhận [30].



Hình 1.8: Dấu hiệu mỏ chim (đầu mũi tên trắng);

Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên đen); Lòng thật (hoa

thị)[8]



Hình 1.9: Dấu hiệu Mercedes-Ben. Hình cắt ngang

qua ngực cho thấy tách ba lòng của động mạch chủ

xuống do tách thứ phát bên trong lòng giả [28]



+ Dấu hiệu Mercedes-Ben (hình 1.9):

Hiếm gặp, do tách thứ phát xảy ra bên trong lòng giả tạo ra 3 lòng dấu

hiệu Mercedes-Ben.



15



1.5.2. Tách động mạch chủ thể máu tụ trong thành (MTTT)

Ở thì khơng tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu của TĐMC thể MTTT là

một vùng tăng tỉ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC lên hoặc

ĐMC xuống, tương ứng với khối máu tụ ở lớp áo giữa. Khối máu tụ có thể

chèn hoặc khơng chèn ép vào lòng ĐMC. Người ta cũng quan sát thấy có sự

dịch chuyển vào phía trong lòng mạch của lớp canxi hóa ở nội mạc, do khối

máu tụ đẩy vào lớp nội mạc vơi hóa (hình 1.10).



A



B



Hình 1.10: Dấu hiệu trên phim CLVT khơng tiêm thuốc cản quang:

A: TĐMC thể MTTT có hình liềm tăng tỷ trọng (đầu mũi tên đen) [31];

B: Hình ảnh dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên trắng)[26]

Khơng giống với thể TĐMC điển hình, vùng tăng tỷ trọng hình liềm

trên phim chụp khơng tiêm thuốc cản quang là huyết khối nên không ngấm

thuốc, và cũng không quan sát thấy vết rách nội mạc trên phim tiêm thuốc

cản quang như thể TĐMC kinh điển. Do đó trên phim CLVT có tiêm thuốc,

có hình ảnh vùng giảm tỷ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC

(hình 1.11).



16



A



B



Hình 1.11 A: CLVT khơng tiêm thuốc cản quang: máu tụ tăng tỷ trọng hình

liềm dọc ĐMC lên và xuống, di chuyển lớp nội mạc can xi hóa vào lòng mạch

(mũi tên đen), tràn dịch màng tim (mũi tên trắng) [8].

B: CLVT tiêm thuốc cản quang: máu tụ hình liềm khơng ngấm thuốc cản quang [8].

TĐMC thể MTTT có thể bị nhầm lẫn với hình ảnh của huyết khối bám

thành ĐMC trong phồng ĐMC (hình 1.12). Hai loại thương tổn này có thể

được phân biệt như sau: với huyết khối bám thành ĐMC, bờ phía trong ĐMC

khơng đều, khơng có sự dịch chuyển của lớp canxi nội mạc vào trong lòng

mạch mà thường canxi lớp ngồi của thành mạch; còn với TĐMC thể MTTT:

bờ phía trong nhẵn và có sự dịch chuyển của lớp canxi hóa vào phía trong

lòng ĐMC.



A

B

Hình 1.12: A: TĐMC thể máu tụ trong thành, có sự dịch chuyển của lớp nội

mạc canxi hóa [26]

B: Huyết khối bám thành ĐMC, khơng có sự dịch chuyển của lớp nội mạc

canxi hóa [8]



17



TĐMC thể MTTT giai đoạn mạn tính phân biệt với viêm mạch, thường

ở gốc các mạch lớn; xơ hóa sau phúc mạc thường ở ĐMC bụng, thành mạch

dày và ngấm thuốc sau tiêm [32].

1.5.3. Loét trong thành động mạch chủ (LTT)

Ổ loét trong thành là do mảng xơ vữa thành mạch bị ăn mòn qua lớp

nội mạc đến lớn giữa gây tụ máu trong lớp giữa [33]. Thường xảy ra ở bệnh

nhân lớn tuổi có xơ vữa động mạch nặng. Những ổ loét này hay gặp ở cung

động mạch chủ và động mạch chủ xuống nơi có tốc độ dòng chảy thấp hơn, ít

gặp ở động mạch chủ lên nơi có tốc độ dòng chảy cao từ tâm thất ra chống lại

sự xơ vữa động mạch [34].

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang, ổ loét trong thành thường

có hình ảnh canxi hóa nặng của lớp nội mạc, các mảng xơ vữa huyết khối

trong thành thường ở trung tâm [35].

Trên phim tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh ổ đọng thuốc bên ngồi lòng

mạch và nằm trong thành mạch. Hình dạng của tổn thương này tương tự hình ảnh

ổ lt của đường tiêu hóa. Có thể có một hay nhiều ổ đọng thuốc dọc theo thành

động mạch [29].



Hình 1.13: A:TĐMC có LTT: ổ lt ĐMC (mũi tên) kèm máu tụ

trong thành [8]

B:Ổ loét có đọng thuốc cản quang [8]



18



1.5.4. Các biến chứng của tách ĐMC

Tử vong trong tách động mạch chủ thường do vỡ động mạch chủ, tắc

các nhánh từ ĐMC, chèn ép tim cấp.

*Tràn máu khoang màng tim, màng phổi và trung thất.

Nguy cơ vỡ ĐMC gây tử vong ở những bệnh nhân tách type A khơng

được điều trị lên đến 90%. Trong số đó, 75% là vỡ vào khoang màng tim,

khoang màng phổi và trung thất [36]. Dấu hiệu trên phim chụp CLVT là hình

ảnh dịch tăng tỷ trọng ở khoang màng tim, khoang màng phổi, trung thất ở thì

khơng tiêm thuốc cản quang và hình ảnh thành ĐMC khơng đều, có thể thấy

thốt thuốc cản quang ở thì có tiêm thuốc [8].



Hình 1.14: Tràn máu khoang màng tim (mũi tên đen) và tràn máu khoang

màng phổi trái (mũi tên trắng) [8]

* Biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh trong tách ĐMC là do thương tổn các động mạch

cảnh và động mạch đốt sống là những mạch máu cung cấp máu nuôi não. Tỷ

lệ của biến chứng này không hay gặp, chỉ khoảng 5 – 10% các trường hợp [8].



19



Hình 1.15: Tách lan vào các động mạch cảnh chung hai bên, dưới đòn trái,

cánh tay đầu [8]

* Các biến chứng thiếu máu các tạng trong ổ bụng và chi dưới do tắc mạch

trong ổ bụng và mạch chậu.

Tắc của các động mạch chính trong ổ bụng (động mạch thân tạng, mạc

treo tràng trên, thận, và mạc treo tràng dưới, các động mạch chậu) có thể quan

sát thấy trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang. Tỷ lệ tắc các động mạch

này là 27% [3]. Các biến chứng thiếu máu liên quan đến các nhánh trong ổ

bụng gồm có ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận. Có 2 loại tắc

mạch trong các nhánh mạch. Tắc tĩnh, vạt nội mạc lan vào lỗ động mạch

nhánh. Tắc tĩnh được điều trị với Stent nội mạch. Tác động, vách nội mạc che

lấp lỗ xuất phát của nhánh mạch như cái rèm. Trong tắc động được điều trị

bằng phẫu thuật [26]. Ngoài ra, dựa vào phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản

quang, có thể đánh giá được hậu quả thiếu máu trên các tạng do các động

mạch tương ứng chi phối. Đó là hình ảnh dày thành các quai ruột, nhồi máu

thận, nhồi máu lách…



20



Hình 1.16:Phim chụp CLVT trục ngang,có tiêm thuốc:TĐMC lan vào gây hẹp

tắc động mạch thân tạng và thận trái (mũi tên trắng) và nhồi máu thận trái

(mũi tên đen) [8]

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC CHẨN ĐỐN TÁCH ĐMC



1.6.1. Chụp X quang ngực thường qui

Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tách ĐMC bao gồm:

trung thất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạc

canxi hóa. Ngồi ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác, hoặc

các biến chứng của tách ĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tự

tách ĐMC, ví dụ như giãn ĐMC, bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi.

Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân LĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu trung

thất giãn rộng là 61.6%, đường viền ĐMC bất thường chiếm 49.6% và dấu hiệu

canxi hóa (có và khơng dịch chuyển nội mạc) là 14.1% và có tới 12.4% hồn

tồn khơng có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp XQ ngực [37].

1.6.2. Siêu âm tim

Đây cũng là phương pháp tốt để chẩn đoán bệnh TĐMC, hiện nay có 2

phương pháp siêu âm tim: siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua

thực quản. Siêu âm tim (SAT) qua thực quản có khả năng chẩn đốn TĐMC

chính xác hơn nhiều so với qua thành ngực.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×