Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Khi điều trị tại chỗ không có kết quả hoặc chưa đạt được như mong muốn, bệnh có thể tái phát trở lại. Điều trị toàn thân được xem xét cho liệu trình điều trị tiếp theo hoặc có thể phối hợp ngay từ đầu đối với một số thể bệnh ở mức độ vừa và nặng…[63].

Khi điều trị tại chỗ không có kết quả hoặc chưa đạt được như mong muốn, bệnh có thể tái phát trở lại. Điều trị toàn thân được xem xét cho liệu trình điều trị tiếp theo hoặc có thể phối hợp ngay từ đầu đối với một số thể bệnh ở mức độ vừa và nặng…[63].

Tải bản đầy đủ - 0trang

31



400mg liều duy nhất điều trị lang ben. Nhưng nhiều năm gần đây một số

nghiên cứu chứng tỏ phác đồ fluconazole 400 mg liều duy nhất tỷ lệ khỏi thấp

Partap (2001)chiếm 65%, Bhogal et al. (2004) chiếm 54%[68].

Montero-Gei và cộng sự tiến hành ở 90 bệnh nhân chia làm 3 nhóm và

theo dõi điều trị sau 4 tuần cho kết quả: nhóm 1 uống fluconazole 400mg liều

duy nhất (21/30 = 70%) , nhóm 2 uống FLU 300 mg/tuần x 2 tuần liên tiếp

(29/30= 97%), nhóm 3 uống ITR 200 mg x 1 tuần ( 24 /30 = 80%). Vậy trong 3

phác đồ trên nhóm 2 dùng uống FLU 300 mg/tuần x 2 tuần liên tiếp tỷ lệ khỏi

cao nhất (97%)[69].Đặc biệt, Karakas et al.2005 nghiên cứu phác đồ 300mg

fluconazole liều duy nhất mỗi tuần x 2 tuần liên tiếp, tỷ lệ khỏi sau 4 tuần khá

cao (78%) và theo dõi sau 3 tháng khơng có trường hợp nào tái phát [70].

1.4. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia, đặc điểm và hiệu quả điều

trị bệnh Lang ben

1.4.1. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia với đặc điểm lâm sàng, và

cận lâm sàng bệnh Lang ben

Malassezia spp. là vi nấm men thuộc vi hệ da người. Vi nấm này có

nhiều lồi trong đó M. globosa, M.furfur, M. sympodialis là những lồi

thường gặp nhất trong bệnh Lang ben. Trong quá trình tồn tại, sinh trưởng và

phát triển của nấm Malassezia, ln có sự tác động qua lại giữa nấm và cơ thể

con người, do đó, có mối liên quan mật thiết giữa loài nấm và các đặc điểm

của cơ thể vật chủ. Đối với tuổi, Malassezia thường gặp nhất ở đối tượng

thanh niên trong khoảng 20-29 tuổi. Đây là đối tượng có sự phát triển mạnh

mẽ nhất về mặt thể chất, hoạt động của tuyến mồ hôi cùng vận động thể lực

thường xuyên tạo điều kiện cho vi nấm dễ phát triển và gây bệnh. Nghiên cứu

của tác giả Abbas Rasi và cộng sự (2009) cho thấy loài thường gặp nhất là M.

globosa chiếm 43,9% và nhóm tuổi 20-45 tuổi chiếm 45,1% [71]. Nghiên cứu



32



của Rezvab Talaee và cộng sự (2014) cho thấy kết quả cao hơn với loài ưu thế

M. globosa chiếm 66% và nhóm tuổi 21-30 chiếm 37,88% [72]. Một nghiên cứu

khác tiến hành ở Indonesia của Krisanty và cộng sự cho thấy M. furfur là loài

chiếm ưu thế mà khơng phải là M. globosa và trong nhóm này nhóm tuổi thường

gặp nhất là 25-44 tuổi [73]. Như vậy, nhìn chung, lồi thường gặp nhất là M.

globosa. Sở dĩ có điều trên là vì M. globosa là vi nấm xuất hiện thường xuyên

nhất trên vi hệ da lành [74]. Vậy nên, trong điều kiện thuận lợi, khả năng gây

bệnh của M. globosa cao hơn M.furfur - một vi nấm thường được báo cáo như là

căn nguyên chính của bệnh lang ben trong thế kỷ 20.

Liệu nấm Malassezia gây bệnh có phụ thuộc vào giới tính? Vấn đề này

còn nhiều tranh cãi trong suốt chiều dài lịch sử của Malassezia. Một cách tổng

thể, nấm gây bệnh là lồi cơ hội khơng phụ thuộc vào giới tính. Tuy nhiên,

trong các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam, nhóm nghiên cứu thấy

rằng tỉ lệ nam luôn cao hơn nữ, tỉ lệ cụ thể có sự khác nhau giữa các khu vực

địa lý khác nhau[71],[72],[75]. Tuy nhiên, khi phân tích tỉ lệ các loài

Malassezia giữa nam và nữ, tất cả các nghiên cứu này đều khơng cho thấy

sự khác biệt, hay nói cách khác, giới tính chỉ là một yếu tố ảnh hưởng nhỏ

đến sự phát triển của nấm nhưng khơng có sự ảnh hưởng trong phân bố

lồi nấm gây bệnh.

Mơi trường cũng có tác động vào sự phát sinh phát triển của nấm. Mặc

dù chưa có một báo cáo cụ thể nào về sự khác nhau giữa thành thị và nông

thôn nhưng chúng tôi cho rằng, điều kiện vệ sinh, nhất là những yếu tố tiếp

xúc và tương tác với môi trường có ảnh hưởng đến sự phân bố lồi này. Chính

điều này cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng gây bệnh của nấm.

Thời gian bị bệnh Lang ben khác nhau tùy từng nghiên cứu, dao động

trong khoảng từ 7 ngày đến 20 năm. Nghiên cứu của Framil và cộng sự có



33



58,82% bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh dưới 2 năm, 41,18% trên 2

năm [76]. Karakas và cộng sự (2009) có 74,2% bệnh diễn biến dưới 1 năm, 2

trường hợp bệnh trên 10 năm [75]. Một nghiên cứu ở Indonesia của tác giả

Krisanty và cộng sự cho thấy, thời gian bị bệnh từ 1 tháng đến 1 năm chiếm

72,4% trường hợp [77]. Như vậy, nhìn chung Malassezia spp. gây bệnh Lang

ben có xu hướng tiến triển mạn tính. Karakas và cộng sự (2009) cho thấy M.

globosa là loài thường gặp nhất với thời gian mắc bệnh dưới 1 năm và từ 1-5

năm [75]. Tuy nhiên ở thời gian bị bệnh trên 5 năm, tác giả Karakas chỉ gặp

loài M.furfur. Nghiên cứu của tác giả Krisanty và cộng sự đưa ra kết quả loài

chiếm đa số là M.furfur, trong khi đó M. globosa chỉ xếp thứ 3 [77]. Nghiên

cứu này cũng chỉ ra, M. globosa có liên quan đến cả thời gian bị bệnh dưới 1

tháng, từ 1 đến 12 tháng hay trên 12 tháng, còn M.furfur khơng gặp ở đối

tượng mắc bệnh dưới 1 tháng. Nhìn chung, trong tất cả loài phân lập được của

nghiên cứu này, khoảng thời gian từ 1-12 tháng là thường gặp nhất với

Malassezia.

Đặc điểm lâm sàng của Lang ben là những dát thay đổi màu sắc trên da.

Những dát này có thể là dát nâu (hay còn gọi dát tăng sắc tố), dát trắng (hay

dát giảm sắc tố) hoặc dát hồng (hay dát viêm). Chính vì đặc điểm có nhiều

loại dát nên thường gây loang lổ trên da, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của

bệnh nhân. Bản chất của những loại dát này là do sự tương tác của vi nấm

men Malassezia với cơ thể vật chủ khác nhau. Theo tác giả Pepertua ở

Nigeria (2014), dát nâu chiếm 85,5%, dát trắng chỉ chiếm 14,5% và khơng có

dát hỗn hợp [78]; Krisanty và cộng sự (2008) có kết quả 64,3% dát trắng, chỉ

19,4% dát nâu, khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi với dát nâu chiếm đa

số [77]; Talaee và cộng sự (2014) với 50% dát nâu; Karakas và cộng sự với

47,4% [72], [75]. M. globosa từ nghiên cứu của các tác giả khác đều cho thấy



34



liên quan nhiều nhất đến các dát nâu: Talaee và cộng sự (2014) với 31/50

trường hợp, Karakas và cộng sự (2009) với trên 60% trường hợp, Prohic và

cộng sự (2006) tại Bosnia với trên 70% trường hợp [75],[72], [79]. Đúng như

tác giả Crespo nhận định, M. globosa chính là căn nguyên chính trong bệnh

lang ben [80]. Trong khi đó, M.furfur là lồi đầu tiên ni cấy và phân lập

được, hiện nay đã được phát hiện như một căn nguyên chính gây ra các dát

trắng hay dát giảm sắc tố. Một nghiên cứu về khả năng sản xuất các chất của

vi nấm M.furfur này cho thấy, chúng sản sinh ra acid azelaic, một chất có tác

dụng ức chế tyrosin kinase, qua đó ức chế trực tiếp q trình hình thành sắc tố

trên da [2].

Mỗi lồi Malassezia về bản chất đều là vi nấm phụ thuộc lipid (trừ M.

pachydermatis). Tuy nhiên, chính những enzym được chúng tiết ra quyết định

sự tồn tại và phát triển ở những vị trí khác nhau trên cơ thể. Lưng, ngực, bụng

là những vị trí thường xuyên nhất thấy sự xuất hiện của các loài vi nấm này.

Mặt, cổ, chi trên, chi dưới là những vị trí ít gặp vi nấm hơn. Điều này có lẽ

cũng liên quan đến những vị trí trên cơ thể thường xuyên tiết nhiều mồ hôi,

thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Với M. globosa, vị trí gây

bệnh thường gặp nhất là lưng, ít gặp nhất là da đầu. Tương tự, M.furfur và

M. dermatis cũng thường xuyên gây bệnh ở vùng lưng ngực, ít gặp hơn ở

da đầu. Đặc biệt, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào có M.furfur ở

da đầu. Điều này có lẽ cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả về

những tổn thương trên da đầu chủ yếu do M. globosa. Trong nghiên cứu

của Ben Salah và cộng sự (2005), Krisanty và cộng sự (2008), Karakas và

cộng sự (2009) đều gặp M. globosa chủ yếu ở da đầu, bên cạnh đó vẫn có

M.furfur[81], [77], [75].



35



Một vấn đề khác mà hiện nay đang được các bác sĩ da liễu rất quan tâm

là liệu rằng có mối liên quan nào đó giữa mức độ bệnh trên lâm sàng với loài

gây bệnh. Điều này, chúng tơi đã tìm trong y văn và các báo cáo gần đây

nhưng chưa có câu trả lời. Trong nghiên cứu của chúng tôi, M. globosa, M.

dermatis, M.fufur là 3 lồi chủ yếu có liên quan đến các mức độ bệnh Lang

ben. Những lồi còn lại, hầu như chỉ gặp ở mức độ bệnh vừa, ít gặp hơn ở

mức độ bệnh nặng, thậm chí có lồi còn khơng gặp như M. slooffiae, M.

pachydermatis, M. japonica, M. equina, M. cuniculi. Trong nghiên cứu của

Prohic và cộng sự (2006) cũng thấy rằng M. globosa liên quan nhiều nhất đến

các mức độ bệnh, tiếp đó đến M. sympodialis và M.furfur, riêng ở mức độ

bệnh nặng cũng không gặp M. slooffiae[79]. Prohic và cộng sự (2006) cũng

chỉ ra hơn 50% trường hợp ở mức độ nhẹ, hơn 60% ở mức độ vừa và hơn

60% ở mức độ nặng có liên quan đến M. globosa[79].

Malassezia spp. cùng với Candida spp. đều là những vi nấm men thuộc

vi hệ da người. Hình thái của các lồi vi nấm này chủ yếu là dạng tế bào nấm

men. Prohic và cộng sự (2006) cho kết quả 97,8% ở dạng sợi nấm và tế bào

nấm men [79]. Trong nghiên cứu này, M. globosa được phát hiện thấy nhiều

nhất, tiếp đó là M. dermatis, M.furfur. Đây chính là dạng gây bệnh chủ yếu ở

các loài vi nấm men.

1.4.2. Mối liên quan giữa loài nấm Malassezia và các thuốc điều trị bệnh

Lang ben

Mối liên quan giữa loài nấm và các thuốc điều trị Lang ben từ lâu là một

vấn đề được các tác giả quan tâm. Các tác giả thấy rằng, trong phòng thí

nghiệm, nồng độ ức chế tối thiểu và nồng độ ức chế tối đa ( MIC 50 và MIC

90) khi so sánh các thuốc chống nấm thường được dùng trong điều trị

Malassezia spp. đều ở mức rất thấp. Nhưng khi so sánh các thuốc trong nhóm



36



azole ở giá trị MIC 50 và MIC 90 đều thấy fluconazole có giá trị cao hơn

nhiều so với các thuốc trong nhóm bao gồm: itraconazole, ketoconazole, và

một số thuốc nhóm azole mới. Để đánh giá dược lực học của một thuốc chống

nấm, cần tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ và tác dụng chống nấm. Giá trị

này của fluconazole cao hơn rất nhiều so với itraconazole [63]. Hiện nay, tại

Việt Nam, itraconazole được coi là thuốc sử dụng đầu tay và chỉ định rộng rãi

trong điều trị nhiều bệnh lý do nấm gây ra. Tuy nhiên, đi cùng với thói quen

đó, những hậu quả nguy hiểm về sử dụng thuốc tràn lan; gia tăng tình trạng

kháng thuốc cùng với việc điều trị thất bại bởi một số loài nấm men ẩn sâu

trong lớp niêm mạc mà khi thuốc dùng không đủ liều, ngắn hạn sẽ không tiêu

diệt được hết vi nấm. Sau đó, chúng lại phục hồi và tái hoạt động khi gặp điều

kiện thuận lợi.

Một vấn đề quan trọng thường gặp phải trong lâm sàng là hiện tượng

kháng thuốc. Một vi nấm được coi là đề kháng thuốc điều trị khi nồng độ ức

chế tối thiểu (MIC) của vi nấm đó cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

của các loài vi nấm khác cùng loài [54]. Thực tế một loài gọi là “đề kháng”

khi nồng độ kháng sinh mà vi nấm có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng

độ kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc. Tóm lại, hiện tượng

một vi nấm được coi là đề kháng với kháng sinh khi trong môi trường có

thuốc kháng nấm mà vi nấm vẫn sinh sản và phát triển bình thường. Đáng lưu

tâm là tác dụng chọn lọc của thuốc kháng nấm vì khi dùng rộng rãi và nhất là

khơng đủ liều lượng thì chính kháng sinh đó sẽ chọn lọc và giữ lại những

dòng vi nấm đề kháng [64]. Một vấn đề khác đáng quan tâm là hiện tượng đề

kháng chéo: sự đề kháng với kháng sinh này lại gây ra sự đề kháng với kháng

sinh khác [64]. Để hạn chế hiện tượng này, các tác giả khuyến cáo nên điều trị

phối hợp hoặc dùng liều duy nhất, ngắt quãng nhằm rút ngắn thời gian và tăng



37



hiệu quả điều trị. Đồng thời, tuân thủ nguyên tắc sử dụng thuốc chống nấm

phải theo bậc thang và ưu tiên lựa chọn kháng sinh thế hệ trước có nhạy cảm.

Vậy nên, fluconazole, tuy là thuốc thế hệ cũ nhưng vẫn được sử dụng nhiều,

nhất là đối với Malassezia spp. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả

điều trị vi nấm



đạt mức 70 - 80% và khơng có sự khác biệt so với



itraconazole.

Tuy nhiên, mối liên quan loài nấm và hiệu quả điều trị trên thế giới vẫn

chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ thống, còn tại Việt Nam chưa có nghiên

cứu nào đề cập đến vấn đề trên.



38



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đến khám có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bị bệnh

Lang ben và xét nghiệm tìm nấm dương tính tại bệnh viện Da liễu Trung ương

từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán lang ben:

- Lâm sàng

+ Đám da thay đổi màu sắc: Trắng, nâu hoặc hồng

+ Vị trí: mặt, cổ, lưng, ngực, bụng, tay, chân, da đầu

+ Bề mặt thương tổn có vảy da ẩm, mỏng và dễ bong

- Cận lâm sàng

+ Soi tươi: Hình ảnh đặc trưng là sợi nấm thô ngắn và đám bào tử tròn.

Đơi khi gặp sợi nấm thơ ngắn, có thể đám bào tử hình bầu dục hoặc hình trụ.

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân tham gia điều trị phải >16 tuổi

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang có thai hoặc cho con bú

- Khơng tn thủ theo qui trình, khơng đồng ý hợp tác

- Mắc một số bệnh toàn thân nặng hoặc bị suy giảm miễn dịch như:

HIV/AIDS, tim mạch, nấm sâu, bệnh nấm da khác...(Hỏi tiền sử và khám lâm

sàng, có bằng chứng về xét nghiệm)

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Fluconazole, Ketoconazole,

Itraconazole.

- Bệnh nhân bôi thuốc trị nấm, thuốc bong sừng bạt vẩy trước đó 3-5 ngày.



39



2.2.Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu

2.2.1. Dụng cụ thăm khám

- Kính lúp

2.2.2. Vật liệu xét nghiệm

- Kính hiển vi quang học

- Tủ ấm ni cấy nấm

- Tủ an toàn sinh học bậc II

- Dao cùn vơ khuẩn, băng dính trong

- Giá để lam, lá kính

- Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn

* Hóa chất soi nhuộm

+ KOH 20% kết hợp Blue Black Ink (1:2)

+ Thuốc nhuộm Lactophenol blue

* Môi trường nuôi cấy, định danh

+ Sabouraud dextro agar, SDA+ Bile Esculin Agar + Oliu oil, m- Dixon

+ Catalase, Ceremophor, Urease, Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween

80

+ Chromagar Malassezia

2.2.3. Thuốc điều trị

- Salgad®(Fluconazole)viên, 150mg

- Spobet® (Itraconazole) viên, 100 mg

- Dezor® gel (Ketoconazole 2%) dầu gội và xoa tắm toàn thân

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

* Xác định loài Malassezia ở bệnh nhân lang ben

- Xác định lồi vi nấm Malassezia ở nhóm bệnh nhân lang ben bằng phương

pháp ni cấy và định danh có cải tiến.

- Phương pháp: Mô tả cắt ngang xác định một tỷ lệ



40



* Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lang ben

- Đánh giá tính an tồn, hiệu quả của phương pháp Fluconazole 300 mg

uống liều duy nhất mỗi tuần x 2 tuần liên tiếp kết hợp Ketoconazol 2% dạng gel

tắm gội toàn thân;phương pháp uống itraconazole 200mg/ngày x 7 ngày, phương

pháp tắm gội đơn thuần bằng Ketoconazol 2% dạng gel x 2 tuần liên tiếp.

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả thử nghiệm lâm sàng so sánh

trước và sau điều trị

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.3.2.1. Xác định Malassezia spp. gây bệnh lang ben

- Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu pilotcủa chúng tơi về khảo sát tình hình nhiễm Malassezia ở một

số bệnh dacó 1087 bệnh nhânbiểu hiện triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh

lang ben nhưng xét nghiệm tìm nấm gây bệnh 70,8% dương tính.

n= Z21-α/2 x

n: cỡ mẫu cho nghiên cứu nhóm bệnh

α:Hệ số tin cậy 95%

Z1-α/2= Zα/2 = 1,96

p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễmMalasseziagây bệnh lang ben có xét nghiệm

dương tính p= 0,708

ε: giá trị tương đối (=0,05)

Kết quả tính cỡ mẫu là n= 320 bệnh nhân



2.3.2.2. Hiệu quả điều trị lang ben do Malassezia



41



* Cỡ mẫu tính theo cơng thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới:



Z



1  / 2



2 P(1  P)  Z  P1 (1  P1 )  P2 (1  P2 )



n1 = n2 =







2



( P1  P2 ) 2



Z1-/2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96)

Z: Lực mẫu 80% (= 0,842)

Trường hợp 1:

n1: cỡ mẫu của nhóm chứng điều trị bằng ITRA

n2: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu điều trị bằng uống FLU + KET

P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 90%

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 80%

P1  P2

P= 2



Với p1 = 09, p2 = 0,8, cỡ mẫu tính ra là n1 = n2 = 80

Trường hợp 2:

n1: cỡ mẫu của nhóm chứng điều trị bằng KET

n2: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu điều trị bằng uống FLU + KET

P3: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 80%

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 80%

P1  P2

P= 2



Với p1 = 08, p2 = 0,8, cỡ mẫu tính ra là n2 =n3 =80

2.4. Kỹ thuật nghiên cứu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Khi điều trị tại chỗ không có kết quả hoặc chưa đạt được như mong muốn, bệnh có thể tái phát trở lại. Điều trị toàn thân được xem xét cho liệu trình điều trị tiếp theo hoặc có thể phối hợp ngay từ đầu đối với một số thể bệnh ở mức độ vừa và nặng…[63].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×