Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Những yếu tố thuận lợi khác cũng ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh như: cắt bỏ tuyến thượng thận, đái tháo đường, có thai, suy dinh dưỡng, điều trị corticoid toàn thân, dùng thuốc ức chế miễn dịch hay khi ra nhiều mồ hôi... Nhiều nghiên cứu nhằ

Những yếu tố thuận lợi khác cũng ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh như: cắt bỏ tuyến thượng thận, đái tháo đường, có thai, suy dinh dưỡng, điều trị corticoid toàn thân, dùng thuốc ức chế miễn dịch hay khi ra nhiều mồ hôi... Nhiều nghiên cứu nhằ

Tải bản đầy đủ - 0trang

16



Thương tổn đặc trưng bởi sự thay đổi màu sắc da, có thể tăng sắc tố hoặc

giảm sắc tố, đơi khi dát hỗn hợp tăng và giảm sắc tố. Màu sắc tổn thương hay

gặp nhất là màu nâu (tăng sắc tố) và trắng (giảm sắc tố) vào từng cá thể với số

lượng, loại tế bào hắc tố melanin cũng như mức độ hoạt động, sự hiện diện của

caroten và độ dày của lớp sừng.

Trong Lang ben, hiện tượng giảm sắc tố là mắc phải, có thể thứ phát do tác

động ức chế của acid dicarboxylic lên tế bào hắc tố hoặctác dụng ngăn ánh sáng

của vi nấm. Mendez-Tovar cho rằng, khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, các tế

bào nấm sản xuất ra acid azelaic, chính tác nhân này gây ra những điểm giảm sắc

tố[51]. Gần đây, một thử nghiệm invivo và invitro chứng minhM.furfur liên

quan đến dát tăng sắc tố và giảm sắc tố thông qua sự tái hoạt động của melaninspecific MAb [17].

Ngồi ra, còn có sự khác biệt về mặt mô học giữa tổn thương tăng sắc tố và

giảm sắc tố ở Lang ben. Tổn thương tăng sắc tố dường như chứa nhiều bào tử và

sợi nấm hơn cả da bình thường và giảm sắc tố [49]. Sự xuất hiện của

melanocytes trong các tổn thương tăng sắc tố cũng bị thay đổi, chúng có thể lớn

hơn, đứng đơn lẻ và phì đại [52]. Tuy nhiên, sự tăng sắc tố của tổn thương không

chỉ đơn thuần là kết quả của việc tăng hoạt động của melanin, trong thực tế, đã

có những báo cáo gặp dạng tổn thương này ở cả bệnh lang ben và bạch biến

[53]. Thay vào đó, một giả thuyết được đưa ra cho rằng dát tăng sắc tố là kết quả

của phản ứng viêm nhẹ do các loại nấm men. Nghiên cứu gần đây, năm 2013

của tác giả Sirida Yongchim trong phòng thí nghiệm chứng tỏ M.furfur có khả

năng sản xuất hợp chất giống melanin trong tế bào [17].

Bởi vì sự đòi hỏi lipid mà dạng men và dạng sợi của nấm Malassezia

spp. được tìm thấy thường xuyên nhất trên các khu vực giàu lipid của cơ thể

bao gồm cả mặt, da đầu và thân mình. Vị trí các tổn thương phản ánh sự phân

bố các loài nấm da ưa lipid tự nhiên và xuất hiện nhiều hơn ở những vùng da



17



giàu bã nhờn. Tuy nhiên, các thương tổn có thể lan rộng trên nhiều vùng của

cơ thể. Hiếm khi thấy ở cẳng tay, cẳng chân và nhất là bàn tay, bàn chân. Có

rất nhiều báo cáo về sự có mặt của thương tổn ở da đầu. Đây là những thương

tổn rất ít được chú ý khi khám lâm sàng và là nguồn gây tái phát bệnh [54].

Trên bề mặt thương tổn có những vảy nhỏ, mỏng như vảy cám, trong

trường hợp khó phát hiện có thể cạo nhẹ trên bề mặt tổn thương có vảy da

mỏng ẩm bong dễ dàng gọi là dấu hiệu “vỏ bào”. Những vảy mỏng trên da tổn

thương xuất hiện nhiều hơn khi căng da hoặc cạo da.

Khi soi thương tổn trong phòng tối bằng ánh sáng của đèn Wood, thương

tổn Lang ben có màu vàng sáng hoặc vàng huỳnh quang. Màu huỳnh quang

được phát hiện ở rìa của tổn thương.

Triệu chứng cơ năng thường gặp là ngứa. Thương tổn khơng đau, có thể

khơng ngứa hoặc ngứa ít, ngứa tăng lên khi ra mồ hôi.

- Các thể lâm sàng:

+ Thể giảm sắc tố: tổn thương cơ bản là các dát màu trắng (giảm sắc tố),

thường xuất hiện ở vùng da giàu bã nhờn, tổn thương kích thước nhỏ 1-3 cm,

thường đứng riêng rẽ, có khi thành đám, trên có vảy da mỏng, dấu hiệu vỏ bào

(+), tổn thương hiện rõ dưới ánh sáng đèn wood. Nguyên nhân chủ yếu là do

trong quá trình gây bệnh, nấm Malassezia tạo ra các sản phẩm ức chế cạnh tranh

với tyrosinase làm giảm sản xuất melanin và gây độc trực tiếp tế bào sắc tố.

+ Thể tăng sắc tố: đặc trưng bởi các dát nâu (dát tăng sắc tố), hay gặp ở

lưng, ngực, tổn thương thường lan rộng trên một vùng cơ thể, ít khi đơn độc

mà thành đám thương tổn, quan sát thấy rõ bằng mắt thường, dấu hiệu vỏ bào

(+). Nguyên nhân là do tuy số lượng của các tế bào sắc tố ở vùng thương tổn

không tăng so với vùng da lành nhưng các hạt melanosome trong các tế bào

sắc tố to ra làm tăng cường sản xuất sắc tố melanin.



18



+ Thể viêm: thương tổn là các dát màu hồng nhạt (dát viêm hay tăng,

giảm sắc tố). Hiện tượng này do Malassezia tương tác với da gây nên quá

trình viêm giải phóng các cytokin, chymokin, kích thích sản xuất các

interleukin. Tổn thương thường lan rộng trên một vùng cơ thể, vảy da khó

quan sát bằng mắt thường, khi nạo bằng thìa cùn có thể thấy vảy da.

+ Thể theo vị trí tổn thương: Thể thơng thường xuất hiện ở vùng lưng,

ngực, có thể mặt. Thể Lang ben ở các đầu chi như cẳng tay, cẳng chân nhất là

bàn tay, bàn chân được coi là thể đặc biệt (thể đầu chi acral). Tổn thương của

thể này tương tự thể thông thường, các dát thường đứng đơn độc ở mặt mu

tay, mu chân, khơng bao giờ thấy tổn thương ở lòng bàn tay, bàn chân.

+ Thể theo hình thái tổn thương: hình vòng cung (circinate), Thể teo

(atrophic)

+ Thể theo tuổi: bệnh ít gặp ở trẻ em, thương tổn thường là các dát trắng,

xuất hiện ở mặt, cổ, đứng đơn độc hoặc thành đám tổn thương. Thể lang ben

gặp ở người già, thương tổn có thể là dát trắng hoặc nâu, thường xuất hiện ở

vị trí điển hình lưng, ngực, bệnh tiến triển trong thời gian dài, đứng đơn độc

hoặc thành đám tổn thương.

+ Thể đảo ngược: Thường gặp ở vị trí các mặt gấp ở tay và chân

+ Thể viêm nang lông do pityrosporum: thường thấy ở phụ nữ trẻ, đặc

trưng bởi các sẩn và mụn mủ ở nang lông, kèm theo triệu chứng cơ năng

ngứa. Vị trí gặp ở thân mình, cánh tay, cổ và thỉnh thoảng ở mặt. Nguyên

nhân là do tăng trưởng quá mức của M.furfurvàM. globosa trong nang lông,

gây nên hiện tượng viêm (từ các sản phẩm của nấm men và các acid béo tự do

được sản xuất từ men lipase của nấm, liên quan chặt chẽ tới yếu tố Ahr do

nấm kích thích sản xuất). Xét nghiệm chỉ thấy dạng bào tử của nấm men mà

không thấy dạng sợi.



19



1.2.1.6.Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia spp.

Soi tươi tìm nấm trực tiếp dưới kính hiển vi được coi là phương pháp

phổ biến nhất. Hóa chất dùng phổ biến là KOH 20%, một dung dịch có tính

kiềm mạnh, thấm vào lớp sừng làm mềm và trong tổ chức, bộc lộ hình thái vi

nấm.Tuy nhiên, các tế bào nấm men kích thước nhỏ, đa hình thái, ẩn trong

chất bã và vẩy da, do đó, rất khó nhận định hình thái, dễ bỏ sót. Tại Bệnh viện

Da liễu Trung Ương, chúng tôi đã tiến hành cải tiến kỹ thuật bằng cách thêm

dung dịch Parker ink (PI) kết hợp KOH 20%với tỷ lệ là 1:2- tạo thành một

dung dịch màu đặc biệt, có ái tính với tế bào nấmMalassezia spp. nên khi

nhuộm bắt màu đặc trưng. Đây là kỹ thuật có thểáp dụng rộng rãi và hữu ích

trong chẩn đoán cận lâm sàng: (a) Thời gian cho kết quả nhanh, (b) Nhận định

hình thái vi nấm rõ nét và dễ dàng hơn, (c) Tránh bỏ sót vi nấm khi soi trực tiếp,

(d) Đánh giá mật độ tập trung của vi nấm chính xác.

- Ni cấy, định loại

Ni cấy định loại Malassezia luôn được coi là tiêu chuẩn vàng. Đây

là một kỹ thuật khó, đòi hỏi mơi trường đặt biệt, chưa thực sự phổ biến ở

Việt Nam do hóa chất sinh phẩm khơng đầy đủ, rất khó tìm kiếm ở thị

trường. Tuy nhiên, sau nhiều thử nghiệm trong một thời gian dài, nhóm

nghiên cứu đã cải tiến kỹ thuật nuôi cấy vi nấm Malassezia thành công ở

nhiều môi trường khác nhau.



20



Bảng 1.1. Đặc điểm kiểu hình của 14 loài Malassezia dựa trên đặc tính

sinh lý và sinh hóa

Mơi trường



Lồi

Malassezia



M.furfur



Kết quả kiểm tra

phát triển

mDA

Dùng Tween

SD

3 4

Β

A

Cremopho

Catalas

32 7 0 Twee Tween Twee Twee

Glucosidas

32

r EL

e

°C ° ° n 20

40

n 60 n 80

e

°C

C C

+ + + +/IGP +/IGP +/IGP +/IGP +/- IGP

+/- IGP +/- IGP



M. sympodialis



-



+



+



+ +

-/

±

+ -/

±

+ +



M. globosa



-



+



M.retricta



-



+



M. obtusa



-



+



M.sloofiae



-



M. dermatis



-



+



+ +



M. japonica



-



+



+



-



M. nana



-



+



+ V



M.yamatoensis



-



+



+



-



M. equina



-



+



-



M. caparae



-



+



±

-/



M. cuniculi



-



M.

pachydermatis



+/±



+/

±

+



±



-



+ +



Tài

liệu

tha

m

khảo

[55]



-/±



+



+



+



+/±



+



+



[55]



-



-/IGP



-/IGP



-



-



-



+



[55]



-



-/IGP



-/IGP



-



-



-



-



[55]



-



-



-



-



-



+



+



[55]



+/±



+



+



-/±



-



-



+



[55]



+



+



+



+/±



+/±



NE



+



[56]



-



±



+



-



NE



NE



+



[57]



V



+



+



±



-



-



+



[58]



+



+



+



+



NE



NE



+



[59]



±



+



-



-



+



[60]



-



+/- IGP



+



[60]



+/IGP +/IGP

+/-/IGP +/IGP +/IGP

IGP

-



+ + +/IGP



-



-



-



-



+



+



[61]



+



+



+



+/IGP



+/- IGP



+/±



[55]



(SDA: thạch Sabouraud dextrose, mDA: thạch Dixon cải tiến,

Tween: thạch Sabouraud có chứa lipid, Cremphor EL: thạch Dixon có

chứa lipid, v: có giá trị, IGP: khơng mọc (hoặc hiếm khi mọc), NE:

khơng xác định được)

- Phân tích phân tử và PCR

Phương pháp “dấu vân tay” DNA sử dụng một lượng nhỏ trình tự lặp lại

của DNA để xác định những mối liên quan và sự biến đổi giữa các cá thể. Kỹ

thuật đa hình độ dài nhân bản chọn lọc (AFLP) được hiểu là sự đa dạng của



21



các đoạn DNA được nhân lên có định hướng sau khi bị cắt bởi 2 enzym giới

hạn. Ngoài ra điện di DNA biến tính trên gel gradient (DGGE) và điện di

trong trường xung điện (PFGE) đã được sử dụng trong định danh Malassezia

spp. dựa trên sự phân tích PCR của gen SSU rRNA - small subunit ribosomal

RNA. Những kỹ thuật này có thể được sử dụng để phân biệt 7 loài

Malassezia spp. bao gồm M.furfur, M. globosa, M. obtusa, M. slooffiae, M.

sympodialis, M. pachydermatis và M. restricta. Đoạn DNA đặc trưng từng

loài là một mục tiêu quan trọng trong tiến hành PCR nhằm xác định các

chủng vi nấm, với mục đích phân biệt trong một lồi, cần tìm ra những sự

thay đổi trong trình tự gen. Định danh lồi dựa trên kỹ thuật ITS được coi là

một phương pháp có hiệu quả; nhờ có ITS, M. japonica đã được phân biệt từ

M.furfur dựa trên sự khác biệt 15,6-17,9% trong khu vực gen ITS-2. Sự khác

biệt từ 3,4-6,7% trong khu vực gen ITS khi M. caparae và M. equinađược so

sánh với M. dermatis. Gần đây, giải trình tự gen đoạn ngắn cho phép khẳng

định M. globosa và M. restricta là nấm men có những gen giúp chúng tồn tại

trên vi hệ da người; M..globosa tồn tại dựa trên hoạt động của enzym phân

giải đường và các amino acid.



22



Bảng 1.2. Một số phương pháp định danh Malassezia bằng sinh học phân tử

Phương

pháp



DNA



Loài Malassezia spp.

M.furfur, M. globosa,

M.



ÍTS-1



restricta,



sympodialis,



M.

M.



pachydermatis,

M.



slooffiae,



M.



obtusa và M. nana

M.furfur, M. globosa,

M.

LSU



restricta,



sympodialis,



ITS-1, ITS-2



RFLP



và LSU



M.



được định danh và phân biệt



M. restricta,



P.pachydermatis: có 3 loại gen liên quan



M. sympodialis, M.



thương tổn da, 4 loại gen chs-2 ở động vật



pachydermatis,



liên quan tổn thương da. Tất cả các loài



M. slooffiae và M.



được định danh và phân biệt.



obtusa

M.furfur,



Sự khác nhau giữa M.furfur và M.



M.



japonica.

M.



globosa,



japonicalà: nucleotide là 15,6%-17,9% .

M.



M. globosa và M. restricta liên quan tới



restricta



viêm da dầu, viêm da cơ địa và da người



Và M. pachydermatis

M.furfur, M. globosa,



khỏe mạnh.



M.



PCR-



globosa liên quan lang ben



loại từ chó, mèo và người. Tất cả các loài



obtusa và M. nana

M.furfur, M. globosa,



IGS-1



tổn và vị trí lâm sàng, 5 loại gen M.



thương tổn da, 4 loaị liên quan vật chủ. 8



DNA trực



ITS-2



gen M. pachydermatis liên quan thương



M.



M.



Chs-2



định danh; 7 loại gen M.furfur và 8 loại



M. pachydermatis; có 3 loại genliên quan



Phân tích

tiếp



M. nana từ Nhật Bản khác Brazil. Các loài



M.



pachydermatis,

slooffiae,



Kết quả



restricta,



M.



sympodialis,



M.



M.furfurphân lập từ Châu Âu dựa trên vị



pachydermatis,



M.



trí của enzym Endonuclease BanI thuộc



slooffiae, M. obtusa,



vùng ITS-2.



M.



M.



Tất cả các loài được định dành đều sử



M.



dụng enzym CfloI và BanI Endonuclease.



nana,



japonica,

yamatoensis

và M. dermatis.



23



1.2.1.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh của lang ben

- Khơng đặc hiệu, có thể thấy tăng sừng, á sừng, tăng gai ít, kèm theo viêm

nhẹ lớp thượng bì. Dưới kính hiển vi điện tử có thể thấy sợi nấm ở giữa lớp

sừng, đơi khi xâm lấn vào cả tế bào sừng. Có sự gia tăng lớp tế bào hạt chứng

tỏ thời gian chu chuyển tế bào tăng ở vùng thương tổn. Những hạt sắc tố lớn

hơn bình thường ở những thương tổn tăng sắc tố và hạt sắc tố nhỏ hơn bình

thường ở thương tổn giảm sắc tố.

1.2.2. Chẩn đoán xác định

1.2.2.1. Biểu hiện lâm sàng

- Thơng thường thể điển hình dễ nhận biết hình thái lâm sàng:

. Đám vảy da ranh giới rõ từ hồng đến nâu

. Thương tổn mất sắc tố

. Sẩn mày đay nang lơng

-Vị trí: chủ yếu vùng cổ, ngực, lưng, liên bả cột sống, có thể lan ra vai,

cánh tay, bụng đùi. Hiếm khi thấy cẳng tay, cẳng chân và hầu như khơng thấy

lòng bàn tay, bàn chân.

- Phát quang dưới ánh đèn Wood: Màu vàng lưu huỳnh, kể cả thương tổn

mà mắt thường khơng nhìn thấy.

- Cơ năng: ngứa râm ran khi ra mồ hôi.

1.2.2.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm trực tiếp: KOH 20% + Blue Black ink, tỷ lệ (1:2). Nhận định

hình thái, số lượng và mật độ Malassezia.

- Ni cấy và định loạixác định lồiMalassezia gây bệnh.

- Xét nghiệm sinh học phân tử PCR: dựa trên đoạn DNA đặc trưng từng

loài nhằm xác định loài nấm.



24



1.2.3. Chẩn đốn phân biệt

+ Chàm khơ (pityriasis alba): thương tổn là dát giảm sắc tố trên có vảy

phấn. Kích thước đám thương tổn từ 1 – 2 cm đường kính. Vị trí khu trú ở

mặt, cánh tay, cẳng tay.

+ Giảm sắc tố sau viêm của các bệnh lý khác

+ Bạch biến: dát trắng ranh giới rõ, bờ thẫm màu, thường đối xứng,

khơng có vảy, liên quan đến các bệnh lý tự miễn

+ Phong thể I: dát trắng mất cảm giác đau và nóng, lạnh.

+ Viêm da dầu: thường gặp ở vùng da đầu, thương tổn cơ bản là các dát

đỏ, trên có vảy da kèm theo gàu ở da đầu.

+ Vảy phấn hồng Gilbert: thường gặp ở trẻ em, thương tổn là dát màu

hồng, xung quanh gờ cao, có vảy phấn, ở giữa hơi lõm. Thương tổn thường ở

vùng mạng sườn hoặc đùi. Bệnh tự khỏi sau 4 – 6 tuần.

+ Nấm thân mình: điển hình là bệnh hắc lào, dấu hiệu đầu tiên là ngứa

vùng bị bệnh, sau đó thấy một vệt màu hơi đỏ, có viền, bờ rõ rệt, trên viền đó

có các mụn nước lấm tấm, lan rộng tạo thành nhiều hình vòng cung.

+ Giang mai II: Dát trắng, đen trong thời kỳ II của giang mai là vết tích

của đào ban giang mai II, kèm theo sưng hạch ngoại vi không đau. Xét

nghiệm huyết thanh chẩn đốn giang mai dương tính.

+ Vảy nến thể giọt: dát đỏ ranh giới rõ, trên có vảy dày dễ bong. Vị trí

tập trung vùng tì đè.

+ Viêm nang lơng do ngun nhân khác, đặc biệt viêm nang lơng có

ngứa và trứng cá



25



1.3. Tổng quan điều trị bệnh Lang ben do Malassezia spp

1.3.1. Các thuốc chống nấm azole

Hầu hết các thuốc chống nấm đều có thể được sử dụng trong bệnh Lang

ben do nhiễm nấm Malassezia spp. Tại Việt Nam, các thuốc thường được

dùng bao gồm: ketoconazole, fluconazole và itraconazole.

Các báo cáo nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng fluconazole an tồn

hơn so với 2 thuốc còn lại, đồng thời hiệu quả điều trị vẫn được duy trì;

Fluconazole là một thuốc chống nấm thuộc nhóm azole ít độc cho gan, thận

hơn so với ketoconazole và itraconazole (chuyển hóa 10% qua gan, 90%

qua thận).

1.3.1.1. Ketoconazole

Ketoconazole là một imidazole. Cơng thức hóa học là C28H28Cl2N4O4 .



Hình 1.1. Cấu trúc ketoconazole

- Là dẫn xuất của dioxolane imidazole tổng hợp,

- Cơ chế tác dụng: tác động enzym lanosterol 14α-demethylase, một chất

quan trọng cấu trúc màng tế bào ergosterol, kìm hãm sự phát triển của nấm;

với các vi nấm ngoài da đặc biệt các loài nấm men Candida spp., Malassezia

spp., Torulopris spp., Cryptococcus spp.

Ketoconazole hấp thu tốt qua đường uống, đạt nồng độ đỉnh trong huyết

tương với 3,5 mcg/ml trong xấp xỉ 1-2h sau khi uống liều 200mg.



26



Quá trình thải trừ chia thành 2 pha: pha 1 kéo dài 10h với thời gian bán

hủy 2h/1 lần, pha 2 kéo dài 8h sau đó. Một số nghiên cứu cho thấy

ketoconazole có thể tồn tại rất lâu trong lớp thượng bì của da cho đến khi bị

thải trừ, có thể kéo dài tới 3 tháng. Thuốc được chuyển hóa chủ yếu qua gan

(90%) và một phần nhỏ qua thận (10%). Tuy nhiên, báo cáo gần đây cho thấy

ketoconazole có nhiều tác dụng phụ khi dùng đường uống khi tiến hành liệu

trình điều trị quá 10 ngày. Khuyến cáo liều điều trị không quá 200-400mg mỗi

ngày.

Tuy nhiên, hiện nay FDA (cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa

Kỳ) đã khuyến cáo về các tác dụng phụ nguy hiểm của ketoconazole đường

và bị cấm lưu hành tại Mỹ. Do đó, với mục đích điều trị nấm nơng trên da,

thuốc hầu hết được dùng như một thuốc điều trị tại chỗ với nhiều dạng chế

phẩm bao gồm: thuốc nước, kem bôi da, xoa tắm và dầu gội đầu[62].

- Tương tác thuốc: (1) gây cảm ứng enzym (rifamicin, ribabutin,

carbamazepin, isoniazid và phenytoin), (2) các thuốc cùng chuyển hóa qua

cytochrom P450 ở gan (terfenadin, triazolam, midazolam, quinidine), (3) thuốc

ức chế HMG- CoA reductase (simvastatin, lovastatin); (4) thuốc ức chế miễn

dịch (cyclosprin, tacrolimus, rapamycin )…

1.3.1.2. Fluconazole

Fluconazole là một thuốc đầu tiên trong nhóm triazolmới. Cơng thức hóa

học là C35H38Cl2N8O4.



Hình 1.2. Cấu trúc fluconazole



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Những yếu tố thuận lợi khác cũng ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh như: cắt bỏ tuyến thượng thận, đái tháo đường, có thai, suy dinh dưỡng, điều trị corticoid toàn thân, dùng thuốc ức chế miễn dịch hay khi ra nhiều mồ hôi... Nhiều nghiên cứu nhằ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×