Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
* Nhóm do tử cung:

* Nhóm do tử cung:

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ

- Khung chậu giới hạn.

- Do cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả.

- Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung.

- Do bệnh của mẹ:

+ Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật.

+ Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.

+ Con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề.

+ Vơ sinh, con q hiếm, xin mổ [12], [13], [14].

1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai

- Thai suy.

- Đầu không lọt, đầu cao.

- Thai già tháng.

1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai

- Do rau thai:

+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.

+ Rau bong non.

- Do dây rau:

+ Sa dây rau

+ Dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt đối.

- Do ối: thiểu ối khi chỉ số ối dưới 40mm, ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối

[12], [13], [14].



1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ LẤY THAI



1.4.1. Mổ thân tử cung



11



Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử

cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, MLT lần trước tử cung

(TC) dính hồn tồn vào thành bụng, bàng quang khơng thể bóc tách được,

khối u tiền đạo như u xơ TC ở đoạn dưới. Nó còn được chỉ định trong trường

hợp thầy thuốc khơng có khả năng mổ ngang đoạn dưới TC.

Sau khi vào ổ bụng, tiến hành rạch dọc theo đường giữa phía trước thân

TC là vùng vô mạch dài 12-15 cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài.

Lấy rau, màng rau và lau sạch buồng TC bằng gạc. Khâu vết rạch thân TC

bằng 2 lớp chỉ Catgut. Lớp thứ nhất có thể khâu hết lớp cơ để lại niêm mạc

TC hoặc khâu lớp cơ tránh cả niêm mạc và phúc mạc bằng các mũi khâu rời

cách nhau 1,5cm. Khâu lớp thứ hai trùm lên lớp thứ nhất. Nguyên tắc là

không để khoảng trống giữa hai lớp khâu. Cuối cùng là đóng thành bụng sau

khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường và khơng còn sót

gạc, dụng cụ trong ổ bụng.

Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máu

nhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng viêm phúc mạc vùng tiểu

khung, viêm phúc mạc tồn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột [7], [15].

1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Phần lớn các trường hợp khi khơng có chỉ định mổ thân tử cung là mổ

đoạn dưới TC để lấy thai. Phúc mạc đoạn dưới bóc tách dễ dàng và dùng để

phủ kín hồn tồn lớp cơ đã khâu. Lớp cơ và lớp phúc mạc khâu riêng rẽ. Sẹo

tử cung ở vùng eo sau mổ sẽ thu lại rất nhỏ.

* Về kỹ thuật:



12



Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung [7]

- Đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo đường

ngang trên vệ.

- Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung gian (TC

thường lệch sang phải).

- Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mạc ở mặt trước đoạn dưới TC

phía trên bàng quang khoảng 3cm.

- Bóc tách phúc mạc theo đường ngang hơi cong lên trên ở hai đầu dài

khoảng 12-15 cm.

- Rạch ngang đoạn dưới TC bằng dao. Rạch chính giữa chỗ vừa được

bóc tách phúc mạc. Đường rạch ngang 4-5 cm. Rạch nhẹ nhàng, vừa rạch vừa

kiểm tra để không cắt phải thai. Mở hẳn đoạn dưới cho tới buồng ối và thai nhi.

- Rạch xong, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang cho tới hai bờ

phải và trái đủ để lấy thai (có thể cho hai ngón tay trỏ của hai tay xé rộng vết

mổ sang hai bên). Đoạn dưới thường được mở rộng dài 12-15cm.

- Sau khi lấy thai, rau nước ối và lau sạch buồng tử cung tiến hành khâu

phục hồi lại đoạn dưới TC.



13



- Có nhiều cách khâu: khâu một hay hai lớp bằng chỉ catgut trừ lại niêm

mạc TC.

- Kiểm tra không chảy máu, khâu phủ phúc mạc đã được bóc tách bằng

chỉ catgut nhỏ.

- Cuối cùng, kiểm tra buồng trứng, vòi trứng hai bên kiểm tra khơng còn

sót gạc và dụng cụ trong ổ bụng rồi đóng bụng [7], [16], [17].

1.4.3. Khâu phục hồi tử cung

Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật.

- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có

nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.

- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.

- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.

- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy

đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp

ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc TC để tránh lạc nội mạc TC ở vết

mổ sau này.

- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận

trước khi phủ phúc mạc.

- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Có thể khâu phủ

phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo. Ngày nay một số phẫu thuật

viên không phủ phúc mạc đoạn dưới [7], [16], [17].

1.4.4. Các phẫu thuật kết hợp khi mổ lấy thai

1.4.4.1. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung

- Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn ối nặng, đã có đủ con.

+ Rau cài răng lược.

+ Đờ TC đã điều trị nội thất bại.



14



+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo khơng cầm máu được.

+ U xơ TC, đã có đủ con.

+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim.

- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần. Nếu sau khi cắt tử cung bán phần

vẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn.

1.4.4.2. Mổ lấy thai và u xơ tử cung

Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC trong những trường hợp thật thuận lợi về

mọi mặt. Vị trí của u xơ dễ bóc, khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, phẫu

thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt… Nếu không đủ điều kiện

thuận lợi thì nên để u xơ lại. Sẽ mổ bóc u xơ sau.

1.4.4.3. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc

MLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn ối,

hoặc mổ cũ q dính khơng vào ổ phúc mạc được.

1.4.4.4. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC.

- Chỉ định:

+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau.

+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.

- Kỹ thuật:

+ Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.

+ Bộc lộ động mạch tử cung.

+ Thắt động mạch tử cung.

+ Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch tử cung bên đối diện [7].

1.4.4.5. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung

tức thời.

- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC.



15



- Kỹ thuật:

+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị.

Điểm mốc: từ mỏm nhơ ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏ

thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần

đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.

+ Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.

+ Thắt động mạch hạ vị.

+ Khâu vết cắt phúc mạc thành sau [7].

1.4.4.6. Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch

Năm 1997 B-Lynch mô tả kỹ thuật bảo tồn tử cung trong đờ tử cung. Kỹ

thuật này dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc

mạch [18], [19], [20].

1.4.5. Tai biến và biến chứng của mổ lấy thai

1.4.5.1. Tai biến và biến chứng đối với sản phụ

- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, do chảy máu tại vết gỡ

dính cũ, diện rau bám của rau tiền đạo, hoặc do rối loạn đông máu trong các

bệnh lý như rau bong non, tiền sản giật, đờ tử cung...

- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính.

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang

hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, thường gặp

trong phẫu thuật cũ.

- Cắt hoặc thắt vào niệu quản khi cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu

cầm máu ở hai mép cắt khi rách.

Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ

càng ngày càng ít dần đi.

- Viêm phúc mạc.

- Viêm nội mạc tử cung.



16



- Nhiễm trùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung….

- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng

rạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật

và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn

dưới tử cung.

- Dính ruột, tắc ruột.

- Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát.

- Lạc nội mạc tử cung.

- Thoát vị thành bụng: hiếm gặp.

- Tử vong mẹ: hiếm gặp [1], [21], [22].

1.4.5.2. Tai biến cho con

Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm apgar của trẻ

thấp hơn bình thường. Có thể gặp sang chấn gãy xương chi khi lấy thai, rạch

vào phần thai khi mở tử cung...

Tóm lại mổ lấy thai là rất tốt cho mẹ và thai nếu đủ điều kiện và chỉ

định đúng. Nhưng nó ln đi kèm những nguy cơ tai biến cho mẹ và con

trong , sau mổ và cả những lần mang thai sau này. Với xu hướng chỉ định mổ

ngày càng rộng rãi như hiện nay thì tỷ lệ mổ lấy thai nhất là con so sẽ càng

ngày càng tăng, đây là một vấn đề cần nghiên cứu và điều chỉnh nhằm hạn

chế tối đa những tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con [1].

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT

NAM



1.5.1. Tình hình mổ lấy thai chung

Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn, chưa

có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn

chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi và từ

đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn,



17



kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ

lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi. Tỷ lệ MLT ngày càng tăng theo

thời gian, điều này có thể thấy qua thống kê ở các bảng 1.1, 1.2, 1.3.

Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam

Năm



Tác giả



1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [23]

1974-1992 Nguyễn Thìn [24]

Lê Điềm, Lê Hoàng

1994

[25]

1996-1998 Bùi Minh Tiến [21]

2000

Phạm Văn Oánh [14]

2002

Vương Tiến Hòa [5]

2004

Võ Thị Thu Hà [13]

2005

Phạm Thu Xanh [6]



Tỷ lệ

(%)



Bệnh viện

Bệnh viện phụ sản Hải

Phòng

Viện BVBMTSS



20,25



Viện BVBMTSS



23,45



Bệnh viện phụ sản Thái Bình

Viện BVBMTSS

BVPSTƯ

BV Phụ Sản Tiền Giang

BVPSTƯ



25,60

35,10

36,97

31,00

39,71



14,8



Bảng 1.2. Tình hình mổ lấy thai ở một số nước

Năm

Tác giả

1989-1990 Francis [26]

1998

Koc [27]

2004

Hyattsville [2]



Nước

Scotland

Thổ Nhĩ Kỳ

Hoa Kỳ



Tỷ lệ (%)

14,20

26,10

29,10



1.5.1. Tình hình mổ lấy thai con so

Đã có rất nhiều các nghiên cứu về MLT của sản phụ con so của các tác giả

trong và ngoài nước [28], [29], [30], [31], [32].

1.5.1.1. Mổ lấy thai con so trên thế giới

Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở

Hoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến

20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng

tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [2].



18



Tại Hy Lạp: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ

lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai

giai đoạn: 1977 - 1983 và 1994 - 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai

con so tăng nhanh từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giai đoạn

1994 - 2000) [3].

Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy

thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ

lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngơi thai bất thường (34,7%)

bất tương xứng thai - khung chậu (13,6%) chuyển dạ kéo dài (23,0%) suy thai

(10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác [33].

1.5.1.2. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Bảng 1.3. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Năm



Tác giả



Bệnh viện



Tỷ lệ (%)



1993



Lê Thanh Bình [34]



Viện BVBMTSS



24,83



1996



Đỗ Quang Mai [4]



Viện BVBMTSS



28,71



1997



Vũ Công Khanh [35]



Viện BVBMTSS



32,30



1999



Touch Bunlong [22]



Viện BVBMTSS



31,30



2000



Touch Bunlong [22]



Viện BVBMTSS



7,20



2006



Đỗ Quang Mai [4]



BVPSTƯ



37,09



Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy

thai ở 246 sản phụ con so tại Viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến

tháng 04 năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%.

Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu khơng lọt (15,53%), con so

lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngơi mơng

(8,7%), còn lại là các ngun nhân khác [34].



19



Vũ Cơng Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố

liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại Viện BVBMTSS năm 1997 với

7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con

so là 32,33% [35].

Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con

so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so

thấy tỷ lệ MLT con so/tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ định

chia làm 4 nhóm chính: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do

nguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhóm

chỉ định do phần phụ của thai. Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai

chiếm 63,36% [22].

Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mơ tả 1936 trường hợp MLT trên

tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản

phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và

được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do

phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do

nguyên nhân xã hội [5].

Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so

trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là

28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5

nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai,

nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [4].



20



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng là hồ sơ của những sản phụ MLT con so tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Hà Giang từ ngày 01/01/2013 đến hết 31/12/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ sản phụ MLT con so.

- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn

của nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp sản phụ mổ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian

nghiên cứu.

2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU



- Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang.

- Thời gian 01/01/2013 đến 31/12/2017.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu.

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

- Lấy cỡ mẫu toàn bộ.

- Cách chọn mẫu: chọn tồn bộ các hồ sơ có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2017.

2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THƠNG TIN



- Thiết kế phiếu thu thập thơng tin (phụ lục 1).

- Thu thập hồ sơ bệnh án mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 5 năm từ

1/1/2013 - 31/12/ 2017.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

* Nhóm do tử cung:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×