Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú thích.

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú thích.

Tải bản đầy đủ - 0trang

26



và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo

ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có

tái tưới máu hay khơng. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định

đường kính bình thường của ĐMCT.

Hiện nay vẫn có các cơng trình đang tiến hành để đánh giá phương

pháp tôt nhất đo độ hẹp ĐMCT và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên,

trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET

vẫn là phương pháp phổ biến vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng

minh.

1.3.



Điều trị tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng



1.3.1. Điều trị nợi khoa









Thay đổi lối sống

− Bỏ thuôc lá: tất cả các bệnh nhân có bệnh mạch cảnh xơ vữa nên được

khuyên bỏ thuôc lá để giảm nguy cơ đột quỵ [38], [39] .

− Mục tiêu thể trạng BMI: 18,5-24,9 bằng thay đổi chế độ ăn, luyện tập.

Điều trị thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu.

Thuôc chông ngưng tập tiểu cầu giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ ở

những bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ [40]. Hướng dẫn

ASA/ACCF/AHA năm 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chông huyết khơi

cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch cảnh như sau :





Chỉ định dùng aspirin liều thấp (75-325 mg/ ngày) cho bệnh nhân cho

bệnh nhân xơ vữa mạch cảnh (tắc hoàn toàn hoặc khơng hoàn toàn)







nhằm mục tiêu phòng ngừa NMCT và các biến cơ tắc mạch khác.

BN có XVĐM cảnh đã bị đột quỵ hoặc TIA được khuyến cáo điều trị

theo một trong các phác đồ: aspirin đơn trị, clopidogrel đơn trị, hoặc

aspirin kết hợp dipyridamole hơn là aspirin kết hợp clopidogrel. Lựa

chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.



27







BN có XVĐM cảnh có chông chỉ định với aspirin nên được thay thế







bằng clopidogrel (75mg/ngày) hoặc ticlopidine (250 mg, 2 lần/ngày).

Với BN có XVĐM cảnh có chỉ định dùng thc chơng đơng (BN rung nhĩ,

van cơ học), khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chơng đông kháng vitamin K







với mức INR mục tiêu 2.5 (2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch.

Điều trị THA

Mục tiêu điều trị là duy trì HA < 140/90 mmHg. Lựa chọn các thuôc

điều trị HA theo hướng dẫn của ESC/ESH 2013. Các nhóm thc hạ HA

thường dùng và đã được chứng minh hiệu qủa ở bệnh nhân có bệnh lí ĐM

cảnh là: nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1, nhóm thc chẹn





-



kênh calci…[28]

Điều trị rối loạn lipid máu [41]

Statin được khuyến cáo điều trị cho tất cả các bệnh nhân có XVĐM cảnh với

mục tiêu hạ LDL-C xuông < 100 mg/dl, kết hợp với chế độ ăn ít chất béo, ít



-



cholesterol.

Với những bệnh nhân đã bị đột quỵ, hoặc ĐTĐ, mục tiêu điều trị là hạ LDL <



-



70mg/dl.

Với những BN khơng dung nạp statin, có thể thay bằng nhóm Niacin hoặc







nhóm thc gắn kết với acid mật.

Điều trị ĐTĐ [41].

Kiểm soát đường máu tích cực với mức HbA1C mục tiêu < 7% ở

những bệnh nhân ĐTĐ có XVĐM cảnh bằng chế độ ăn, luyện tập và các

thc hạ đường máu, và cần cá thể hóa điều trị.

1.3.2. Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA)

Năm 1954, Eastcott và cộng sự đầu tiên phẫu thuật thành công trên ĐM

cảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt TIA bằng cách bóc lớp nội mạc

xơ vữa tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh và khâu lại [42]. Kể từ đó, CEA trở

thành kỹ thuật thường quy, phổ biến nhất trong phẫu thuật mạch máu.

Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm của phẫu

thuật viên, có những thuật sau áp dụng các kỹ thuật sau:



28







Phương pháp bóc tách nợi mạc mở [43], [44]

Trong kỹ thuật này, sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí ci của

đường mở mạch, dùng dụng cụ bóc tách mảng xơ vữa.



Mở động mạch



Bóc tách nội mạc



Đóng trực tiếp



Sử dụng miếng vá



Hình 1.10:. Kỹ thuật bóc nợi mạc phương pháp mở ĐM và thì đóng ĐM



Khi việc bóc nội mạc kết thúc, kiểm tra lại thành mạch, đóng vị trí mở

mạch. Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (đặc biệt trên bệnh nhân

có đường kính mạch nhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát.





Kỹ thuật lộn nội mạc [45]



Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung

quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong).



29



Hình 1.11:. Kỹ thuật lộn nội mạc

Trong kỹ thuật này, các mảng bám trên thành ĐM được tách dần xung

quanh ĐM cảnh trong (vừa bóc vừa lộn ngược ĐM cảnh trong).

Ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc là vá ĐMCT và ĐM cảnh chung với

nhau nên việc đóng ĐM dễ dàng hơn. Đồng thời, xác định “điểm ci” trước

khi đóng ĐM một cách rõ ràng.

1.3.3. Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trên

ĐMCT có kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương khơng thích hợp cho phẫu

thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…).

Nguyên tắc nhằm tạo cầu nôi giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để cấp

máu cho não. Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo.



30



Hình 1.12: Bắc cầu ĐM cảnh



Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

- Tai biến tổn thương hệ thần kinh (đột quỵ, xuất huyết, …)

- Tai biến ngoài hệ thần kinh: THA, hạ HA, NMCT, nhịp chậm.

- Tử vong do nhiều nguyên nhân khác nhau.

- Liên quan đến ĐM cảnh được phẫu thuật: huyết khôi, tái hẹp.

Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật [41].

- Tuổi cao

- Suy tim NYHA III – IV

- Đau ngực không ổn định

- Tổn thương thân chung hoặc nhiều thân ĐMV

- Phẫu thuật tim mạch trong vòng 30 ngày

- Suy tim, phân sơ tơng máu thất trái EF < 30%

- NMCT trong vòng 30 ngày

- Bệnh phổi mạn tính

- Suy thận nặng

Các yếu tố giải phẫu khơng thích hợp cho phẫu thuật [41]

- Hẹp đoạn xa ĐM cảnh cho đến đôt sông cổ thứ 2 hoặc đoạn gần

- Đã CEA cùng bên trước đây

- Liệt dây thanh âm đơi bên

- Mở khí quản trước đây

- Phẫu thuật, xạ trị vùng cổ













1.3.4. Can thiệp nội mạch ĐM cảnh [46].

Ca can thiệp ĐM cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter và

Gruntzig. Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm

1989. Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và sô

lượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là sự phát triển của

các dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thiệp.

1.3.4.1.



Sự phát triển của các dụng cụ can thiệp



31



Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)







Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và ơng thơng ra vào có thể làm bong

mảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não. Chính vì vậy, người ta đã

nghiên cứu EPDs, bao gồm EPDs cho đoạn xa và cho đoạn gần. EPDs có thể

được phân chia thành 3 nhóm như sau:

-



Bóng gây tắc đoạn xa (Distal balloon occlusion);

Bóng gây tắc đoạn gần (Proximal balloon occlusion;

Lưới lọc huyết khôi (Embolic protection filters - EPFs).

Hệ thơng bóng gây tắc giúp chặn dòng chảy trong động mạch cảnh



trong và huyết khôi được hút ra trước khi làm xẹp bóng và rút catheter, trong

khi lưới lọc huyết khơi (EPFs) vẫn duy trì dòng chảy đọng mạch đồng thời bắt

giữa được huyết khôi. Những thiết bị lưới lọc thông thường bao gồm một cấu

trúc dạng rổ lưới làm bằng kim loại được phủ bề mặt chất polyme chứa nhiều

lỗ. Lưới lọc thường được đi trên một guidewire 0.014 in (0.036 mm), thường

cách đầu wire 30mm và được hỗ trỡ đẩy thông qua một catheter rất nhỏ (<3

French, ví dụ 1 mm). Trong quá trình đặt stent, trước khi nong chỗ hẹp và thả

stent, thì lưới lọc được mở ra trong lòng động mạch cảnh trong ở phía xa của

tổn thương bằng cách rút sheath. Khi kết thúc quá trình can thiệp, thì catheter

thu lưới lọc được đẩy vào qua guidewire để bắt và thu stent [47].

Lưới lọc có cả ưu điểm và nhược điểm so với bóng gây tắc. Một mặt,

lưới lọc có lợi thế trong việc duy trì được dòng chảy trong quá trình can thiệp

đồng thời bắt giữ được mảng xơ vữa cho phép vừa đảm bảo tưới máu xa và

thực hiện được chụp mạch trong quá trình làm. Mặt trái khác, lưới lọc có

nhược điểm từ việc khó định hướng qua những mạch máu hẹp nặng và ngoằn

ngoèo đến việc cô định không đúng vào thành mạch [48], [49]. Gần đây,

nhiều mẫu thiết kế lưới lọc được giới thiệu đa dạng trên thị trường [48].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kết cục lâm sàng có lợi khi dùng EPDs, với

sự giảm nguy cơ đột quỵ [50], [51], [52]. Trong một phân tích gộp năm 2008



32



trên gần 700 bệnh nhân được tiến hành CAS, tỉ lệ tổn thương não cùng bên

được phát hiện trên MRI thấp hơn ở nhóm sử dụng EPDs so với nhóm khơng

dùng EPDs (33% so với 45%) [53]. Tương tự, phân tích gộp của Kastrup và

cs, trong sơ 2537 bệnh nhân với 2537 CAS được thực hiện mà không có

EPDs và nhóm chứng gồm 839 bệnh nhân với 896 CAS với EPDs, tổng hợp tỉ

lệ đột quỵ và tử vong trong vòng 30 ngày lần lượt ở từng nhóm là 1.8% và

5.5%, p < 0.001 [52].



Hình 1.14: Bóng gây tắc đoạn gần: Hình 1.15: Bóng gây tắc đoạn

nguyên lý là đảo ngược dòng chảy trong xa, PercuSurge GuardwireTM

động mạch cảnh trong phía trước tổn (Medtronic AVE)

thương



Hình 1.13: Các loại lưới loc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp ĐM cảnh.



33



A: Angioquard (Cordis)



D: FilterWire EX (Boston)



B: Accunet (Abbott Vascular)



E: FilterWire EZ (Boston)



C: Spider (ev3)



F: Intercepter (Medtronic)



Hình 1.14: Huyết khối trong dụng cụ

Giá đỡ (Stent)







Trong những năm gần đây sô lượng các stent ĐM cảnh tăng đáng kể

như là một bước phát triển quan trọng cho sự đòi hỏi dặc biệt của thủ thuật

can thiệp ĐM cảnh. Trong những năm đầu can thiệp ĐM cảnh thì stent nở

bằng bóng được sử dụng. Sau này các bác sĩ can thiệp có thể chọn stent tự nở

Nitinol hay stent nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức

tạp của tổn thương.

-



Stent phủ kim loại (Carotid Wallstent (Boston Scientific). Còn lại các



-



stent hiện nay đều là stent nitinol.

Stent nở bằng bóng và stent tự nở: stent tự nở ưu điểm là ít bị gãy và



-



thay đổi hình dạng hơn so với stent nở bằng bóng [54].

Stent với thiết kế lưới đan đóng: uyển chuyển, mềm mại, thích hợp

hơn với các mạch máu ngoằn ngoèo mà không gây hiện tượng



-



“kinking”. Tuy nhiên, khả năng bao phủ mảng xơ vữa kém hơn [55].

Stent với thiết kế lưới đan mở: cứng hơn, khả năng phủ mảng xơ vữa



-



hoặc huyết khơi tơt hơn

Stent có cấu tạo đặc biệt, “hybrid”, đã được dùng nhiều ở châu Âu. Có

cấu tạo với lưới đan đóng ở giữa và lưới đan mở ở hai đầu. Với kiểu



34



cấu tạo này, stent vừa có tính mềm mại, uyển chuyển, phù hợp với cấu

trúc giải phẫu mạch máu, đồng thời có khả năng phủ mảng xơ vữa tôt

hơn.



Xact stent

Precise stent



Protege stent



Acculink stent



Hình 1.19: Các loại stent thường dùng.



1.3.4.2.

Các liên quan đến can thiệp đặt stent mạch

 Bệnh nhân nguy cơ cao cho đặt stent ĐM cảnh:

- Nguy cơ cao về lâm sàng:

 Tuổi cao











-



-



Nexstent



cảnh



Nhồi máu não diện rộng trước đây

Teo não hay mất trí

Triệu chứng thần kinh khơng ổn định

Bệnh ĐM ngoại biên lan tỏa nặng bao gồm mạch máu cung ĐM



chủ

Nguy cơ cao về giải phẫu:

 Mạch máu ngoằn ngoèo, vơi hóa và xơ vữa cung ĐM chủ.

 Có tổn trên thương đoạn gần ĐM cảnh chung.

 Trên hình ảnh có huyết khơi lớn.

 Tổn thương phức tạp, dài và lan đến đoạn xa ĐMCT.

 Mạch máu não ngoằn ngoèo nặng phía sau chỗ chia đơi ĐMCT

và cảnh ngoài.

 Biến chứng của kĩ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh

Nhóm tổn thương liên quan đến ĐM cảnh: bóc tách ĐM cảnh; tắc ĐM cảnh

ngoài.



35



-



Nhóm tổn thương thần kinh, tim mạch: đột qụy do nhồi máu hay xuất huyết;



-



TIA; NMCT; nhịp chậm hoặc tụt áp; hội chứng tái tưới máu.

Nhóm tổn thương thành mạch: tụ máu vị trí chọc mạch, chảy máu, khơi giả



-



phình, tắc mạch ngoại vi.

Nhóm liên quan đến stent và EPDs: huyết khôi trong stent, gãy, di lệch stent,

tái hẹp sớm trong stent, hiện tượng “dòng chảy chậm” sau đặt EPDs.

 Quy trình can thiệp đặt stent ĐM cảnh

Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp



-



Bệnh nhân được dùng thuôc chông ngưng tập tiểu cầu (Aspegic 75-100



-



mg/ngày và Plavix 75 mg/ ngày) ít nhất 3 ngày trước thủ thuật.

Dừng metformin ít nhất 48 gờ nếu như bệnh nhân đang uông thuôc này.

Dừng thuôc hạ HA ngày can thiệp.

Chuẩn bị sẵn sàng Atropin, Dobutamin, Noradrenalin, Nicardipin.

Kỹ thuật chụp mạch và can thiệp



-



Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

Bệnh nhân được tiêm Heparin đường tĩnh mạch.

Thủ thuật được thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng, hệ thông mạch



-



chụp mạch DSA.

Đường vào: ĐM đùi.

Đưa ông thông JR hoặc Mani vào trong lòng ĐM cảnh chung chụp chọn lọc ở

góc chụp nghiêng trái 900 đánh giá ĐM cảnh và thẳng mặt chếch đầu 300 đánh

giá ĐM não. Tiến hành chụp ĐM cảnh 2 bên, đánh giá tuần hoàn bàng hệ nếu



-



có.

Đánh giá vị trí, tính chất tổn thương hẹp. Mức độ hẹp được đánh giá theo



-



phương pháp NASCET, sử dụng phần mềm QCM.

Lựa chọn bóng nong, stent. Kích thước bóng nong, stent được chọn dựa vào



-



đặc điểm tổn thương.

Lái guiwide vào ĐM cảnh ngoài, đưa guding vào ĐMCT (kỹ thuật road map).

Đưa filter bảo vệ đoạn xa qua chỗ hẹp, đi vào đoạn xa của ĐMCT cần can



-



thiệp và mở filter .

Nong bóng để mở rộng lòng mạch tại vị trí tổn thương với các các tổn thương

hẹp mà khả năng đưa stent qua khó khăn.



36



-



Rút bóng nong ra khỏi vị trí tổn thương.

Tiến hành đặt stent.

Chụp kiểm tra stent. Nếu stent chưa nở tơt theo lòng mạch có thể sử dụng



-



bóng nong trong stent.

Chụp mạch máu kiểm tra stent, các biến chứng: huyết khơi, bóc tách ĐM



-



cảnh…

Rút lưới lọc bảo vệ ra khỏi ông thông.

Rút guiding, sheat kết thúc thủ thuật.

Lưu ý trong quá trình can thiệp:



-



Theo dõi liên tục trên monitor nhịp tim, HA, ý thức, dấu hiệu thần kinh khu

trú của bệnh nhân. Chúng tôi thường cho bệnh nhân cầm 1 dụng cụ ở tay đôi

bên, để bệnh nhân có thể bóp phát ra tiếng kêu, giúp phát hiện tai biến trong



-



làm thủ thuật.

Phải giữ filter ở vị trí cơ định.



Hình 1.21: Mợt số hình ảnh mơ tả quy trình nong bóng, đặt stent.



-



Điều trị và theo dõi bệnh nhân sau can thiệp

Sau thủ thuật, bệnh nhân được đưa về phòng điều trị theo dõi tiếp: nhịp tim,



-



HA, các dấu hiệu thần kinh khu trú.

Siêu âm mạch cảnh đánh giá kết quả sớm sau can thiệp.

Bệnh nhân ổn định có thể xuất hiện sau 24h.

Bệnh nhân được dùng phôi hợp hai thuôc chông ngưng tập tiểu cầu (Aspirin,







Plavix) trong ít nhất 30 ngày. Sau đó duy trì Aspirin lâu dài.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú thích.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×