Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
8 Giá trị của CHT trong chẩn đoán u hố sau

8 Giá trị của CHT trong chẩn đoán u hố sau

Tải bản đầy đủ - 0trang

103



Kết quả nghiên cứu của Yeom và cộng sự cho thấy CHT chẩn đốn

UNBT có độ nhạy là 84,1% nhưng độ đặc hiệu khá thấp (64,5%) mặc dù giá

trị dự báo dương tính là tương đồng (86,0%) [134]

Theo kinh nghiệm của chúng tôi và của các tác giả trên thế giới, UNBT

có thể phân biệt với các u khác vùng hố sau dựa vào các đặc điểm vị trí u nằm

trong bán cầu tiểu não và đặc điểm đồng tín hiệu với chất xám trên ảnh T2W

[55],[135],[136],[137] . Ngoài ra các đặc điểm thường thấy khác của UNBT là

cấu trúc u có dạng đặc và ngấm thuốc mạnh khơng có tính chất đặc hiệu. Đặc

điểm cấu trúc nang trong u có giá trị phân biệt UNBT với các USBL ở tiểu

não [138] . Chúng tơi gặp khó khăn trong chẩn đốn phân biệt 2 trường hợp

UNBT có chảy máu trong u với tổn thương xuất huyết khác trong nhu mô não

như dị dạng mạch. Ngồi ra chúng tơi gặp 1 trường hợp u nguyên bào thần

kinh đệm và 1 trường hợp u lympho không phân biệt được với UNBT nếu dựa

vào đặc điểm tín hiệu u và tính chất ngấm thuốc. Tuy nhiên trường hợp u

lympho chúng tơi chẩn đốn được là do bệnh nhân đang điều trị u hạch lym

pho ở cổ.

Chúng tôi gặp 5 trường hợp UNBT không ngấm thuốc 5/48 (10,4%),

trong trường hợp này đặt ra vấn đề chẩn đốn phân biệt với UMNT là loại u

có tỷ lệ không ngấm thuốc tương đương 2/15 (13,3%).

Trường hợp dương tính giả trên CHT thường quy do UMNT cũng là

khối u thường nằm ở trên đường giữa vùng hố sau. Tuy nhiên khác với

UNBT, UMNT thường xuất hiện can xi hố nhiều hơn và có xu hướng lan từ

não thất IV qua lỗ Luschka vào bể cầu tiểu não [139] .

Có một số khối u khác có thể phải chẩn đoán phân biệt với UNBT bao

gồm các u di căn, u nguyên bào mạch, u sao bào, u lym phô [140] . U di căn

là u tiểu não hay gặp nhất ở người lớn nhưng hiếm gặp ở trẻ em với đặc điểm

103



104



hình ảnh khá đa dạng [141] . U nguyên bào mạch là u não nguyên phát hay

gặp nhất vùng tiểu não ở người lớn. Phần lớn khối u này có đặc điểm hình ảnh

kinh điển là khối dạng nang có nốt đặc ở thành nang. Đặc điểm này giúp dễ

dàng phân biệt với UNBT [37] . Tuy nhiên khi u nguyên bào mạch có dạng

đặc hoặc hỗn hợp, đặc điểm hình ảnh khơng còn điển hình và việc chẩn đốn

phân biệt với UNBT sẽ khó khăn hơn. Cả hai loại u đều có xu hướng ở ngoại

vi. Hình ảnh xuất hiện các mạch máu bất thường và ngấm thuốc mạnh sau khi

tiêm là dấu hiệu giúp chẩn đốn phân biệt chính xác u ngun bào mạch

[135],[142]

Chẩn đốn phân biệt UNBT với các loại u khác vùng hố sau ở trẻ em có

vai trò quan trọng. Lý do là vì khi khối u được dự đốn là UNBT thì việc tiếp

cận phẫu thuật cần phải triệt để tối đa do thể tích u tồn dư là một trong các

yếu tố tiên lượng. Ngoài hướng đến UNBT các khám xét trước mổ sẽ bao

gồm cả chụp CHT toàn bộ cột sống để phát hiện di căn theo dịch não tuỷ

[143]

1.1.14. Khả năng dự báo USBL của CHT.

Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, trong số 116 bệnh nhi, có 40 trường

hợp CHT chẩn đoán USBL, 76 trường hợp CHT chẩn đốn khơng phải

USBL, trong khi đó có 42 trường hợp có kết quả GPB là USBL và 74 trường

hợp kết quả GPB không phải là USBL. Chúng tôi nhận thấy giá trị dự báo

dương của CHT so với GPB đối với USBL là 76,1%, kết quả này tương đồng

với kết qủa của Fuller và cộng sự [144]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy của CHT trong chẩn đoán

USBL là 83,3%, độ đặc hiệu là 78,3% trong khi độ chính xác của chẩn đốn

là 80,2%. Kết quả nghiên cứu của Kumar và cộng sự cho thấy độ nhạy là

84,5%, độ đặc hiệu (89,5%) mặc dù giá trị dự báo dương là tương đồng [39]

104



105



Strong và cộng sự nhận thấy độ đặc hiệu và độ nhạy tương ứng là 84%

và 78% tương đồng với kết quả của chúng tôi [81]

Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, khi gặp hình ảnh CHT có tính chất

đặc hiệu của USBL như là khối dạng nang có nốt đặc bám thành và ở trẻ em

thì chẩn đốn đầu tiên được đặt ra là USBL, đặc biệt khi u nằm ở vùng hố sau

[127],[128]

Việc chẩn đoán phân biệt được đặt ra khi USBL vùng hố sau có dạng

đặc và nằm ở trên đường giữa [141]. Chẩn đoán phân biệt USBL ở trẻ em chủ

yếu bao gồm UMNT và UNBT [145],[146] . UNBT thuộc loại u bào thai có

độ ác tính cao và xâm lấn mạnh ở vùng tiểu não. U có mật độ tế bào rất cao.

Hình ảnh CHT điển hình phản ảnh đặc điểm mật độ tế bào cao của khối u như

đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T2W [147] . UMNT thường có can xi hố

và có xu hướng lan vào lỗ Luschka vào góc cầu tiểu não, trong khi UNBT có

xu hướng di căn theo dịch não tuỷ [148] . Cộng hưởng từ với chuỗi xung

khuyếch tán cho thấy UNBT hạn chế khuyếch tán dẫn đến tăng tín hiệu rõ rệt

đồng thời giảm tín hiệu trên ảnh bản đồ ADC [147]

USBL có thể chẩn đốn nhầm với u ngun bào mạch trên CHT thường

quy do đặc điểm hình ảnh là khối dạng nang với nốt đặc ở thành ngấm thuốc

mạnh [63]. Để chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này, có tác giả sử dụng

chuỗi xung tưới máu để đánh giá thể tích tưới máu não tương đối. USBL có

thể tích tưới máu não tương đối thấp hơn nhiều so với u nguyên bào mạch

[25],[125]

1.1.15. Khả năng dự báo UMNT của CHT.

Qua nghiên cứu kết quả CHT và GPB của 116 u hố sau ở trẻ em, chúng

tôi nhận thấy độ nhạy của CHT trong chẩn đoán UMNT là 73,3%, độ đặc hiệu

là 86,1%. Kết quả này tương đồng với kết qủa của Donati và cộng sự [148]

105



106



Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị dự báo dương tính

của CHT trong chẩn đốn UNBT là 55,0%, giá trị dự báo âm là 95,6% trong

khi độ chính xác của chẩn đoán là 80,1%. Agaoglu và cộng sự thấy độ nhạy là

64% nhưng độ đặc hiệu khá thấp (64%) mặc dù giá trị dự báo dương tính là

tương đồng [149]

Gauvain và cộng sự nhận thấy độ đặc hiệu và độ nhạy tương ứng là

74% và 85% tương đồng với kết quả của chúng tôi [150]

UNBT và UMNT ở trẻ em thường có vị trí nằm trên đường giữa.

Khơng giống như UNBT, UMNT thường có can xi hố bên trong u hơn và có

cấu trúc mềm thể hiện ở đặc điểm phát triển lan vào góc cầu tiểu não qua lỗ

Luschka và Magendie [15]

Pant (2015) và cộng sự nghiên cứu hồi cứu về sự phù hợp của chẩn

đoán cộng hưởng từ với kết quả GPB cho thấy có sự phù hợp rất cao (100%)

đối với các khối u trong bán cầu tiểu não, sự phù hợp thấp hơn (72,7%) đối

với các khối u vùng hố sau nằm trên đường giữa [114] . Colosimo (1995)

nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ của 52 trẻ bị u não vùng hố sau đã nhận

thấy cộng hưởng từ có thể chẩn đốn chính xác loại u ở 43 trong tổng số 52

trường hợp chiếm 83% còn lại 9 trường hợp chẩn đốn khơng chắc chắn trong

khi CLVT chỉ chẩn đốn chính xác được 48% các trường hợp [13]

Warmuth và cộng sự so sánh hình ảnh cộng hưởng từ của 103 trường

hợp UNBT và 19 trường hợp UMNT nhận thấy các đặc điểm về vị trí khối u,

tính chất ngấm thuốc, mức độ xâm lấn có sự khác biệt giữa UNBT và UMNT

một cách có ý nghĩa thống kê [151]

Trong trường hợp UMNT nằm lệch một bên có thể chẩn đốn nhầm với

các u hố sau khác [40],[41] . Trong nghiên cứu chúng tơi, có 1 trường hợp

dương tính giả do u nằm lệch một bên được chẩn đoán trước mổ là UMNT.

106



107



Kết quả GPB là USBL nằm ở cuống tiểu não bên trái. Trong nghiên cứu của

chúng tơi, có 1 trường hợp u vùng thân não phát triển xâm lấn cuống tiểu não

và bán cầu tiểu não được chẩn đốn nhầm là UMNT có xâm lấn lỗ Luschka.



Hình 4.2: USBL cuống tiểu não trái. Chẩn đoán nhầm là UMNT.

Bệnh nhân Dương Minh Q. 5 tuổi, hồ sơ 12354823.

1.1.16. Độ nhạy, độ đặc hiệu của giá trị ADC trong chẩn đoán u hố sau

bằng đường biểu diễn ROC.

Qua phân tích đường cong ROC, chúng tơi xác định giá trị ngưỡng

ADC cho phép phân biệt UNBT với các loại u khác vùng hố sau ở trẻ em là

0,85 mm2/s với độ nhạy 91,7%; độ đặc hiệu 80% với diện tích dưới đường

cong là 0,94.

Mức giá trị này thấp hơn của Rumboldt và cộng sự là 0,9x10 -3 mm2/s

[14] và cao hơn của Jakemo và cộng sự là 0,8x10 -3 mm2/s [15] và của Pierce

và cộng sự 0,66x10-3 mm2/s [142] . Pierce và cộng sự (2014) nghiên cứu tìm

ra giá trị điểm cắt của ADC là 0,66x 10 -3 mm2/s để phân biệt UNBT với các u

107



108



khác vùng hố sau ở trẻ em với giá trị dự báo dương tính là 86% và giá trị dự

báo âm tính là 97% [142]

Đồng thời chúng tơi cũng xác định giá trị ngưỡng ADC cho phép

phân biệt USBL với các u não khác vùng hố sau là 1,2 x10-3 mm 2 /s có độ

nhạy là 85,7%; độ đặc hiệu là 94%.

Rumboldt và cộng sự (2006) đã tiến hành so sánh giá trị ADC giữa các

loại khối u vùng hố sau để tìm điểm cắt, giá trị ADC>1.40 x m / s có độ đặc

hiệu là 100% đối với USBL, trong khi đó ADC<0.90 x m / s có độ đặc hiệu

là 100% đối với u nguyên bào tủy. Hầu hết các UMNT có giá trị ADC rơi vào

khoảng giữa 1.00 và 1.30 x m / s [130] . Theo Rumboldt, giá trị ADC áp

dụng trong phân biệt các khối u não vùng hố sau ở có độ chính xác cao. Giá

trị ADC có thể đáng tin cậy trong việc phân biệt các khối u nội sọ khác, nếu

được sử dụng một cách có chọn lọc để trả lời các câu hỏi cụ thể, kết hợp với

các thông tin về tuổi của bệnh nhân, vị trí khối u, và dấu hiệu hình ảnh khác.

Ví dụ, ngồi USBL, u ngun bào mạch và u bao dây thần kinh là các khối u

vùng hố sau khác cũng có giá trị ADC tương tự nhau. 3 loại u này do đó

khơng thể phân biệt nếu chỉ dựa trên cơ sở các đặc tính khuếch tán của chúng;

Tuy nhiên, ngồi vị trí ngồi trục của u bao dây thần kinh và những hình trống

tín hiệu của mạch máu trong u nguyên bào mạch cho phép chẩn đốn phân

biệt các loại u này một cách chính xác trong hầu hết các trường hợp [130]

[130]

Giá trị ADC của UMNT khá thay đổi, giống như được mô tả trong y

văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị ADC của UMNT dao động từ

0,563 đến 0,740x10-3 mm2/s, gần với kết quả của Jarkemo và cộng sự [90]

Biên độ dao động các giá trị của ADC trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp

hơn so với nghiên cứu của Rumboldt và cộng sự (từ 0,970 đến 1,260x10 -3

108



109



mm2/s) [130] và của Schneider và cộng sự (từ 0,56 đến 1,24x10 -3 mm2/s)

[152] . Tuy nhiên có sự chồng lấn với giá trị ADC của UNBT và USBL

[130],[152]

Theo các tác giả, các đặc điểm về hình thái của khối u (vị trí, kích

thước, đường bờ, tính chất ngấm thuốc) được coi là các dấu hiệu tốt nhất

trong việc đánh giá khối u nhi khoa, nên là bước đầu tiên của việc chẩn đốn

X-quang. Chẩn đốn theo cách này nói chung chịu ảnh hưởng bởi kinh

nghiệm của bác sỹ, bằng cách lưu giữ trong bộ nhớ thị giác các hình thái của

các khối u khác nhau. Nếu khối u có đầy đủ các dấu hiệu về hình thái điển

hình, như USBL, chẩn đốn cuối cùng thường có độ chính xác cao [57],[153]

Tuy nhiên, hình thái của các khối u não ở trẻ em khơng phải ln ln

đáng tin cậy; đặc biệt có một số khối u não ở trẻ em với độ ác thấp và hiếm

gặp có thể bắt chước đặc điểm của các khối u phổ biến hơn. Trong những

trường hợp này, đặc điểm tín hiệu T2W và cường độ tín hiệu trên ảnh

khuyếch tán có độ chính xác cao hơn so với các đặc điểm về hình thái trong

dự đốn các khối u độ ác thấp. Tăng tín hiệu trên T2W và giảm hoặc đồng tín

hiệu trên DWI là những dấu hiệu quan trọng, với tỷ lệ dự báo 83%, trong chẩn

đoán các khối u độ ác thấp [154] . Trong khối u độ ác cao, đồng hoặc giảm tín

hiệu trên T2W và tăng tín hiệu trên DWI lần lượt là các thông số quan trọng

thứ ba và thứ tư [155]

Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề xuất bước đầu tiên trong

chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em là dựa vào các đặc điểm hình ảnh giải phẫu

chung để xem có trùng vào các hình ảnh điển hình như đối với USBL hay

khơng. Bước tiếp theo là phân loại u độ ác cao và u độ ác thấp dựa vào đặc

điểm tín hiệu trên T2W và ảnh khuyếch tán. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

sử dụng đặc điểm tín hiệu trên ảnh khuyếch tán có thể phân biệt khối u độ ác

109



110



cao với u độ ác thấp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đặc biệt trong chẩn đoán

UNBT. Kết quả này phù hợp với các các nghiên cứu trước về u não ở trẻ em

đều cho thấy đặc điểm tín hiệu trên ảnh khuyếch tán có thể giúp phân biệt các

u có độ ác cao với u có độ ác thấp đặc biệt với các u não vùng hố sau ở trẻ

em.

4.3



Giá trị dự báo loại mô học của các dấu hiệu CHT bằng phân tích

hồi quy đa biến.

4.3.1 Giá trị các dấu hiệu CHT dự đốn UNBT:

Các dấu hiệu trên CHT thường quy có giá trị chẩn đoán phân biệt



UNBT với các u hố sau khác bao gồm: đồng tín hiệu trên ảnh T2W, tăng tín

hiệu trên ảnh khuyếch tán và di căn màng não tuỷ.

Tỷ lệ UNBT đồng tín hiệu trên ảnh T2W cao gấp 3,2 lần các u hố sau

khác không phải UNBT ( OR = 3,2 ,P<0,01).

Tỷ lệ UNBT đồng tín hiệu trên ảnh khuyếch tán cao gấp 7,6 lần các u

hố sau khác không phải UNBT (OR = 7,6, p<0,05).

Các trường hợp u hố sau có di căn màng não tuỷ có khả năng thuộc

nhóm UNBT cao hơn các u hố sau khác 6,5 lần (OR = 6,5, p<0,01).

Tỷ lệ UNBT nằm ở trên đường giữa cao gấp 6,3 lần các nhóm u hố sau

khác, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (OR =6,2; p>0,05).

4.3.2 Giá trị các dấu hiệu CHT dự đoán USBL

Các dấu hiệu có liên quan tới chẩn đốn USBL là vị trí u trong bán cầu

tiểu não và u dạng nang.

U hố sau nằm ở bán cầu tiểu não có khả năng thuộc nhóm USBL cao

gấp 5,5 lần các loại u hố sau khác (OR=5,5, p<0,01)

110



111



Tỷ lệ USBL dạng nang cao gấp 7,1 lần các u hố sau khác không phải

USBL (OR = 7,1; p<0,05).

Tỷ lệ USBL tăng tín hiệu trên ảnh T2W cao gấp 2,5 lần các loại u hố

sau khác tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

4.3.3 Giá trị các dấu hiệu CHT dự đốn UMNT

Qua phân tích hồi quy logistic chỉ có 3 dấu hiệu trên CHT thường quy

là: xuất huyết trong u, hoại tử trong u và xâm lấn lỗ Luschka hoặc Magendie

là có liên quan tới chẩn đốn UMNT.

U hố sau xâm lấn lỗ Luschka hoặc Magendie có khả năng thuộc nhóm

UMNT cao gấp 5,1 lần các u hố sau khác (OR = 5,1; p<0,01).

UMNT có tỷ lệ xuất huyết trong u cao gấp 3,7 lần các loại u hố sau

khác (OR = 3,7; p<0,05).

Tỷ lệ hoại tử trong các UMNT cao hơn các nhóm u hố sau khác (OR =

2,1; p< 0,05).



111



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

8 Giá trị của CHT trong chẩn đoán u hố sau

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×