Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
2 Đặc điểm hình ảnh u hố sau

2 Đặc điểm hình ảnh u hố sau

Tải bản đầy đủ - 0trang

84



cỡ mẫu 168 bệnh nhân nhận thấy có 71% USBL xuất phát từ thuỳ nhộng và

29% xuất phát từ bán cầu tiểu não [74] .

USBL ở vị trí góc cầu tiểu não rất hiếm gặp. Trong nghiên cứu của

chúng tôi khơng ghi nhận trường hợp nào USBL ở vị trí góc cầu tiểu não.

Mirone là người đầu tiên mơ tả USBL ở góc cầu tiểu não trên trẻ trai 12 tuổi.

Hình ảnh CHT lần đầu chẩn đốn nhầm là u bao dây thần kinh [75]

Phân tích đơn biến thấy u hố sau nằm ở trong bán cầu tiểu não thuộc

nhóm USBL cao gấp 14 lần so với nhóm u khơng phải USBL (p < 0,01). Mối

liên quan này tồn tại trong phân tích hồi quy logistic (OR = 19,5 [5,3-35,2], p

<0,01)

Donati và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 20 trường hợp UNBT có độ tuổi

từ 2 đến 13 tuổi nhận thấy 17/20 trường hợp UNBT nằm ở đường giữa (85%)

trong khi chỉ có 3/20 trường hợp nằm lệch khỏi đường giữa (15%), 1 trường

hợp trong số đó nằm ở góc cầu tiểu não [132]. Theo kết quả của T Chang và

cộng sự, phần lớn UNBT nằm trên đường giữa, chỉ có 8% nằm lệch khỏi

đường giữa [76] . Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, UNBT nằm trên

đường giữa chiếm 85,4%. Một số nghiên cứu cho thấy UNBT thuộc nhóm

tăng sinh xơ có xu hướng nằm lệch sang bán cầu tiểu não nhiều hơn [24] .

Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi mặc dù nhóm tăng sinh xơ chiếm

ưu thế nhưng tỷ lệ u nằm trên đường giữa vẫn cao hơn.

Vị trí UNBT vùng hố sau ở người lớn có khác biệt với trẻ em. Koci và

cộng sự nghiên cứu hồi cứu 12 trường hợp UNBT vùng hố sau ở người lớn

nhận thấy có 8/12 trường hợp nằm ở bán cầu tiểu não và chỉ có 4/12 trường

hợp nằm ở thuỳ nhộng [7]. Sự khác biệt này là do sự di trú của các tế bào

khơng biệt hố của màn tuỷ sau theo hướng từ trung tâm ra phía ngoại vi và

lên trên [77] .

84



85



Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi UNBT nằm trên đường giữa vùng

hố sau chúng thường nằm sát và thâm nhiễm vùng sàn não thất IV. Trong

trường hợp này sẽ khơng thấy hình ảnh giãn phần trên não thất IV và cống

não. Trong khi UMNT nằm ở vị trí này thường gây giãn phần trên não thất IV

và cống não. Sử dụng hình ảnh CHT với lát cắt đứng dọc qua đường giữa có

thể thấy rõ giới hạn giữa khối u và sàn của não thất IV, cho phép phát hiện

nguồn gốc khối u có phải xuất phát từ thuỳ nhộng hay khơng [78] , [7] .

Trasimeni và cộng sự (2008) so sánh vị trí của 9 trường hợp USBL và

12 trường hợp UNBT cùng nằm trên đường giữa vùng hố sau nhận thấy có

12/12 trường hợp UNBT nằm ở ½ dưới của thuỳ nhộng trong khi 8/9 trường

hợp USBL nằm ở ½ trên của thuỳ nhộng, chỉ có 1 trường hợp USBL nằm ở ½

dưới thuỳ nhộng. Tác giả cho rằng xác định chính xác vị trí u ở vị trí nào trên

thuỳ nhộng có thể giúp phân biệt UNBT với USBL khi hai khối u này nằm ở

trên đường giữa [-141]. Trong số các u hố sau nằm ở thuỳ nhộng trong nghiên

cứu chúng tơi, UNBT nằm ở ½ dưới thuỳ nhộng chiếm đa số (24/31 trường

hợp) trong khi USBL ở vị trí thuỳ nhộng chủ yếu là ở ½ trên (10/15 trường

hợp).

Phân tích đơn biến cũng như phân tích hồi quy logistic trong nghiên

cứu cho thấy mối liên quan giữa vị trí u trên đường giữa và UNBT có ý nghĩa

thống kê. Như vậy vị trí của tổn thương có thể giúp định hướng loại GPB.

Martinez và cộng sự nghiên cứu chon lọc 7 trường hợp UMNT thể bất

thục sản có độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi thấy cả 7 trường hợp đều nằm trên

đường giữa [-126]. Kết quả chúng tôi phù hợp với kết quả của Ravi và cộng

sự, UMNT chủ yếu nằm trong não thất IV, chỉ có 20% nằm lệch khỏi đường

giữa [56] . Điều này khác với các trường hợp UMNT ở trên lều chủ yếu là

nằm ở trong nhu mô não nhiều hơn [76] .

85



86



Phân tích đơn biến cho thấy vị trí u ở đường giữa khơng có mối liên

quan với UMNT (p>0,05). Tuy nhiên khi phân tích hồi quy logistic thấy vị

trí u trên đường giữa có liên quan với UMNT (OR=2,5 [1,9-11], p<0,05).

U hố sau ở trẻ em phần lớn là nằm trên đường giữa vị trí thuỳ nhộng và

não thất IV, do vậy có khả năng cao các tế bào u lan theo dịch não tuỷ và các

tác giả khuyến cáo nên chụp CHT trục cột sống với chuỗi xung T1W hướng

đứng dọc sau khi tiêm thuốc đối quang từ để phát hiện sớm di căn trước khi

tiến hành điều trị [79],[80]

4.2.1 Kích thước u

Trong nghiên cứu của chúng tơi, u nhỏ nhất có kích thước 2cm, u lớn

nhất có kích thước 6,5cm. Theo nghiên cứu của và cộng sự, u não hố sau có

kích thước trung bình là

Trong nghiên cứu của chúng tơi, USBL có kích thước trung bình lớn

nhất trong 3 loại 4,41 ± 0,8 cm, UNBT có kích thước trung bình nhỏ nhất 4,1

±0,98 cm. Theo Meyer và cộng sự nghiên cứu 25 trường hợp UNBT vùng hố

sau cho thấy kích thước trung bình là 4cm, nhỏ nhất là 2,5cm lớn nhất là 6cm

[-145]. Theo Strong và cộng sự, USBL vùng hố sau có kích thước từ 2cm 6cm [81] .

Kích thước trung bình của 7 trường hợp UMNT trong nghiên cứu của

Martinez và cộng sự là 4,7cm, nhỏ nhất là 4cm, lớn nhất là 5cm [-126]. Kết

quả này tương đồng với kết quả chúng tơi kích thước UMNT trogn nghiên

cứu trung bình là 4,3cm, nhỏ nhất là 3cm lớn nhất 5,5cm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các khối u vùng hố sau phát

hiện có kích thước từ 3 cm trở lên. Kết quả này phù hợp với các tác giả trên.



86



87



Kết quả trên cho thấy hầu hết bệnh nhân được phát hiện khi kích thước

u tương đối lớn.

So sánh giá trị kích thước trung bình u của 3 nhóm u não vùng hố sau

hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi thấy sự khác biệt khơng có ý

nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy kích thước u không giúp dự báo loại u

vùng hố sau.

4.2.2 Mật độ u

Trong 116 đối tượng u hố sau trong nghiên cứu của chúng tôi, u dạng

đặc chiếm tỷ lệ 58,6% trong khi u dạng nang chiếm tỷ lệ 41,4%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy trong số các u hay gặp

vùng hố sau thì các USBL có dạng nang là chủ yếu chiếm tỷ lệ 71,4% trong

khi UNBT và UMNT có dạng đặc là chủ yếu chiếm tỷ lệ tương ứng là 75% và

73,3%. Tìm hiểu mối liên quan giữa cấu trúc và vị trí của u chúng tôi nhận

thấy các USBL dạng nang nằm ở bán cầu tiểu não nhiều hơn (20/25 trường

hợp) trong khi USBL dạng đặc tập trung ở đường giữa nhiều hơn (10/17

trường hợp). Các USBL dạng một nang trong nghiên cứu chúng tơi đều có

đặc điểm là có nốt đặc ở thành nang.

So sánh tỷ lệ u dạng nang trong các nhóm u hố sau chúng tơi nhận thấy

tỷ lệ các USBL có cấu trúc dạng nang cao hơn so với UNBT và UMNT (p <

0,01) trong khi tỷ lệ u dạng đặc trong hai nhóm UNBT và UMNT khơng có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả tìm hiểu mối liên quan giữa

đặc điểm u dạng nang và USBL cho thấy u hố sau dạng nang có khả năng

thuộc nhóm USBL cao hơn các u hố sau khác khơng thuộc nhóm USBL. Mối

liên quan tồn tại liên tục trong phân tích đơn biến (OR = 26,4 [9,5-73,2];

p<0,01) cũng như trong phân tích hồi quy (OR = 15 [5,4-27,1]; p <0,01). Điều



87



88



này cho thấy đặc điểm u dạng nang có thể giúp phân biệt USBL với các khối

u vùng hố sau ở trẻ em.

Kết quả phân tích đơn biến cho thấy có mối liên quan giữa cấu trúc u

đặc với UNBT (OR = 17,9 [5,06-63,2], p<0,01). Mối liên quan tồn tại trong

phân tích hồi quy (OR = 4,9 [1,9-15,9], p <0,05).

Đối với UMNT, kết quả phân tích đơn biến cho thấy cấu trúc u đặc

khơng có mối liên quan với UMNT (p>0,05). Tuy nhiên mối liên quan này

tồn tại trong phân tích hồi quy (OR=1,9, [1,5-9,1], p<0,05]

Bilginer và cộng sự (2011) nghiên cứu hồi cứu 31 trường hợp USBL

vùng hố sau cũng nhận thấy USBL dạng nang là chủ yếu chiếm 74% trong khi

dạng đặc chiếm 26%. Đồng thời trong số các USBL nằm ở thuỳ nhộng thì u

có dạng đặc chiếm tỷ lệ 24%, trong khi USBL nằm ở bán cầu tiểu não dạng

nang chiếm tỷ lệ 71%, các nang này đều có nốt tổ chức u đặc ở thành nang

[23].

Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu

của Strong và cộng sự, các USBL có cấu trúc dạng nang là chủ yếu [81] .

Theo Rodriguez và cộng sự, trong số 90 trường hợp u hố sau ở trẻ em,

u dạng nang có 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,3%. Trong số 23 trường hợp

USBL có 18 trường hợp u dạng nang chiếm 78,3 % trong khi khơng có trường

hợp nào trong nhóm UNBT và UMNT có dạng nang [82] .

Khác với trẻ em, USBL ở người lớn có dạng u đặc là chủ yếu chiếm tới

90% [83] .

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Trufanov cũng như của

Martinez và cộng sự: tỷ lệ UNBT dạng đặc là từ 85% đến 92%, của UMNT là

từ 70,1% đến 75% [84],[85] .

88



89



Do vậy đặc điểm u đặc có thể được sử dụng để chẩn đoán phân biệt

UNBT và UMNT với các u hố sau với điều kiện kết hợp với các dấu hiệu

CHT khác.

4.2.3 Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy

4.1.1.1



Tín hiệu trên ảnh T1W



Trên ảnh T1W các UNBT trong nghiên cứu của chúng tơi thường giảm

tín hiệu so với chất xám 42/48 trường hợp chiếm 87,5 %. Trong tổng số 68

trường hợp u hố sau còn lại, tỷ lệ u giảm tín hiệu trên ảnh T1W là 82,4%.

Nghiên cứu của Donati và cộng sự trên 20 trường hợp UNBT vùng hố

sau ở trẻ em nhận thấy có 17/20 trường hợp giảm tín hiệu trên ảnh T1W

chiếm tỷ lệ 85% [-132], kết quả này tương đồng với kết quả của chúng tôi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khơng có sự khác biệt giữa tỷ lệ u

giảm tín hiệu trên T1W trong nhóm UNBT với nhóm các u khác (p =0,815) .

Như vậy tín hiệu trên ảnh T1W không giúp phân biệt UNBT với các

loại u hố sau khác.

4.1.1.2



Tín hiệu trên ảnh T2W



Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

Arai và cộng sự (2006) tiến hành so sánh 10 trường hợp USBL với

10 trường hợp UNBT có độ tuổi từ 2 đến 30 tuổi nhận thấy tỷ lệ USBL

tăng tín hiệu trên ảnh T2W là 90%, đồng tín hiệu là 10% trong khí đó tỷ lệ

tăng tín hiệu trên ảnh T2W của UNBT là 20% còn lại 80% là đồng tín hiệu.

Đặc biệt trong số USBL tăng tín hiệu trên ảnh T2W thì có 50% là tăng tín

hiệu mạnh tương đương dịch não tuỷ trong khi các UNBT chỉ tăng tín hiệu

trên ảnh T2W mức độ nhẹ [149]



89



90



Trên ảnh T2W các khối u não có mật độ tế bào cao (thường tương

ứng với độ ác cao) đồng hoặc giảm tín hiệu so với nhu mơ vỏ não, trong

khi các khối u có mật độ tế bào thấp (thường tương ứng với độ ác thấp)

tăng tín hiệu [86] . Trong hầu hết các khối u độ ác cao của trẻ em, bao gồm

UNBT và UMNT (thể bất thục sản), phần đặc của khối u đồng tín hiệu với vỏ

não trên ảnh T2W. Poretti và cộng sự nhận thấy phần đặc của UMNT thường

giảm tín hiệu trên ảnh T2W và UNBT đồng hoặc giảm tín hiệu khơng đồng

nhất trên ảnh T2W so với chất xám [-162]. Kết quả này cũng phù hợp với kết

quả của chúng tôi, cho thấy tín hiệu trên ảnh T2W của các khối u độ ác cao

giảm hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W.

Trái lại, USBL có độ ác thấp có cấu trúc lỏng lẻo với mơ nền có nhiều

vi nang nằm xen giữa các tế bào u [86] . Đặc điểm mô học này giải thích

tín hiệu tăng mạnh trên ảnh T2W của tất cả các USBL trong nghiên cứu

của chúng tôi.

Forbes (2011) đã cho thấy giá trị của cường độ tín hiệu trên ảnh T2W

trong chẩn đoán phân biệt các khối u tiểu não ở trẻ em. Trong nghiên cứu của

mình, cường độ tín hiệu tương đối (tín hiệu phần đặc khối u so với với thủy

tinh dịch) là thông số tốt nhất để chẩn đoán phân biệt giữa các khối u tiểu não

có độ ác thấp và độ ác cao ở trẻ em [86] .

Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có mối liên hệ giữa đặc

điểm giảm tín hiệu trên ảnh T2W và nhóm UNBT (p < 0,005), đây là một

dấu hiệu không thường gặp (chỉ thấy trên 33,3% các trường hợp UNBT).



90



91



4.2.4 Cấu trúc u

4.1.1.3



Hoại tử trong u:



So với các u não ở người lớn, u não hố sau ở trẻ em có tỷ lệ hoại tử

thấp hơn do các u não ở trẻ em có xu hướng tăng sinh tế bào [68] .Giống như

ở người lớn, các u hố sau có độ ác cao như UNBT và UMNT cũng thường có

hoại tử, tuy nhiên các u có độ ác thấp như USBL cũng có thể có hoại tử bên

trong u [18] . Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, hoại tử trong u

nhóm UMNT chiếm 8 trong tổng số 15 trường hợp (53,3%) cao hơn so với tỷ

lệ u hoại tử trong nhóm UNBT (25%), và USBL (11,9%).

Theo kết quả nghiên cứu của Donati và cộng sự trên 20 trường hợp

UNBT ở trẻ em nhận thấy có hoại tử trong UNBT là 5/20 trường hợp chiếm

tỷ lệ 25% [-132] tương đồng với kết quả của chúng tôi.

So sánh từng cặp cho thấy tỷ lệ hoại tử trong u khơng có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm UNBT và USBL (p >0,05), Tuy nhiên tỷ lệ

này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm UMNT với UNBT (p

< 0,05) và giữa UNBT với USBL (p < 0,01). Như vậy dấu hiệu hoại tử trong

u có thể giúp chẩn đốn phân biệt UMNT với các u hố sau khác.

Phân tích đơn biến và hồi quy logistic cho thấy dấu hiệu hoại tử trong u

thuộc nhóm UMNT có tỷ lệ cao gấp 5,8 lần so với các u hố sau khác (p

<0,05).

4.1.1.4



Xuất huyết trong u :



Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong số 116 trường hợp u

não hố sau có 13 trường hợp có xuất huyết trong u chiếm tỷ lệ 12,4%. Theo

Kabashi và cộng sự nghiên cứu 59 trường hợp u não hố sau, tỷ lệ xuất huyết

trong u não vùng hố sau là 15% [87] .

91



92



Trong nghiên cứu của chúng tơi, UMNT có tỷ lệ xuất huyết trong u cao

nhất (40,0%), USBL có tỷ lệ xuất huyết trong u thấp nhất (4,8%), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p <0,05)

Theo y văn, xuất huyết trong USBL chiếm tỷ lệ không nhiều khoảng

8%-10% tuỳ tác giả [29]. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 2 trường hợp xuất

huyết trong USBL (chiếm tỷ lệ 4,8%) đó là một trường hợp trẻ trai 12 tuổi và

một trường hợp trẻ gái 5 tuổi. Cả hai trường hợp này đều nhập viện trong tình

trạng cấp cứu với triệu chứng nơn và giảm ý thức đột ngột. Khám CHT cho

thấy khối u vùng hố sau với các ổ tăng tín hiệu trên ảnh T1W trước khi tiêm

thuốc.

Kết quả nghiên cứu của Donati và cộng sự trên 20 trường hợp UNBT ở

trẻ em nhận thấy xuất huyết trong UNBT có 3/20 trường hợp chiếm tỷ lệ 15%

[132] cao hơn một chút so với kết quả của chúng tôi là 12,5%.



4.2.5 Đặc điểm ngấm thuốc

Không giống như các u não khác ở người lớn, u não hố sau ở trẻ em có

thể ngấm thuốc ở các mức độ khác nhau từ không ngấm đến ngấm mạnh. Tuy

nhiên mức độ ngấm thuốc trong các khối u não hố sau ở trẻ em không tương

quan với mức độ ác tính của u [68] . USBL và u nhú đám rối mạch mạc là hai

loại u được xếp độ ác thấp nhưng lại có thể ngấm thuốc rất mạnh [68],[88] .

Ngược lại những u có độ ác cao như UNBT lại có thể ngấm thuốc hoặc khơng

ngấm ở mức độ khác nhau [89]

Theo Robert A và cộng sự trong số 94 trường hợp u não hố sau có 74

trường hợp ngấm thuốc chiếm tỷ lệ 77,9%. Trong số 22 trường hợp UNBT



92



93



có 20 trường hợp ngấm thuốc chiếm tỷ lệ 90,9%. Trong nghiên cứu của

chúng tôi hầu hết các UNBT đều ngấm thuốc mạnh không đồng nhất.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UMNT và USBL ngấm thuốc

tương đồng với y văn. Đối với UNBT, chúng tơi nhận thấy có 22% các trường

hợp ngấm thuốc nhẹ không đều cao hơn so với nghiên cứu của Jaremko và

cộng sự [90]

Trong nghiên cứu của Choi và cộng sự, 93% UMNT vùng hố sau có

ngấm thuốc, 95% trong số đó là ngấm thuốc khơng đồng nhất [44]

Có 5 trường hợp khơng ngấm thuốc trong nhóm UNBT chiếm tỷ lệ 10,4%

khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ UMNT không ngấm thuốc

(13,3%) với p>0,05.

Giá trị của đặc điểm ngấm thuốc trong dự đoán khối u não trẻ em rất

hạn chế. USBL là một trong những trường hợp ngoại lệ đối với u độ ác thấp

nhưng thường ngấm thuốc mạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi ngấm thuốc

mạnh hiện diện ở 89% các khối u độ ác thấp. Bên cạnh đó, khơng ngấm thuốc

cũng đã được mô tả trong các khối u độ ác cao ở trẻ em (khoảng 8% UNBT)

[91] .

Theo Jurkiewicz phần lớn các u hố sau bậc thấp bao gồm USBL và

UMNT (bậc II theo WHO) có ngấm thuốc (24/25 trường hợp). Chỉ có một

trường hợp khơng ngấm thuốc. Trong số các u hố sau độ ác cao, có 2/25

trường hợp ngấm thuốc còn lại 5/25 trường hợp khơng ngấm thuốc [63]

Đặc điểm ngấm thuốc điển hình của USBL sau tiêm thuốc đối quang từ

là phần dịch không ngấm thuốc, phần đặc ngấm thuốc mạnh.



93



94



Trong nghiên cứu của Strong, 23/27 trường hợp USBL ngấm thuốc vừa

và mạnh. Trong 4 trường hợp không ngấm thuốc thì có 2 trường hợp u nằm ở

vị trí đồi thị và 2 trường hợp u nằm ở vị trí thân não [81]

4.2.6 Vị trí xâm lấn và di căn.

4.1.1.5



Xâm lấn góc cầu tiểu não



Trong tổng số 48 UNBT trong nghiên cứu của chúng tơi, có 16 trường

hợp xâm lấn góc cầu tiểu não chiếm tỷ lệ 33,3%. Trong tổng số 27 trường hợp

u hố sau xâm lấn góc cầu tiểu não trong nghiên cứu của chúng tơi, có 16

trường hợp thuộc nhóm UNBT chiếm tỷ lệ 59%, UMNT có 9 trường hợp

chiếm tỷ lệ 33,3%. Kết quả nghiên cứu của chứng tôi phù hợp với Tortori

(1996) nghiên cứu trên 20 trường hợp UNBT vùng hố sau thấy tỷ lệ xâm lấn

góc cầu tiểu não là 25% [54] . Theo Tanveer và cộng sự (2014) nghiên cứu

trên 53 trường hợp UNBT vùng hố sau thấy tỷ lệ u xâm lấn góc cầu tiểu não

là 35% [92] . Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Mueller và cộng

sự (1992) trên 13 trường hợp UNBT thấy tỷ lệ xâm lấn góc cầu tiểu não là

15% [93] . Sự khác biệt này được giải thích là do nghiên cứu của Mueller là

nghiên cứu hồi cứu và được thực hiện trên bệnh nhân của nhiều trung tâm

khác nhau.

Phân tích đơn biến và hồi quy logistic trong nghiên cứu của chúng tơi

cho thấy đặc điểm xâm lấn góc cầu tiểu não khơng có mối liên quan với

UNBT (OR = 1,06 [0,3-4,4]).

Trong tổng số 15 trường hợp UMNT trong nghiên cứu có 9 trường hợp

xâm lấn góc cầu tiểu não (3 trường hợp xâm lấn lỗ Magendie, 6 trường hợp

vừa xâm lấn lỗ Luschka vừa xâm lấn lỗ Magendie) chiếm tỷ lệ 60%. Trong

tổng số 27 trường hợp u hố sau có xâm lấn góc cầu tiểu não trong nghiên cứu,

UMNT chiếm tỷ lệ 33,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với

94



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

2 Đặc điểm hình ảnh u hố sau

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×