Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)

Tải bản đầy đủ - 0trang

17







ĐM cảnh chung

ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một



trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.

- Liên quan:

+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và

dây TK TQQN.

+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [17].





TM cảnh ngồi :

Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngồi cơ bậc thang trước.







TM cảnh trong .

Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần



kinh X.

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài

của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.



Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)



18







Thần kinh

Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.

Nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo

mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh

trong và ngồi.

- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,

chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh mơn.

- Nhánh ngồi: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn

giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [16].

+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược(TK TQQN): là nhánh của

thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.



o



Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của

ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực

quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít

hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM

giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.



o



Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do đó TK

TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn vòng

quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.



o



Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ tới

chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và

cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.







Tuyến cận giáp.

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao

tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,

nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp



19



liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM

giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các

tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [16], [17].

- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của

J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:

• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.

+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.

• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

-



Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ

xung quanh dây quặt ngược.



-



Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau hoặc phía

dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.

- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh

TK TQQN.

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên

và ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP

Sinh



tổng hợp hormon T3, T4.



Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi

và tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin

(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên

hormon Calcitonin.

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod.



20



- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành

hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.

Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3

(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết

tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,

FT4) trong đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều

hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được

sản xuất tại tuyến yên. Ngồi ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế

tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [19], [20].

Tác dụng của T3, T4 [19], [20].

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.



Tác dụng của Calcitonin





Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình

thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì

nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [20].









chế



hình



thành



Thyroglobulin







Anti



Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết

vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg khơng tiếp xúc với các thành phần khác

của cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn



21



thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra

tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [20], [21], [22].

1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP



- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,

tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống tồn bộ khơng có

di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,

điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [23].

- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung

quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [2].

- Di căn: UTTG có nhiều loại mơ học khác nhau, với mỗi loại thường có

vị trí di căn khác nhau.

+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả

khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn

xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm

chẩn đoán [24], [25], [26].

+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu

tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời

điểm chẩn đoán [2].

+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH.

+ Ung thư thể không biệt hố là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ

nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của

tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.

1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC



1.5.1. Lâm sàng





Triệu chứng cơ năng [27], [28].



22







Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa

số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi

nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.







U lớn nhanh gợi ý ung thư.







Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng,

khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể khơng biệt hố phát triển nhanh, u to

dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

Triệu chứng thực thể [29], [30], [31], [32].

+

Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.

U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt













nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.

U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.

Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc







chảy máu.

+

Khám phát hiện hạch cổ.

Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).

Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc điểm







hạch rắn, di động, khơng đau.

Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người trẻ,







hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưng thực







ra bệnh có thể đã có nhiều năm.

+

Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.

Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối

u.

+



Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện

được u giáp.



1.5.2. Cận lâm sàng





Xét nghiệm định lượng hormone [22], [23], [28], [29],



[32].





Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH.



Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh



23



nhân có nhân TG ác tính.





Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).



Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ

Tg thường tăng cao.

Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn

xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.





Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).



Bình thường trong máu Calcitonin gần như khơng có.

Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.





Siêu âm vùng cổ [8], [33], [34].

- Siêu âm là phương tiện chẩn đốn có lợi điểm an tồn, khơng



độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.

- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân,

đơn nhân hay đa nhân.

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường

kính dưới 5 mm [7].

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như:

khối giảm âm trong nhu mơ tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao

giáp, vi vơi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh

mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ [14],

[15].

- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các

bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật và I131.

- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân

biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngồi ra kết quả

phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác





sĩ.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)

[9], [28], [32], [35], [36].



24



Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đốn khối u giáp,

nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.

Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn

của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu

điểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém

- An tồn, ít gây tai biến

Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, khơng xác định

và khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn (nghi ngờ) [36].



Hình 1.6. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [36]

-



Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đốn giải phẫu mơ bệnh học tức thì trong phẫu

thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu

thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút

kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn



25



bộ TG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại. Kết quả sinh

thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [28], [35], [37].

-



Sinh thiết khối u sau mổ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u.

Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả

và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu.

o

o

o

o



Ung thư thể nhú và nhú nang.

Ung thư thể nang.

Ung thư thể tuỷ.

Ung thư thể không biệt hố.

-



Các xét nghiệm khác.

o



Chụp xạ hình TG [38], [39].



Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình

cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp. Phần lớn UTTG khơng

bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn

nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh

trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến ... Vì vậy, chụp xạ hình ít có

giá trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước

nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế.

o



Chụp xạ hình tồn thân [40].

Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi

đã cắt TG tồn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,

Thallium-201... cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…



o



Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [32], [41].

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện



26



để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có

tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di căn

hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.

1.5.3. Chẩn đốn

Để chẩn đốn UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử

bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn

thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm

TG, xạ hình TG và xạ hình tồn thân bằng I131, để có thể chẩn đốn chính xác

và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.

Phân loại giai đoạn bệnh ung thư TG:

* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [42].

- T (tumor): khối u nguyên phát.

+ Tx: u nguyên phát khơng xác định được.

+ To: khơng có bằng chứng của khối u ngun phát.

+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.

o T1a: u có đường kính < 1cm.

o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.



+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG.

+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc

u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngồi TG ( như xâm lấn cơ ức giáp

hoặc tổ chức xung quanh TG ).

+ T4:

o



T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức



o



dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.

T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh



27



hoặc các mạch máu trung thất.

Tất cả các u giáp thể khơng biệt hố được coi là T4

o

o



T4a : ung thư giới hạn trong TG.

T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể.



- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.

+ Nx: hạch vùng không xác định được.

+ No: không di căn hạch.

+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.

-



N1a: di căn hạch nhóm VI.



-



N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II,

III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).



- M (metastase): di căn xa.

+ Mo: khơng có di căn xa.

+ M1: có di căn xa.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×