Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư ruột ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc hút tế bào,

Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư ruột ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc hút tế bào,

Tải bản đầy đủ - 0trang

30



Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mơ

bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng

như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > 4cm, vỏ bao

bị xâm lấn, nhiều ổ, mơ bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < 45,

kích thước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể

nang).

-



Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh. Kỹ thuật

này hiện nay khơng được áp dụng vì thường khơng lấy đủ rìa mô lành xung

quanh.



-



Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.



-



Cắt một nửa hai thùy và eo TG.



-



Cắt thùy giáp có u: đây là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được áp dụng

với u có kích thước nhỏ.



-



Cắt TG gần tồn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và cắt bỏ hơn 50%

thùy đối diện.



-



Cắt TG toàn bộ.

* Chỉ định phẫu thuật [26].



-



Ung thư thể nhú:

+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau

o



Khơng có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.



o



Khơng có di căn xa.



o



Khơng có hạch cổ.



o



Khơng có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.



o



Kích thước khối u < 4cm.



o



Chưa có biến thể nang.



Tuy vậy vẫn có thể cắt tồn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dự

phòng nhóm VI hoặc khơng.



31



+ Cắt tồn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.

o



Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.



o



Có di căn xa.



o



Có từ 2 nhân trở lên.



o



Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.



o



U có kích thước > 4cm.



o



Có hạch di căn vùng cổ.



o



Ung thư TG thể nhú có biến thể nang.



+ Cắt TG tồn bộ + nạo vét hạch cổ có chỉ định:

o Nếu



kết quả hạch đồ hoặc chọc hạch (+) có chỉ định nạo vét



hạch cổ.





Nạo vét hạch cổ trung tâm.







Nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâm sàng và

siêu âm.



o



Nếu hạch cổ (-): có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm trung

tâm với mức đồng thuận Catergory 2B



Ngày nay cắt TG tồn bộ được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cả

hai thùy 60-80% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối bên khi phẫu thuật cắt

một thùy TG, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát

sau cắt thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG. Phương pháp này

còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I 131 để theo dõi sau

điều trị bằng định lượng nồng độ Tg.

-



Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt TG toàn bộ, khơng

phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất kỳ tế bào ung

thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.



-



Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có

di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt TG



32



tồn bộ và vét hạch cổ.

-



Ung thư thể khơng biệt hố: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả

năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều khơng còn khả năng phẫu

thuật ở thời điểm chẩn đốn, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đường

thở.

* Ưu điểm chính của phẫu thuật trong UTTG.

+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở các BN UTTG có

đường kính khối u > 1,5 cm. Hạn chế tái phát ở thùy giáp đối diện.

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy mơ giáp sót,

phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa.

+ Cải thiện độ nhạy của Tg như một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và tái

phát, di căn của UTTG thể biệt hóa.

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thùy đối diện chuyển sang dạng ung

thư biểu mô khơng biệt hóa.

* Kỹ thuật cắt TG tồn bộ:

Hiện nay phẫu thuật TG nói chung và phẫu thuật điều trị UTTG nói

riêng có 2 phương pháp phẫu thuật đó là: phẫu thuật nội soi TG và phẫu

thuật mở.

+ Phẫu thuật nội soi: trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi TG

được thực hiện ngày càng nhiều và đạt được nhiều tiến bộ với những ưu

điểm như ít đau, bệnh nhân sau mổ trở về hoạt động sớm hơn, đặc biệt có

nhiều ưu điểm về mặt thẩm mỹ. Đường mổ có thể là đường cổ, đường ngực

và đường nách. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi TG còn khá mới mẻ, bắt đầu

thực hiện từ năm 2002 và tới nay có một số bệnh viện như BV Nhân Dân

Gia Định, BV Nội Tiết Trung Ương, BV Trợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV

Bình Dân, BV Ung bướu Hà Nội thực hiện được phẫu thuật nội soi TG.



33



Phẫu thuật nội soi TG được sử dụng để điều trị các bệnh phình giáp,

bướu lành TG, bệnh basedow, UTTG. Tuy vậy đối với trường hợp UTTG

ngồi phẫu trường chật hẹp gây khó khăn đối với cực trên của thùy giáp thì

việc quan sát dưới nền cổ nơi tập trung nhiều nhóm hạch của khoang trung

tâm cũng còn khó do đó hạn chế về khoảng nhìn của ống kính soi do vậy còn

chưa thể cắt được toàn bộ TG như mổ mở, kèm nạo vét hạch trong ung thư.

Phẫu thuật này mới chỉ có Miccoli thực hiện ở một số BN bằng đường cổ

[11], [45].

Hiện tại BV Ung bướu Hà Nội đang bắt đầu triển khai phẫu thuật nội

soi TG, tuy vậy chúng tôi mới chỉ áp dụng để điều trị các bệnh lý lành tính

TG, khơng áp dụng trong trường hợp UTTG. Do đó trong nghiên cứu này

chúng tôi không đi sâu nghiên cứu về phẫu thuật nội soi TG.

+ Kỹ Thuật mổ mở.

- Tư thế bệnh nhân.





Tư thế ngửa.







Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa.

- Phương pháp vô cảm.







Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản.

- Rạch da:







Vị trí: phía trên hõm ức 2 khốt ngón tay.







Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.







Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước.

- Bóc tách vạt da: phía trên đến xương móng, phía dưới đến hõm ức.

- Mở đường giữa tương ứng với vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặc

mặt trước khí quản trong trường hợp khơng có eo.

- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giáp giữa.

- Bộc lộ và giải phóng cực trên TG, thắt và cắt bó mạch giáp trên (chú



34



ý: thắt ngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT. Nhận

diện TK TQT: đi trên bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyên sâu vào cơ

nhẫn giáp).

- Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN:





Xác định mốc nhận diện.



o



Đặc điểm riêng của TK TQQN.



o



Rãnh khí - thực quản.



o



Tam giác TK TQQN.



o



Động mạch giáp dưới.



o



Thùy củ Zuckerkandl.



o



Sừng dưới sụn giáp.



o



Dây chằng Berry.







Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận.







Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:



o



Đi từ dưới lên trên.



o



Đi từ trên xuống dưới.







Không thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trúc nào tại vùng nguy hiểm khi chưa

nhận diện được trục của dây TK TQQN.







Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tù, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn.







Hạn chế gây chảy máu.







Không dùng dao điện tại vùng nguy hiểm.

- Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.

- Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG.

- Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản.

- Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự.

- Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ.

* Nạo vét hạch.



35







Phẫu thuật nạo vét hạch một cách hệ thống ở khoang giữa trong trường hợp

UTTG thể nhú và thể tế bào Hurlthe, không phát hiện hạch di căn trước và

trong phẫu thuật.







Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và vét hạch hệ thống

ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoang V)

trong những trường hợp phát hiện hạch di căn.







Nạo vét hạch khoang bên:



o



Phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơ giáp móng

theo bình diện giải phẫu, tồn bộ máng cảnh được bộc lộ.



o



Kéo cơ ức đòn chũm ra ngồi và ra sau, lúc này hệ thống hạch cổ được bộc

lộ với 3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm

gai.



o



Khơng nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâm nhiễm

vào cơ.



o



TM cảnh trong được phẫu tích dễ dàng, nếu bị xâm nhiễm bởi hạch thì có thể

cắt bỏ phần xâm nhiễm và nối lại. Nếu khơng nối lại được có thể cắt bỏ cùng

với khối hạch sau khi đã được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vét hạch cổ 1

bên, không được áp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bên đối với trường hợp

nạo vét hạch cổ 2 bên.







Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơ nhị

thân. Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bên

trái cần lưu ý tới ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm

gai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nhiều khi các nhóm hạch

khơng cần phả vét một cách đầy đủ, nếu như trên lâm sàng không nghi ngờ

di căn. Nếu là di căn vi thể thì nó dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.







Sau khi cắt TG toàn bộ và vét hạch đặt 1 dẫn lưu hốc mổ, rút sau

giờ.



24-72



36



* Những tai biến có thể gặp [13].





-



Các biến chứng sớm có thể gặp gồm có:

Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: nôn và buồn

nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê….



-



Chảy máu sau mổ:

-



Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và

suy cận giáp.



-



Nhiễm độc giáp:

+ Cơn cường giáp cấp.

+ Loạn nhịp tim.

+ Suy tim.



-



Biến chứng đường thở:

+ Phù nề niêm mạc thanh quản, viêm thanh quản.

+ Mềm sụn khí quản.

+ Suy hơ hấp cấp.



-



Tổn thương thần kinh:

+ Liệt TK TQQN.

+ Liệt TK TQT.



-



Nhiễm khuẩn vết mổ.







Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm.



-



Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ.



-



Tổn thương thần kinh.

+ Liệt TK TQQN vĩnh viễn.

+ Liệt TK TQT.



37



-



Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết và suy cận giáp.



-



Cường giáp tái phát sau mổ.

1.6.2. Điều trị nội tiết.

Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú,

nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến n có

tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T 4

hoặc T3 liều cao (200 µg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm

giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một

phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang

lại sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [26],[39].

1.6.3. Điều trị phóng xạ.

* Đồng vị phóng xạ I131 [1], [12], [46], [47].

I131 chỉ có tác dụng đối với những trường hợp UTTG thể biệt hóa là loại

các tế bào ung thư có khả năng hấp thu I131.

o



Cơ chế tác dụng



Đồng vị phóng xạ I131 phát ra bức xạ beta với mức năng lượng 606 keV,

bức xạ beta đi đến mô giáp (với khả năng đi trong tổ chức khoảng 1mm), đâm

xuyên gây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử AND, rối loạn sinh

tổng hợp protein… dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây

chết tế bào. Vì tia beta của I 131 có khả năng đi trong tổ chức chỉ khoảng 1mm

nên I131 ít ảnh hưởng đến các mơ xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị.

o



Mục đích sử dụng I131.



Loại bỏ phần tổ chức TG còn sót lại sau phẫu thuật bao gồm cả mơ giáp

lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ.

Điều trị những ổ UTTG di căn xa (tại các tổ chức hạch, phổi, xương …).



38



Điều trị bệnh nhân phẫu thuật tái phát tại chỗ.

* Xạ trị ngoài [26], [48].

- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là

với ung thư thể biệt hố. Xạ trị ngồi chỉ định trong di căn xương nhưng

không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà khơng bắt iod

phóng xạ. Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ

chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể khơng biệt hố hoặc phối hợp

với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm sốt đơn

thuần bằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được. Liều tia thường từ 50-60

Gy bao gồm vùng TG, hạch cổ và trung thất.

1.6.4. Điều trị hóa chất [21], [22], [48].

Hố chất ít được áp dụng trong điều trị UTTG vì hiệu quả kém, nhất là

loại biệt hoá. Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngồi trong điều trị

ung thư thể khơng biệt hoá. Loại hoá chất hay được sử dụng là Doxorubicin

đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin.

1.6.5. Điều trị ung thư tuyến giáp có di căn xa hoặc tái phát [23].

- UTTG tái phát nên PT cắt TG toàn bộ + nạo vét hạch hệ thống kết hợp

điều trị với I131 + Hormon thay thế.

- Nếu có di căn xa, nên cắt TG toàn bộ kết hợp điều trị I 131 +

Hormon bổ trợ.

- Trường hợp di căn đơn độc có thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp

I131 + Hormon bổ trợ.

- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắt

đồng vị phóng xạ I131.

- Hố chất khơng có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn không

bắt xạ.

- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương. Trường hợp di căn đơn



39



độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.



40



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU



Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đốn UTTG

thể biệt hóa, điều trị phẫu thuật tại bệnh viện BV Ung bướu Hà Nội từ

2012- 2016.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-



Các bệnh nhân được chẩn đốn xác định là UTTG thể biệt hóa nguyên

phát: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, vào điều trị tại

BV Ung Bướu Hà Nội trong giai đoạn 2012- 2016.



-



Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mơ

bệnh học, được điều trị phẫu thuật và có biên bản ghi rõ cách thức phẫu

thuật.



-



Không bị bệnh ung thư ở các cơ quan, bộ phận khác kèm theo.



-



Được theo dõi kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.



-



Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ



-



Bệnh nhân được chẩn đốn xác định nhưng khơng phẫu thuật, hoặc đã phẫu

thuật ở nơi khác.



-



Hồ sơ lưu trữ khơng đầy đủ.



-



Có các bệnh ung thư ở các cơ quan, bộ phận khác kèm theo hoặc các bệnh có

nguy cơ tử vong gần.



-



Khơng được theo dõi đến thời điểm nghiên cứu.



-



Bệnh nhân và gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư ruột ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc hút tế bào,

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×