Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Kết quả các nghiên cứu khác ở trong nước cũng như trên thế giới , , rối loạn tim mạch/hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ sơ sinh , đặc biệt là ở trẻ nhẹ cân. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng phòng ngừa sinh non, sử dụng steroid cho các bà mẹ c

Kết quả các nghiên cứu khác ở trong nước cũng như trên thế giới , , rối loạn tim mạch/hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ sơ sinh , đặc biệt là ở trẻ nhẹ cân. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng phòng ngừa sinh non, sử dụng steroid cho các bà mẹ c

Tải bản đầy đủ - 0trang

70



trưởng thành phổi và các tiến bộ trong hồi sức các rối loạn tim mạch hô hấp

liên quan đến trẻ đẻ non đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhóm bệnh này.

Ngun nhân tử vong do tràn khí màng phổi được xác định ở 2 bệnh

nhân, chiếm 15,4% tử vong do rối loạn tim mạch hô hấp, tuy nhiên có tới 10

ca bệnh phải làm thủ thuật chọc hút khí màng phổi, những bệnh nhân này đã

được phân loại tử vong do nhóm nguyên nhân khác, thường là nhiễm khuẩn

huyết do bệnh cảnh nhiễm khuẩn nổi trội hơn. Trong nghiên cứu của Miler tại

khoa HSSS, tràn khí màng phổi chiếm 7,5% các ca tử vong ở trẻ em có trọng

lượng ≥2500g. Nghiên cứu này cũng thấy rằng đa số các trẻ sơ sinh tử vong

có tràn khí màng phổi chết trong vòng tuần đầu tiên của cuộc sống. Thực sự

liệu những trẻ đã được chuyển đến với một tràn khí màng phổi sẵn có hoặc

tràn khí màng phổi xẩy ra trong quá trình hồi sức tại khoa cấp cứu, hoặc khoa

hồi sức sơ sinh là chưa phân định được rõ ràng. Cần nghiên cứu thêm để xác

định nguyên nhân của tràn khí màng phổi, đặc biệt là cho dù nó có thể là một

biến chứng của liệu pháp thơng khí nhân tạo hoặc một biến chứng của bệnh

đường hơ hấp khác (kén khí bẩm sinh, tổn thương phổi quá nặng). Trong một

nghiên cứu xem xét trường hợp tràn khí màng phổi trong một đơn vị chăm

sóc tích cực sơ sinh ở Thổ Nhĩ Kỳ, một nước có thu nhập trên trung bình,

90% các ca tử vong có tràn khí màng phổi có liên quan đến thơng khí nhân

tạo . Vì vậy chúng tơi cho rằng cần phải có một nghiên cứu riêng biệt, chuyên

sâu về tất cả các trường hợp trẻ sơ sinh có tràn khí màng phổi sau liệu pháp

thơng khí để tìm sự liên quan, cần khuyến cáo sử dụng các dạng hỗ trợ hơ hấp

ít xâm lấn: CPAP, BIPAP khi tình trạng suy hơ hấp còn đáp ứng hoặc sử dụng

HFO sớm nếu có điều kiện.

4.2.2.5. Tử vong do rối loạn thần kinh:

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 11 bệnh nhân được xếp vào nhóm tử

vong do rối loạn thần kinh, trong đó ngạt khi đẻ đóng góp tới 8 bệnh nhân



71



(72,7%) và đều tử vong khi trẻ mới được từ 1- 2 ngày tuổi. Kết quả này tương

tự kết quả một nghiên cứu về TVSS do ngạt tại Brazil , tác giả thấy rằng TV

dưới 24 giờ sau đẻ do ngạt chiếm tới 71%. Vì vậy, vấn đề nâng cao kỹ năng

đỡ đẻ và hổi sức sau sinh là một can thiệp hiệu quả nhất để giảm TVSS do nạt

chứ không phải là việc chuyển trẻ đến một chung tâm chăm sóc sơ sinh.

Nghiên cứu nhóm bệnh nhân tử vong do ngạt khi đẻ thấy 100% bệnh

nhân có tuổi thai ≥37 tuần, chỉ có 1 bệnh nhân có cân nặng khi đẻ <2500g ; 5

trẻ được sinh bằng phương pháp mổ, 2 trẻ sinh thường và 1 trẻ đẻ rơi trên

đường tới bệnh viện do mẹ bị sản giật. Tất cả các bệnh nhân ngạt nặng đều

được cấp cứu hỗ trợ hô hấp, tuần hồn trước chuyển. Khơng được áp dụng

biện pháp hạ thân nhiệt trước chuyển cũng như trên đường vận chuyển. 7

bệnh nhân (87,5%) được chuyển đến BV Nhi Trung ương trước 6 giờ tuổi,

trong đó có 6 bệnh nhân được áp dụng cooling trong điều trị. 1 bệnh nhân quá

nặng không có chỉ định điều trị, bệnh nhân còn lại được chuyển đến viện nhi

khi được 3 ngày tuổi. Mặc dù được hồi sức tích cực nhưng các ca bệnh này

đều tử vong nhanh chóng trong bệnh cảnh sốc khơng hồi phục, suy đa phủ

tạng, với nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn điện giải nặng nề, cơ thể chuyển

hóa yếm khí kéo dài biểu hiện xét nghiệm lactate trong máu tăng cao.

Tử vong do vàng nhân não được xếp vào nhóm nguyên nhân do rối loạn

thần kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 ca bệnh, các trẻ này đều

được sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến huyện. Trẻ đã được về

nhà sau sinh, không phát hiện vàng da từ bao giờ và chỉ được đưa trở lại cơ sở

y tế khi đứa trẻ đã bỏ bú, tím tái. Mặc dù được chuyển đến Bệnh viện Nhi

Trung ương ngay sau đó, nhưng tổn thương thần kinh trung ương đã nặng nề,

khơng có chỉ định thay máu, trẻ tử vong là không thể tránh khỏi.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tử vong trước 24 giờ nhập viện

4.2.1. Các yếu tố văn hóa xã hội:



72



Nghiên cứu về trình độ văn hóa, nghề nghiệp của cha mẹ, chúng tơi

khơng thấy có sự liên quan với thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi đưa bé

vào viện. 80% các bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế ngay trong ngày đầu

tiên của bệnh. Cha mẹ trẻ chủ yếu có trình độ văn hóa phổ thơng, làm việc lao

động chân tay, phù hợp với cơ cấu nghề nghiệp việc làm của nước ta . Kết

quả này cũng tương tự các nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng năm 2004 , của

Huỳnh Thị Ngọc Tuyết năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Đồng I ghi nhận trên

90% cha mẹ bệnh nhi có trình độ học vấn cấp 1 và cấp 2; 98% cha mẹ bệnh

nhi làm việc lao động chân tay. Các tác giả cho rằng vấn đề này đồng nghĩa

với sự thiếu các điều kiện cần thiết trong chăm sóc sức khỏe cho trẻ, đưa trẻ

đến cơ sở y tế khi bệnh đã q nặng dẫn đến khơng có khả năng cứu sống trẻ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 70% các trẻ được đưa đến cơ sở y tế

trong vòng 24 giờ kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh, tỷ lệ đưa đến viện

muộn sau 3 ngày chỉ dưới 20% các trường hợp bất kể trình độ học vấn và

nghề nghiệp của cha mẹ. Sự khác biệt rõ nét so với kết quả nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Cơng Khanh và Đinh Phương Hòa từ những năm 2001- 2002 tại

5 bệnh viện chuyên khoa Nhi, 7 bệnh viện đa khoa tỉnh và 48 bệnh viện

huyện năm 2001 và 2002 thấy 41,9% số trẻ tử vong sớm trong 24 giờ đầu

được đưa đến bệnh viện muộn sau 3 ngày khởi phát bệnh, và chỉ có 37,8% số

trẻ tử vong được đưa đến bệnh viện sớm trong vòng 24 giờ do mắc bệnh quá

cấp tính, các trường hợp đến bệnh viện muộn phần nhiều là do không phát

hiện bệnh, hoặc do tự chữa tại nhà . Các nghiên cứu của các tác giả đều thấy

rằng yếu tố liên quan tới tử vong 24 giờ là do đưa trẻ đến cơ sở y tế muộn,

khơng được chăm sóc, theo dõi, xử trí ban đầu, vận chuyển khơng an tồn.

Như vậy rõ ràng mơ hình tử vong trẻ sơ sinh trước 24 giờ nhập viện thay đổi.

Có rất nhiều nguyên nhân lý giải cho sự khác biệt này, một phần là do các tác

giả nghiên cứu về tử vong trước 24 giờ chung cho mọi lứa tuổi trẻ em. Lứa



73



tuổi ngoài sơ sinh thường bệnh ít cấp tính hơn, các trẻ được tự chữa tại nhà và

chỉ được đưa đến viện khi tiến triển bệnh quá nặng. Sự khác biệt trong kết quả

hiện nay của chúng tôi so với của tác giả hơn 10 năm về trước là do mơ hình

tử vong đã thay đổi đáng kể, các ca bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi chủ

yếu được sinh từ các bệnh viện tuyến tỉnh và các bệnh viện Trung ương trên

địa bàn Hà Nội, trẻ được theo dõi tại bệnh viện, chưa về nhà, nên khi có bệnh

lý nặng nề chúng đã được chuyển lên tuyến trên sớm nhất có thể. Một số

lượng rất ít trẻ được đưa đến viện muộn sau 3 ngày. Các trẻ được đưa đến

bệnh viện muộn này khơng có mối liên quan đến trình độ văn hóa hay nghề

nghiệp của cha mẹ, chúng được đưa đến viện muộn vì lý do khơng phát hiện

bệnh, chỉ có 1 trẻ tự chữa tại nhà và 1 trẻ bị dị tật thần kinh trung ương do cha

mẹ đã biết bệnh khơng thể chữa. Các bệnh nhân còn lại được tính là đưa đến

cơ sở y tế sớm thường là do sinh non tại viện hoặc suy hô hấp, ngạt nặng khi

sinh.

Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu về TVSS chung tại BV và tại cộng

đồng ,,, lại cho thấy các bà mẹ sống xa có nguy cơ TVSS so với những bà

mẹ sống gần, học vấn thấp, không khám thai lần nào trong suốt quá trình

mang thai, tình trạng đói nghèo, gia đình đơng con, các bà mẹ là người dân

tộc thiểu số, chăm sóc tiền sản khơng tốt làm tăng nguy cơ tử vong sơ sinh.

Các nghiên cứu cộng đồng chỉ ra rằng yếu tố xã hội và văn hóa là yếu tố quan

trọng trong việc tiếp cận và sử dụng kịp thời dịch vụ chăm sóc trước sinh,

trong sinh và sau sinh. Hoặc yếu tố tài chính, thiếu phương tiện và khoảng

cách xa, bản sắc văn hóa làm hạn chế cơ hội tiếp cận chăm sóc y tế ,.

4.2.2. Các yếu tố về chuyển viện:

4.2.2.1. Nơi chuyển, khoảng cách vận chuyển:

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN đều được chuyển đến từ

các cơ sở y tế, chủ yếu là các BV tuyến tỉnh và tương đương. Kết quả tương



74



tự nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim năm 2003- 2004 tại BV Nhi Đồng 1 ,

của Miler tại khoa HSSS BV Nhi Trung ương năm 2012 . Sự khác biệt rõ

ràng về nơi chuyển BN đến so với các nghiên cứu từ 10 năm trước đây chứng

tỏ vai trò của y tế tuyến dưới cũng như nhận thức về bệnh tật của người dân

ngày càng được nâng cao.

Nghiên cứu về yếu tố địa lý, khoảng cách từ nơi chuyển đến BV Nhi

Trung ương đều không quá xa, chỉ có 39/85 (45,9%) bệnh nhân được chuyển

từ khoảng cách >50 km với thời gian vận chuyển ước tính khoảng > 1 giờ.

Khơng có sự khác biệt về khoảng cách địa lý với tuổi tử vong, minh chứng

rằng khoảng cách địa lý không phải là yếu tố cản trở trẻ đến BV Nhi Trung

ương sớm. Trong nhóm nghiên cứu có 10 bệnh nhân được vận chuyển từ

khoảng cách rất gần ≤ 5km. Họ được chuyển đến từ các Bệnh viện trên địa

bàn Hà Nội với lý do bệnh nặng vượt khả năng điều trị, thường là các dị tật

bẩm sinh, tuy nhiên cũng thật đáng tiếc vẫn còn có trường hợp chuyển đến

với chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ đẻ non điều trị kéo dài khơng hiệu quả.

Tìm hiểu về lý do chuyển viện theo từng nhóm nguyên nhân chúng tôi

nhận thấy 100% các trường hợp bất thường bẩm sinh và tổn thương thần kinh

trung ương đều được chuyển đến với lý do bệnh nặng vượt khả năng chẩn

đoán, điều trị. Mặc dù đã được trang bị tương đối đầy đủ các phương tiện giúp

chẩn đốn và có khả năng thực hiện các thăm dò chức năng tại phòng hồi sức

sơ sinh như máy siêu âm tim, xét nghiệm khí máu, đơng máu, điện giải

đồ...nhưng vẫn chỉ ở mức chẩn đốn sơ bộ, khơng có khả năng phẫu thuật dị

tật tim, cũng như chưa có cơ sở nào triển khai kỹ thuật hạ thân nhiệt chủ

động cho bệnh nhân ngạt nặng nên những bệnh nhân này đều được cố gắng

chuyển đến BV Nhi Trung ương một cách nhanh nhất, mặc dù tiên lượng có

thể có biến cố trên đường vận chuyển.



75



Trong số 8 bệnh nhân đẻ cực non, có 5 bệnh nhân được chuyển đến với

lý do thiếu thuốc và trang thiết bị hỗ trợ điều trị (3 bệnh nhân được chuyển từ

tuyến tỉnh, 2 bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện huyện), 3 bệnh nhân còn

lại được chuyển do yêu cầu của gia đình. Các bệnh nhân này đều được chuyển

ngay trong vòng 24 giờ sau sinh và đến viện Nhi trong tình trạng suy hơ hấp

nặng, trụy tim mạch, hạ nhiệt độ nặng khơng còn khả năng cứu chữa.

Nhóm tử vong do nhiễm trùng hầu hết được chuyển từ bệnh viện tuyến

tỉnh với lý do bệnh quá nặng, các bệnh nhân này đã được điều trị một thời

gian nhưng bệnh nặng lên, vượt tầm kiểm soát, chuyển đến trong tình trạng

sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan, nhóm bệnh này góp phần cho tử vong sơ

sinh muộn.

Đóng góp cho tử vong sơ sinh sớm phải kể đến nhóm ngun nhân rối loạn

tim mạch/hơ hấp. Đây là nhóm nguyên nhân đáng tiếc nhất, chúng đều được

chuyển với chẩn đốn chung chung là suy hơ hấp, 4 bệnh nhân chảy máu phổi, 2

bệnh nhân tràn khí màng phổi chỉ được chẩn đoán khi đến BV Nhi Trung ương,

trong khi 2 ngun nhân này hồn tồn có thể điều trị tại tuyến dưới hoặc ít nhất là

điều trị ổn định tại tuyến dưới trước chuyển viện.

4.2.2.2. Vấn đề chuyển viện an toàn

Trước tiên cần phải khẳng định tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá

là chuyển viện không an tồn. Khơng đáp ứng được 7 tiêu chí của chuyển

viện an toàn, các bệnh nhân này đều đến BV Nhi Trung ương trong tình trạng

rất nặng. Qua nghiên cứu hồ sơ chuyển viện, cũng như liên hệ trước chuyển

viện qua điện thoại, ghi nhận 100% các trường hợp có dấu hiệu suy hô hấp,

bệnh nhân phải thở oxy qua gọng mũi, hoặc hơ hấp bằng bóp bóng qua nội

khí quản, 35,1% bệnh nhân có sốc, 55,1% bệnh nhân có hôn mê trước chuyển

viện. Mặc dù các bệnh nhân đều được chuyển viện bằng xe cứu thương có

nhân viên y tế là bác sỹ hoặc điều dưỡng chuyên khoa Nhi hoặc cả 2 hộ tống

nhưng cũng chỉ có thể hỗ trợ các biện pháp đơn thuần như bóp bóng qua



76



mask, qua nội khí quản, duy trì dịch truyền, một số ít duy trì thuốc vận mạch,

khơng có máy thở, khơng có monitoring theo dõi chức năng sống, vì vậy cái

chết khi đến BV Nhi là khó tránh khỏi.

Sốc trước chuyển viện là vấn đề khó khắc phục nhất, kể cả với các bệnh

nhân có quãng đường vận chuyển rất gần, tuy nhiên sốc lại thường gặp ở các

bệnh nhân bất thường bẩm sinh đặc biệt là các bất thường hệ tim mạch vì vậy

vấn đề đặt ra là cần chẩn đoán sớm dị tật tim mạch, chuyển viện trong tử cung

đến các cơ sở có khả năng phẫu thuật tim bẩm sinh hoặc ít nhất phải chẩn

đốn chính xác dị tật, đầu tư trang thiết bị hồi sức chuyên dụng, nâng cao kỹ

năng hồi sức tim mạch đặc biệt hồi sức trên đường vận chuyển.

Xem xét về ảnh hưởng của các yếu tố không ổn định trước chuyển viện

đến các biện pháp cần cấp cứu ngay khi đến BV Nhi, chúng tôi thấy rằng mặc

dù được vận chuyển bằng xe cứu thương với đầy đủ phương tiện cấp cứu

nhưng khi đến viện vẫn có 97,6% BN phải thở máy ngay, 30 BN có sốc trước

chuyển viện thì 8 BN khi đến viện phải cấp cứu ngừng tuần hoàn. Trong

nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có sự liên quan giữa các dấu hiệu không ổn

định trước chuyển và thời gian hồi sức. Đặc biệt, những trẻ có sốc trước

chuyển viện lại có thời gian sống sót dài hơn. Giải thích về vấn đề tưởng như

không hợp lý này chúng tôi cho rằng có lẽ do vấn đề nhận biết chẩn đốn sớm

tình trạng sốc của các BV tuyến dưới hạn chế, hơn nữa việc thu thập về tình

trạng BN trước khi đến viện hoàn toàn dựa vào hồ sơ chuyển viện vì vậy dễ

ràng có sự thiếu sót trong việc xác định biến số này.

Việc chẩn đoán các tổn thương thần kinh trung ương hồn tồn khơng

khó khăn, trong nhóm này chỉ có 2 loại nguyên nhân là ngạt nặng khi đẻ và

vàng nhân não. Chuyển viện vì ngạt nặng khi đẻ với hy vong được điều trị

cooling tại BV Nhi. Tuy nhiên vấn đề chuyển viện lại cực kỳ nguy hiểm do

những trẻ này tổn thương não nặng, suy hô hấp, suy tuần hoàn, co giật liên tục



77



trên đường vận chuyển. Trong khi đó theo chúng tơi hiện nay giải pháp lựa

chọn triển khai phương pháp điều trị này tại các bệnh viện chuyên khoa phụ

sản và bệnh viện tuyến Tỉnh là hồn tồn khả thi.

Có 3 bệnh nhân vàng nhân não đã được xác định tại tuyến dưới nhưng

vẫn chuyển đến BV Nhi Trung ương, cả 3 bệnh nhân này đều đến cơ sở y tế

muộn do không phát hiện bệnh, rất đáng tiếc vì cả 3 trẻ đều được sinh thường

tại cơ sở tế, ra viện sớm về nhà nên không phát hiện bệnh. Chỉ đến khi trẻ bỏ

bú, tím tái mới được đưa đến cơ sở y tế thì đã quá muộn.

Đánh giá về tình trạng người bệnh khi được tiếp nhận tại BV Nhi Trung

ương, chúng tơi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều có suy chức năng sống

một hoặc nhiều cơ quan. Sự xuất hiện các dấu hiệu nặng giữa các khoảng

cách vận chuyển là khơng có sự khác biệt. Các dấu hiệu nặng thường gặp nhất

là: Ngừng thở (97,7%), hôn mê (89,4%), sốc (83,5%), tím tái (70,6%), nhiễm

toan chuyển hóa (72,9%). Đặc biệt ngừng tuần hoàn trong 28,2%, hạ thân

nhiệt nặng 22,2% các trường hợp.

Cấp cứu về hơ hấp và tuần hồn trong 100% các trường hợp, trong đó có

tới 97,6% số bệnh nhân phải thở máy ngay tại thời điểm nhập viện. Các bệnh

nhân này hoặc đang được bóp bóng qua nội khí quản, hoặc phải đặt nội khí

quản cấp cứu ngay lúc nhập viện do rối loạn nhịp thở hoặc ngừng thở; 28,2%

BN phải cấp cứu ngừng tuần hoàn, các bệnh nhân còn lại đều phải sử dụng

thuốc vận mạch và truyền dịch chống sốc, 72,9% có rối loạn toan kiềm nặng,

chủ yếu là nhiễm toan chuyển hóa nặng với pH<7,1: lactac tăng cao trong

máu, 24,4% rối loạn điện giải nặng, điển hình là Na+/máu giảm nặng, K+//

máu tăng cao.

Các trường hợp bệnh quá nặng, rối loạn chức năng sống trầm trọng, đặc

biệt những bệnh nhân khơng sống sót nổi sau 6 giờ nhập viện có tỷ lệ cấp cứu

ngừng tuần hồn cao hơn hẳn so với nhóm sống sót sau 6 giờ nhập viện với

p=0,001



78



Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim năm

2003-2004 tại BV Nhi Đồng 1 , và có so sánh với nghiên cứu của Kailash tại

bệnh viên hạng 3 New Delhi Ấn Độ năm 2014 cho kết quả khá là khác biệt:

Hạ thân nhiệt nặng, suy hô hấp nặng, nhập viện trong vòng 24 giờ đầu tiên, sự

vắng mặt của nhân viên y tế trong quá trình vận chuyển và chuyển tuyến từ

bất kỳ bệnh viện nào có tương quan đáng kể với tử vong . Tương tự, để giảm

tử vong ở trẻ sơ sinh vấn đề vận chuyển trẻ trong một xe cứu thương được

trang bị tốt đóng một vai trò rất quan trọng. Một vài điểm liên quan trong vấn

đề này đã được đề cập đến trong những nghiên cứu trước đây như: Thông tin

liên lạc trước với Trung tâm tâm nơi trẻ sẽ được chuyển đến, với mục đích

thơng báo tình trạng người bệnh, nhằm hỗ trợ chun mơn, ổn định các chức

năng sống trước chuyển viện giúp an tồn trong q trình chuyển viện. Tuy

nhiên theo đánh giá của chúng tôi, mặc dù hầu hết các Bệnh viện tuyến tỉnh

và tuyến trung ương đã có liên hệ trước chuyển. Nhưng việc liên hệ nhiều khi

chỉ mang tính chất thơng báo, ít có hội chẩn thực sự, hoặc cũng có thể do

đánh giá chưa hết mức độ nặng của người bệnh ở tuyến dưới, và một vấn đề

nữa cũng nên đặt ra có hay khơng có tâm lý sợ trách nhiệm nên cố gắng

chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt, bất chấp bệnh có khả năng chữa hay

khơng và rủi ro trên đường vận chuyển.

Kết quả nghiên cứu về an tồn chuyển viện trong nghiên cứu

của chúng tơi so với trong nghiên cứu của tác giả Đinh Phương Hòa

từ những năm 2001-2002 thì thấy mặc dù cơng tác chuyển viện có

rất nhiều chuyển biến tích cực nhưng vẫn chưa đáp ứng được u

cầu do mơ hình bệnh tật cần chuyển viện thay đổi. Trẻ cần vận

chuyển lên tuyến trên chủ yếu là các dị tật tim bẩm sinh có sốc tim,

nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng, hoặc các rối loạn tim



79



mạch/hơ hấp, đến Bệnh viện Nhi trong tình trạng quá nặng: sốc

mất bù, suy hô hấp nặng, co giật kéo dài, được hồi sức tích cực

nhưng kết cục xấu là khơng thể tránh khỏi.

Chuyển viện trong tình trạng bệnh nhân không ổn định là 1 điều kiện

thuận lợi cho diễn biến nặng của bệnh dẫn tới việc tử vong trong 24 giờ nhập

viện. Nhưng chúng ta cũng phải thừa nhận rằng, việc điều trị ổn định các vấn

đề của bệnh nhi đối với tuyến trước là vấn đề khó khăn. Việc chuyển nhanh

bệnh nhi đến cơ sở chuyên khoa sâu với đầy đủ nhân lực và vật lực có thể là

cứu cánh cho việc cải thiện tình trạng bệnh. Sự thiếu hụt về nhân lực có trình

độ chun môn sâu, cũng như phương tiệ cấp cứu hồi sức luôn là vướng ngại

cần giải quyết cho ngành y tế hiện nay. Bên cạnh đó cũng có thể có quan điểm

cần hạn chế tử vong tại tuyến cơ sở, vận chuyển bệnh nhi đến tuyến cao hơn

là phương án tốt để thối thác trách nhiệm. Ngồi ra phải kể đến trường hợp

chuyển viện do yêu cầu của gia đình bệnh nhi trong giai đoạn nguy kịch bất

chấp những cảnh báo từ bác sỹ điều trị tuyến cơ sở cũng như bác sỹ tuyến

chuyển đến thông qua tư vấn qua điện thoại.

4.2.2.3. Các yếu tố chẩn đoán và điều trị:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều được chẩn đoán và

cấp cứu tại tuyến dưới trước chuyển viện. Tuy nhiên đối với từng nhóm

ngun nhân tử vong thì vấn đề năng lực chẩn đốn và điều trị có khác nhau.

Nhóm được coi là có tỷ lệ chẩn đốn điều trị phù hợp cao nhất là tổn thương

thần kinh. Trong nhóm này 8 bệnh nhân ngạt nặng khi đẻ được cấp cứu tại

phòng sinh, chuyển đến BV Nhi trước 6 giờ tuổi, 3 bệnh nhân vàng nhân não

được chuyển viện ngay và không được điều trị. Chung cho tất cả các nguyên

nhân tử vong: chỉ có 11,8% bệnh nhân là chẩn đoán và điều trị phù hợp với

điều kiện hiện có về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế; 88,2% số bệnh nhân



80



được chẩn đoán và điều trị không phù hợp hoăc không được điều trị. Tuy

nhiên ngay cả với những ca bệnh được coi là chẩn đốn, điều trị phù hợp thì

cũng chỉ dừng lại ở chẩn đốn chính xác, điều trị các bước cấp cứu hơ hấp,

tuần hồn cơ bản. Các bệnh nhân chủ yếu được điều trị cấp cứu đơn thuần

suy hô hấp, trụy tuần hồn bằng cung cấp oxy qua mask, thơng khí nhân

tạo bằng máy thở, sử dụng 1 loại thuốc vận mạch, sử dụng kháng sinh bao

vây đối với nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn. Cá biệt có trường

hợp bệnh nhân chỉ được cung cấp oxy qua mask, trẻ tím tái, ngừng thở trên

đường vận chuyển nên khi đến Bệnh viện Nhi trẻ đã ở trong tình trạng

ngừng thở dài, tím tái nặng, tim rời rạc và tử vong nhanh chóng.

Các nguyên nhân bất thường bẩm sinh, sinh cực non, rối loạn tim

mạch/hơ hấp, tổn thương thần kinh là nhóm các nguyên nhân có thời gian

điều trị tại tuyến trước <24 giờ, chuyển viện sớm là do tính chất cấp tính ngay

sau sinh của bệnh. Nhóm tử vong do nhiễm trùng có xu hướng điều trị tại

tuyến trước > 3 ngày, vì những trường hợp nhiễm trùng hồn tồn có thể điều

trị tại tuyến tỉnh, chỉ chuyển viện khi bệnh quá nặng, điều trị kéo dài, đã sử

dụng các loại kháng sinh thế hệ mới phối hợp mà bệnh không tiến triển, hoặc

do sức ép của gia đình người bệnh. Các ca bệnh tử vong trước 24 giờ nhập

viện nguyên nhân do nhiễm trùng đều có tình trạng khơng ổn định về hơ hấp,

tuần hồn trước chuyển viện. Sốc nhiễm trùng không hồi phục, rối loạn đông

máu, suy đa cơ quan ngay từ lúc nhập viện là bệnh cảnh đặc trưng của nhóm

nguyên nhân này.

Nhận xét về thời gian sống sót tính cho từng nhóm ngun nhân, thấy rõ

nhóm rối loạn tim mạch/hơ hấp có số bệnh nhận sống sót > 6 giờ thấp hơn

hẳn số bệnh nhân chết trước 6 giờ nhập viện (có ý nghĩa thống kê với p=

0,013); Nhóm sinh cực non có tới 75% tử vong trước 6 giờ, tuy nhiên sự

khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Kết quả các nghiên cứu khác ở trong nước cũng như trên thế giới , , rối loạn tim mạch/hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ sơ sinh , đặc biệt là ở trẻ nhẹ cân. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng phòng ngừa sinh non, sử dụng steroid cho các bà mẹ c

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×