Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Dụng cụ: ống nội soi màng phổi mềm

Dụng cụ: ống nội soi màng phổi mềm

Tải bản đầy đủ - 0trang

50



Hình 2.2. Các bộ phận trên máy nội soi LTF 160

Các bước tiến hành nội soi màng phổi

Chúng tôi tiến hành nội soi màng phổi ống mềm cho các bệnh nhân

tràn dịch màng phổi khó chẩn đoán nguyên nhân theo qui trình nội soi màng

phổi ống mềm của tác giả Lee P [82] gồm các bước:

* Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân

+ Tư thế bệnh nhân (hình 2.3): Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng,

bên cần nội soi lên phía trên, và cánh tay vắt sang bên hoặc nâng lên trên

đầu bằng băng treo.



51



Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân

Mợt băng vai cuộn đặt dưới thành ngực bệnh nhân để uốn cong cột

sống lên trên và làm rộng ra các khoang liên sườn.

+ Máy theo dõi: Các thông số chức năng sống của bệnh nhân, điện tim,

huyết áp và oxy bão hòa mao mạch được theo dõi.

+ Tiền mê: tiền mê bằng các thuốc gây ngủ đường tĩnh mạch (fentanyl,

morphin) và benzodiazepine (midazolam) sao cho bệnh nhân thoải mái mà

không ảnh hưởng đến hô hấp. Nội soi màng phổi chẩn đoán chỉ cần tiền mê

kết hợp midazolam và dimedrol đường tĩnh mạch là đủ, trong khi những phẫu

thuật khác có thể cần propofol tĩnh mạch và hỗ trợ hô hấp với mast thanh

quản hoặc ống nội khí quản.

* Bước 2: chuẩn bị khoang màng phổi

Nội soi màng phổi chẩn đoán được thực hiện thông qua một lỗ mở

màng phổi trong khi trường hợp hai lỗ mở màng phổi được chỉ định cho



52



trường hợp gỡ dính, đặt sonde dẫn lưu trong trường hợp ổ dịch có vách phức

tạp, hoặc kiểm soát chảy máu nhỏ. Việc lựa chọn vị trí lỗ mở dựa vào các xét

nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm.

Chúng tôi tiến hành chọc kim thăm dò ở đường nách giữa, giữa các

khoang liên sườn 4-7. Trong trường hợp chọc kim thăm dò hút ra dịch màng

phổi, xác định được vị trí mở màng phổi. Chúng tôi rút kim ra vàtiến hành

gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% từng lớp: trong da, mô dưới da, lớp cơ và

màng phổi thành. Tiếp theo rạch da rộng 1-2 cm, sau đó phẫu tích lớp cơ gian

sườn cho đến khi màng phổi thành được bộc lộ. Sau cùng phẫu tích cẩn thận

nhẹ nhàng màng phổi thành. Đặt trocar nhựa qua chỗ mở màng phổi vào

khoang màng phổi.

Trong trường hợp không hút được ra dịch màng phổi, chúng tôi để hở

đầu kimvà yêu cầu bệnh nhân thở sâu vào một số nhịp thở cho tới khi khoang

màng phổi đạt được cân bằng ổn định với khí quyển để gây tràn khí màng

phổi nhân tạo. Sau đó tiếp tục tiến hành mở màng phổi tối thiểu tại vị trí trên

theo các bước như trên.

* Bước 3: Khám khoang màng phổi

Đưa ống nội soi màng phổi mềm qua lòng ống Trocar nhựa vào khoang

màng phổi.

Quan sát được đầy đủ và rõ ràng: màng phổi thành, màng phổi tạng và

mặt ngoài trung thất. Phổi có thể bị xẹp một phân hoặc toàn bộ. Trong trường

hợp phổi xẹp một phần, phần sau và mặt trung thất của nửa lồng ngực thường

không quan sát được. Phần dính giữa phổi và thành ngực cũng có thể khó

khám xét đầy đủ. Trong những trường hợp như vậy, nếu sử dụng ống soi cứng

thì phải mở thêm lỗ mở màng phổi thứ hai để có thể thăm khám khoang màng

phổi đầy đủ. Với ống nội soi màng phổi mêm, chúng tôi có thể khắc phục sự



53



giới hạn quan sát đó bằng thao tác phần đầu mềm ở xa quanh những vùng

dính đó.



Hình 2.4. Gây tê từng lớp và rạch da



Hình 2.5. Phẫu tích từng lớp



54



Hình 2.6. Đặt troca nhựa



Hình 2.7. Luồn máy nội soi màng phổi qua troca

Sinh thiết tổn thương: chúng tôi tiến hành sinh thiết tổ chức bệnh lý

phủ ở mặt xương sườn bởi vì vị trí đó là an toàn nhất để tránh bó mạch thần

kinh liên sườn. Chúng tôi sinh thiết màng phổi bằng cách sử dụng các kìm

sinh thiết mềm để lấy bệnh phẩm (hình 2.1). Mẫu bệnh phẩm đạt được qua

nội soi màng phổi ống mềm thường nhỏ hơn so với nội soi màng phổi ống

cứng vì nó phụ thuộc kích thước của kìm sinh thiết, kích thước này lại phụ

thuộc vào đường kính kênh làm việc của ống nội soi. Để khắc phục hạn chế

này chúng tôi thực hiện sinh thiết nhiều mẫu (5-10 mẫu) ở vùng tổn thương



55



cũng như vài mẫu của vùng tổn thương tương tự để đạt được mô bệnh phẩm

đủ lớn và đủ độ sâu.

Bệnh phẩm sinh thiết được chia làm hai phần. Một phần được gửi tới

khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Phổi Trung ương để xử lý và đọc kết quả,

bệnh phẩm tế bào nhuộm giemsa và đọc kết quả, mảnh sinh thiết được cố

định bằng dung dịch Formol 10%, chuyển đúc nến, cắt mảnh, nhuộm HE và

PAS để chẩn đoán xác định. Một số trường hợp khó chẩn đoán được hội chẩn

tiêu bản và nhuộm hóa mô miễn dịchtại Bệnh viện K. Một phần bệnh phẩm

sinh thiết khác được gửi đến khoa Vi sinh làm xét nghiệm tìm AFB và nuôi

cấy định danh tìm vi khuẩn lao.

* Bước 4: Sau khi kết thúc thủ thuật thăm khám điều trị: Rút ống nội

soi, đóng khoang màng phổi và đặt 1 ống dẫn lưu nối với máy hút áp lực âm

-20cmH2O (hình 2.8).

*Bước 5: Theo dõi và rút sond dẫn lưu màng phổi: Ống dẫn lưu được

rút ra khi phổi nở trở lại và hết khí.

Có thể cho bệnh nhân xuất viện khi vết thương lành.



Hình 2.8. Đặt ống dẫn lưu



56



Theo dõi sau nội soi màng phổi

- Theo dõi dịch chảy qua ống dẫn lưu để phát hiện tắc

- Giảm đau đầy đủ cho bệnh nhân sau khi soi.

- Phục hồi chức năng hô hấp sau soi để phổi mau nở trở lại.

- Chụp phim lồng ngực theo dõi phổi nở trở lại.

- Rút ống dẫn lưu khi phổi nở trở lại và hết khí.

- Có thể cho bệnh nhân xuất viện khi vết thương lành.

Nhận xét những biến chứng của nội soi màng phổi.

- Đau ngực: mức độ đau

- Sốt

- Chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân

- Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da

- Ung thư xâm lấn vị trí mở trocar

2.2.3.5. Các đặc điểm hình ảnh đại thể của nội soi màng phổi (theo Lee P [82]).

- Trường hợp màng phổi bình thường

Màng phổi bình thường quan sát thấy niêm mạc phủ màng phổi thành

nhẵn, bóng, rãnh gian sườn lõm, xương sườn nhìn rõ qua một lớp màng phổi

và tổ chức dưới màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi do ung thư

Những hình ảnh nội soi gợi ý chẩn đoán nguyên nhân ác tính

Những nốt tròn, nhẵn có đường kính 1-5mm, rải rác trên bề mặt màng phổi

Các khối u sùi to khu trú tại chỗ

Dầy, thâm nhiễm màng phổi

Các ổ loét màng phổi thành

- Tràn dịch màng phổi do lao

Trong tràn dịch màng phổi do lao, qua nội soi màng phổi ta có thể quan

sát thấy những hình ảnh gợi ý như các nốt nhỏ màu trắng ngà hoặc màu nâu



57



đồng dạng, lan tràn khắp màng phổi thành và cơ hoành, với mật độ tập trung rõ ở

chuỗi sườn sống; dầy dính màng phổi, màng phổi xung huyết nề. Dịch màng

phổi màu vàng chanh, ít trường hợp dịch đỏ hoặc trắng đục do dưỡng chấp.

- Viêm màng phổi mạn tính

Trong viêm màng phổi mạn tính, qua nội soi màng phổi ta có thể quan

sát thấy hình ảnh niêm mạc màng phổi nhạt màu mất các rãnh lõm của

khoảng liên sườn.

Chẩn đoán xác định cuối cùng vẫn là dựa xét nghiệm mô bệnh học do

vậy khi lấy bệnh phẩm trong khi soi phải lấy sao cho đúng vị trí tởn thương.

2.2.3.6. Chẩn đốn xác định

 Nguyên nhân ung thư: Khi xét nghiệm mô bệnh chẩn đoán là ung thư.

Lâm sàng, cận lâm sàng tiến triển phù hợp với ung thư. Chẩn đoán týp mô

bệnh theo Tổ chức y tế Thế giới 2015[116]. Ung thư trung biểu mô ác tính

là ung thư nguyên phát màng phổi, còn các loại khác đều là ung thư di căn

đến màng phổi.

Phân loại u trung biểu mô màng phổi theo Tổ chức Y tế Thế giới 2015

1, U trung biểu mô ác tính lan tỏa

U trung biểu mô dạng biểu mô

U trung biểu mô dạng sarcom

U trung biểu mô dạng hỗn hợp

2, U trung biểu mô ác tính khu trú

U trung biểu mô dạng biểu mô

U trung biểu mô dạng sarcom

U trung biểu mô dạng hỗn hợp

3, U trung biểu mô dạng nhú biệt hóa rõ

4, U dạng tuyến

Phân loại u phổi theo Tổ chức Y tế Thế giới 2015



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Dụng cụ: ống nội soi màng phổi mềm

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×