Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nghiên cứu của Steinvil và cộng sự về tỷ lệ và dự đoán của hẹp ĐMCa ở các BN có chỉ định thay van ĐMC qua da (TAVI). Nghiên cứu bao gồm 171 BN (tuổi 82 ± 6, nam giới 47%). Tỷ lệ có XVĐM cảnh gồm 164 (96%) BN, CAS (vận tốc tâm thu cao [PSV] ≥ 125 cm / s; ≥

Nghiên cứu của Steinvil và cộng sự về tỷ lệ và dự đoán của hẹp ĐMCa ở các BN có chỉ định thay van ĐMC qua da (TAVI). Nghiên cứu bao gồm 171 BN (tuổi 82 ± 6, nam giới 47%). Tỷ lệ có XVĐM cảnh gồm 164 (96%) BN, CAS (vận tốc tâm thu cao [PSV] ≥ 125 cm / s; ≥

Tải bản đầy đủ - 0trang

20



Nghiên cứu của Stewart và cộng sự về xác định tỷ lệ vơi hóa và hẹp

van ĐMC ở người cao tuổi và các yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh van

ĐMC thối hóa. Trong 5,201 đối tượng ≥ 65 tuổi, vơi hóa van ĐMC (26%) và

hẹp van ĐMC (2%) ; đối tượng ≥ 75 tuổi vơi hóa xuất hiện ở 37% và hẹp van

là 2,6%. Các yếu tố lâm sàng độc lập liên quan đến bệnh van ĐMC thoái hố

bao gồm tuổi (tăng gấp đơi nguy cơ mỗi lần tăng 10 tuổi), nam giới (nguy cơ

gấp đôi), hút thuốc lá (35% nguy cơ gia tăng) và tiền sử THA (20% tăng nguy

cơ). Các yếu tố quan trọng khác bao gồm lipoprotein và nồng độ LDL cao.

Các yếu tố lâm sàng liên quan đến vơi hóa và hẹp van ĐMC có thể được xác

định tương tự như các yếu tố nguy cơ cho XVĐM[58].

Nghiên cứu của Yoda và cộng sự: Kết quả của phẫu thuật bóc tách nội

mạc ĐMCa và phẫu thuật tim đồng thời ( phẫu thuật van tim hoặc bắc cầu

chủ vành). Xem xét lại các kết cục ngắn và trung hạn sau khi phẫu thuật: 15

BN (12 nam và 3 nữ, tuổi trung bình 68,9 ± 6,7, khoảng từ 59-86 tuổi) đã trải

qua phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMCa (hẹp ĐMCa trên 75%, có hoặc khơng

có TC thiếu máu ở não), 8 BN có tiền sử đột quỵ hoặc TIA, thủ thuật tim

mạch đồng thời là thay van ĐMC ở 1 BN và CABG ở 14 BN.Các biến chứng

thần kinh ban đầu chỉ xảy ra ở 1 bệnh nhân (6,7%). Tỷ lệ Lipid máu cao tăng

đáng kể ở những BN bị biến chứng thần kinh sau phẫu thuật. Một BN tử vong

6 tháng sau khi phẫu thuật do viêm phổi. Như vậy, phẫu thuật bóc nội mạc

ĐMC có thể được thực hiện an tồn kết hợp với phẫu thuật tim và mức độ

tăng Lipid máu có thể hữu ích để dự đốn các biến chứng thần kinh sớm.[59]

Trong nghiên cứu của Sannino và cộng sự, sự hiện diện của xơ vữa

động mạch ngoại biên (ĐMCa và ĐMCD) là đáng kể trên những BN có hội

chứng vành cấp (ACS) khi siêu âm tim có vơi hóa van ĐMC và VHL. Có 151

bệnh nhân nhập viện vì ACS có sự hiện diện của vơi hóa VHL và van ĐMC,

hẹp ĐMCa ≥ 50% do siêu âm xác định , đo chỉ số ABI ≤0.9 hoặc ≥1.4 xác



21



định bệnh động mạch chi dưới. Trong 103 BN có vơi hóa van ĐMC và

VHL thì có 73 BN bị XVĐM ngoại vi (71%)[60].

Theo nghiên cứu của Huded và cộng sự: Sự có mặt hay vắng mặt hẹp

ĐMCa hoặc ĐM đốt sống không liên quan đáng kể đến sự xuất hiện của đột

quỵ sau TAVR. Trong 294 trường hợp TAVR:54 BN (19%) có ít nhất 50% hẹp

ĐMCa hoặc ĐM đốt sống. Đột quỵ xảy ra ở 6,8% BN (n = 18) trong vòng 30

ngày sau khi TAVR, nhưng khơng có BN nào trong nhóm ĐMCa và ĐM đốt

sống có đột quỵ. Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày giữa các

nhóm[61].

Như vậy chúng ta thấy được có sự liên quan giữa tổn thương XVĐM

cảnh và ĐMCD ở BN có bệnh van tim ở lứa tuổi trên 50. Khi có các yếu tố

nguy cơ như hút thuốc lá, ĐTĐ, béo phì, THA và rối loạn mỡ máu thì tình

trạng xơ vữa sẽ tiến triển tăng lên và làm nặng thêm tình trạng bệnh van tim.

Ở những BN vừa có chỉ định phẫu thuật van tim và mổ bắc cầu nối chủ

vành thì việc siêu âm Doppler chi dưới là hết sức cần thiết trong trường hợp

lấy tĩnh mạch hiển để làm cầu nối hay việc phải băng ép chi dưới sau lấy tĩnh

mạch hiển. BN có chỉ định phẫu thuật nội soi van tim cần phải khảo sát động

tĩnh mạch chi dưới để đặt canuyn ở đùi. Không thể thiếu siêu âm Doppler

ĐMCa để phát hiện những tổn thương phối hợp có thể giải quyết khi phẫu

thuật tim bằng bóc nội mạc mạch cảnh hay thuận lợi hơn khi gây mê với

những BN tắc ĐMCa hoàn toàn.

Cho tới nay mỗi năm có hàng nghìn BN được siêu âm ĐMCa và ĐMCD

tại Viện Tim Mạch trong đó có khoảng hơn 400 ca siêu âm kiểm tra trước

phẫu thuật van tim. Để phát hiện trên lâm sàng bệnh lý ĐMCa và ĐMCD ở

BN có bệnh van tim khơng dễ vì có thể khơng có TC hoặc bị các TC của bệnh

tim làm lu mờ. Vì vậy vậy sàng lọc ĐMCa và ĐMCD bằng siêu âm Doppler ở

BN có bệnh van tim trước phẫu thuật trên 50 tuổi là hết sức cần thiết và có ý



22



nghĩa tiên lượng đến thời gian sống còn của BN.

1.3. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH

VÀ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU

[62][63][64][65].



1.3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch bình thường

1.3.1.1 Trên siêu âm 2D

ĐM được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo

nhịp tim.Thành ĐM đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra:

Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng

siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.

Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc.

Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp

ngoại mạc.

1.3.1.2.Trên siêu âm Doppler xung

- Phổ Doppler ĐMCD khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba

pha đặc trưng:

Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và

thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh.

Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.

Một sóng dương phản hồi, khơng hằng định, với một vài dao động phía

sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của ĐM (ở người trẻ).

- Phổ Doppler của ĐMCa

ĐMCa chung: Hình ảnh phổ cho thấy dòng chảy đến hiện diện trong cả

chu chuyển tim thể hiện bởi các giá trị vận tốc ở cùng một phía trên cả thời kỳ

tâm thu và tâm trương. Phổ Doppler của ĐMCa chung được xem như trung

hòa giữa phổ Doppler của ĐMCT và ĐMCN. Chỉ số sức cản của ĐMCa

chung trung bình là 0,7-0,8.



23



ĐMCT: Hình dạng phổ gần giống với hình dạng phổ của ĐMCa chung

nhưng thành phần vận tốc tâm trương có gia tăng do sức cản giảm. Chỉ số sức

cản 0,6-0,7.

ĐMCN: Hình dạng phổ đặc trưng của dòng chảy có sức cản ngoại vi

tương đối cao tuy không bằng sức cản ở các ĐM chi. Sườn dốc lên của giai

đoạn tâm thu của ĐMCN dựng đứng hơn khi so với phổ của ĐMCT. Chỉ số

sức cản 0,75-0,85.

1.3.1.3.Trên siêu âm Doppler mầu

Hình ảnh Doppler màu thể hiện sự thay đổi màu theo chu chuyển tim,

tương ứng với sự biến đổi chiều dòng chảy theo chu chuyển tim.

1.3.2. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch bị tổn thương.

1.3.2.1.Đối với tổn thương hẹp

- Trên siêu âm 2D là một phương pháp phát hiện các mảng xơ vữa hiệu quả,

đơn giản, an tồn, khơng xâm lấn và chi phí thấp. Có hai chỉ số chính thường

được dùng để đánh giá tình trạng XVĐM là chỉ số độ dày lớp trung-nội mạc

và mảng xơ vữa. Tiêu chuẩn để chẩn đoán mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú

của thành ĐM ít nhất 50% so với bề dày lớp áo giữa-áo trong xung quanh

hoặc dày khu trú lớp áo giữa-áo trong hơn 1,5 mm và lồi vào phía lòng mạch.

Độ dày lớp trung-nội mạc ĐMCa thể hiện giai đoạn trước khi mảng xơ vữa

phát triển. Một số nghiên cứu quan sát đã chứng minh chỉ số này có liên quan

đến nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa [66],[67]. Tuy nhiên, năm 2011, Yoichi

Inaba và cộng sự tiến hành một nghiên cứu gộp trên 54.366 đối tượng cho

thấy chỉ số này không có nhiều ý nghĩa trong việc cải thiện giá trị của thang

điểm Framingham [68]. Vì vậy khuyến cáo năm 2013 của AHA/ACC đã xếp

chỉ số này vào khuyến cáo loại III, tức là khơng có ý nghĩa trong phát hiện và

tiên lượng bệnh tim mạch do xơ vữa [69]. Mảng xơ vữa ĐMCa là một yếu tố

khác đang được nghiên cứu rất nhiều. Một nghiên cứu gộp năm 2012 đã

chứng minh đây là công cụ mạnh nhất trong phát hiện bệnh tim mạch do xơ



24



vữa, khi so sánh với chỉ số độ dày lớp trung nội mạc, đường kính động mạch

chủ bụng và chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) [70].

- Trên siêu âm Doppler xung:

Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vận tốc

tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp ĐM.

Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn.

Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy

nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược

lại do giảm lưu lượng tuần hoàn.

+ ĐMCD: Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s

tương ứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%.

Dấu hiệu gián tiếp



Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm doppler xung

Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với ĐM sau vị

trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng. Tuy nhiên

còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của ĐM phía hạ lưu. Đối

với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau (ví dụ trong hẹp nhẹ dưới

50% lòng ĐM, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu

lượng tuần hồn, chỉ số mạch đập giảm; trong hẹp khít trên 70% lòng động

mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm,



25



Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu

tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương).

Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm thu-tâm

trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.

Bảng 1.4. Phân loại mức độ hẹp theo Jager [71].

PSV tại chỗ

hẹp trước đó



Thượng lưu

và hạ lưu



Khơng tăng

Tăng nhẹ



Tăng < 30%



Bình thường



Tăng vừa



Tăng 30 - 100



Bình thường



Mức độ hẹp



Dạng phổ



Độ rộng phổ



Bình thường

1 – 19%



3 pha

3 pha

3 pha, pha đảo

chiều giảm

1 pha ( mất

pha đảo chiều)



20 – 49%



1 pha và giảm

PSV ở hạ lưu

1 pha và giảm

Tắc hoàn toàn

(.)

PSV ở hạ lưu

+ ĐMCa: Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của Liên

50 - 99%



Tăng nhiều



Tăng > 100%



Hội đồng các Hiệp hội Mạch máu quốc tế đã khuyến cáo rằng nên đánh giá mức

độ hẹp dựa theo tỉ lệ % giảm đường kính so với đoạn xa ĐMCT nơi khơng có

tổn thương. Các đại lượng doppler đã được khảo sát tương quan với hẹp trên

chụp mạch máu bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương

(EDV), cũng như tỷ số PSV của ĐMCT và ĐM cảnh chung.

Bảng 1.5. Chẩn đốn mức đợ hẹp ĐMCT trên siêu âm [72]

Tiêu chuẩn chính

Tỷ lệ hẹp

Bình thường

<50%

50-69%

≥70%

Gần tắc

Tắc hồn tồn



PSV (cm/s)

< 125

< 125

125-230

> 230

Cao, thấp hoặc

không xác định

Không xác định



Tiêu chuẩn phụ

Tỉ lệ PSV của

EDV (cm/s)

ĐMCT/ĐM cảnh chung

< 40

<2

< 40

<2

40-100

2-4

> 100

>4

Thay đổi



Thay đổi

Khơng áp dụng



26



Hình 1.3. Siêu âm Dopller hẹp ĐMCT với dòng chảy tăng tốc

(Radiographics, 2005)

Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐMCa.

Trong cả hai thử nghiệm NASCET [73] và ECST [74], tỷ lệ hẹp ĐM

cảnh được xác định dựa trên hình ảnh chụp DSA, và kỹ thuật này từ đó trở

thành tiêu chuẩn tham khảo.

Phương pháp NASCET:

. Cách đo: mức độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch

tại chỗ hẹp nhất của đoạn ĐM bất thường so với đường kính ĐM sau hẹp.

. Hạn chế: ĐMCT đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu xung

quanh hoặc không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được ĐMCa đoạn

xa vị trí nào phù hợp để đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị

đánh giá thấp vì đoạn ĐM sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn

nữa, nếu hẹp nhẹ (giảm < 50% đường kính phình cảnh), độ hẹp theo

NASCET có thể là “âm” do phình cảnh có kích thước lớn hơn so với

đoạn xa.

Phương pháp ECST:



27



 Cách đo: tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với

đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn

đầu ĐMCT bình thường hơi phình ra, và đây cũng là vị trí thường gặp

của hầu hết các mảng xơ gây hẹp.

 Hạn chế: sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp khơng đều sẽ

gây khó khăn cho việc ước đốn kích thước ban đầu của phình cảnh

(khơng thấy trực tiếp trên phim), ngay cả với những người có kinh

nghiệm.



NASCET = (B –A) / B

ECST = (C – A) / C



Hình 1.4. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh

(RadioGraphics, 2005)

Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET

và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo

ECST. Điều này có thể gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có

tái tưới máu hay khơng. Khó khăn chính của cả hai phương pháp là xác định

đường kính bình thường của ĐMCT

* Hình ảnh Doppler màu:

Những biến đổi đặc trưng của tổn thương hẹp ĐM gồm:



28



Trong lòng ĐM tại vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu

aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối).

Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm

(mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu do

dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mơ lân cận.

Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa hơn siêu âm

2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa có

những vùng mất liên tục (loét trong mảng xơ vữa).

1.3.2.2. Đối với tổn thương tắc

- Trên siêu âm 2D, tổn thương tắc nghẽn lòng ĐM biểu hiện bằng hình ảnh

giảm âm gây lấp lòng mạch:

Huyết khối mới gây tắc ĐM thường có hình ảnh nhạt âm.

Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm và vơi hố.

Việc đánh giá khá khó khăn nếu tổn thương thun tắc là nhạt âm, đối

với trường hợp này chỉ có thể kết luận sau khi đã thăm dò kết hợp với

Doppler khơng thấy màu xuất hiện trong lòng mạch và Doppler xung khơng

ghi được dòng chảy trong ĐM đang nghiên cứu.

Sự vơi hố ĐM có thể làm việc đánh giá khó khăn hơn.

-Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể hiện bằng:

Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng ĐM bị tắc.

Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu

âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị

trí tắc cần thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến

hướng của một nhánh tuần hồn bàng hệ.

- Hình ảnh siêu âm Doppler xung:



29



Dấu hiệu trực tiếp:Tín hiệu "âm tính" tức là khơng còn tín hiệu Doppler

trong lòng ĐM tại vị trí tắc.

Dấu hiệu gián tiếp:

Ở phía trên vị trí ĐM bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi được trong hẹp

ĐM– chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập đều tăng.

Ở phía sau vị trí ĐM bị tắc: khơng có tín hiệu Doppler trong lòng ĐM

nếu như tuần hồn bàng hệ chưa phát triển tại thời điểm thăm dò.

Hạn chế:

Khó đánh giá được mức độ tổn thương trong trường hợp hẹp ĐM kèm

theo vơi hố nặng.

Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.

Tiêu chuẩn về chỉ số giữa vận tốc tâm thu đỉnh của ĐMCa trong và ĐMCa

chung giúp ích trong các trường hợp: 1/ Tình trạng tăng vận tốc tuần hồn

trong một số cơ địa như vận động viên, cường giáp hoặc thay đổi huyết động

do hẹp mức độ nặng của ĐMCa bên đối diện; 2/ Giảm vận tốc tuần hoàn như

trong tình huống giảm cung lượng tim, hẹp nặng hay tắc của ĐMCa cùng bên,

lúc này ngưỡng vận tốc tâm thu để chẩn đốn sẽ thấp hơn nhiều. Ở những BN

có bệnh van tim có thể hình thành cục máu đơng trong buồng tim, nhất là

những BN có rung nhĩ. Huyết khối khi bị bắn đi ra đại tuần hoàn sẽ gây ra

tình trạng tắc mạch: mạch não, mạch cảnh, mạch chi dưới hay các tạng trong

ổ bụng. Do vậy siêu âm Doppler mạch ngồi chẩn đốn các bệnh mạch máu

do xơ vữa còn giúp phát hiện tình trạng tắc mạch do bệnh van tim gây nên.



30



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU



- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 402 BN trên 50 tuổi có

chỉ định phẫu thuật van tim được siêu âm ĐMCa và ĐMCD kiểm tra trước

phẫu thuật tại Viện Tim Mạch Việt Nam, trong thời gian từ tháng 5/2016 đến

tháng 9/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

-BN tuổi ≥ 50, có chỉ định phẫu thuật van tim, được siêu âm doppler

ĐMCa và ĐMCD.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có tuổi < 50 tuổi.

- BN bị bệnh van tim nhưng không có chỉ định phẫu thuật.

- BN bị bệnh ĐMCa và hoặc bệnh ĐMCD không kèm bệnh van tim.

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời

gian từ tháng 5/2016 đến tháng 9/2017. Các BN tham gia nghiên cứu là những

BN được điều trị nội trú chờ phẫu thuật van tim tại Viện Tim mạch Việt Nam.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến cứu.

Cách lấy cỡ mẫu:

n Z



N



2

1  / 2



.P.(1  P )







2



: cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nghiên cứu của Steinvil và cộng sự về tỷ lệ và dự đoán của hẹp ĐMCa ở các BN có chỉ định thay van ĐMC qua da (TAVI). Nghiên cứu bao gồm 171 BN (tuổi 82 ± 6, nam giới 47%). Tỷ lệ có XVĐM cảnh gồm 164 (96%) BN, CAS (vận tốc tâm thu cao [PSV] ≥ 125 cm / s; ≥

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×