Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Cholesterol > 5,2 mmol/l và/hoặc

Cholesterol > 5,2 mmol/l và/hoặc

Tải bản đầy đủ - 0trang

15



LDC-C > 3,4 mmol/l

Tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mơ của thành ĐM dẫn

đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên nhân

chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch.

Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid vào

thành mạch gây ra những tổn thương ban đầu của XVĐM. Trong nghiên cứu

Framingham[48], những người có nồng độ cholesterol > 270 mg/ dL có tỷ lệ

phát triển đau cách hồi gấp đơi người bình thường, nguy cơ tương đối của

hẹp ĐMCa tăng lên 10% cho mỗi tăng 10 mg/dL cholesterol.

1.2.3.7.Béo phì và thừa cân

BMI (Body Mass Index) là một chỉ số được tính theo cơng thức:

BMI (Kg / m ) 



Trọng lượng cơ thể (Kg)



2



(Chiều cao)2 (m2)

Bảng 1.3. Phân loại béo phì theo WHO áp dụng cho người Châu Á:

Phân loại

Gầy

Bình thường

Tăng cân

Béo phì

+ Béo phì độ I

+ Béo phì độ II

+ Béo phì độ III



BMI (kg/m2)

< 18,5

18,5 – 22,9

≥ 23 - < 24,9

≥ 25

25 – 29,9

30 - <35

≥ 35



Béo phì có liên quan tới nhiều yếu tố nguy cơ gây XVĐM, bệnh ĐMV

và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch [49].

1.2.4. Một số nghiên cứu về tổn thương ĐM cảnh và ĐMCD ở bệnh nhân

có bệnh van tim



16



Ở các nước phát triển bệnh van tim ở tuổi trên 50 chủ yếu là do thối hóa

thì ở Việt Nam vẫn còn tồn tại bệnh van tim do thấp. Bệnh van tim do thấp,

bệnh van tim do thối hóa hay do nguyên nhân khác ở tuổi này có thể kèm

theo tình trạng XVĐM nhất là khi có thêm các yếu tố nguy cơ.

Nghiên cứu từ Rossi và cộng sự, kết quả từ 1.065 BN: Vơi hóa van ĐMC

(AVS) là một yếu tố dự báo quan trọng của XVĐM cảnh, độc lập với các yếu

tố nguy cơ tim mạch khác. Trong số 1.065 BN ( tuổi từ 65 ± 9 ; 38% nữ)

trong đó 642 (60%) có ít nhất một mảng XVĐM. AVS có liên quan đến

XVĐM cảnh (tỷ suất chênh (OR) 1.9, 95% khoảng tin cậy (CI) 1,2-3,9; P =

0,005) và mức độ XVĐM cảnh (OR 2.1, 95% CI 1,2-3,9; P = 0.01) [50]

Nghiên cứu của Sgorbini và cộng sự: Vơi hóa vòng van hai lá (MAC) và

vơi hóa vòng van ĐMC (AVC) có thể là một biểu hiện XVĐM ở người già.

Sự thay đổi trong cấu trúc mạch máu như dày lớp nội mô (IMT), cũng được

thừa nhận là không phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ tim mạch. Đánh giá trên

102 BN được siêu âm tim và siêu âm ĐMCa, phân loại theo mức độ tổn

thương của van, vòng van: 1 = khơng xơ hóa , calci hóa; 2 = Xơ hóa van,

vòng van; 3 = calci hóa vòng van; 4 =calci hóa van, vòng van; 5=calci hóa lá

van. Giá trị IMT tăng tỉ lệ thuận với tăng mức độ vơi hóa van, từ 3,9 +/- 0,48

mm trong nhóm chứng đến 12,9 +/- 1,8 mm trong nhóm đối tượng đạt điểm 5

(p <0,0001).[51]

Nghiên cứu của Tolstrup và cộng sự: vơi hóa van ĐMC (AVS), vơi hóa

vòng van hai lá (MAC), vơi hố gốc ĐMC (ARS) có liên quan đến bệnh xơ

vữa ĐMC và các bệnh tim mạch (mạch vành, ĐMCa và bệnh ĐM ngoại

biên). Nghiên cứu thực hiện ở 157 BN nam ≥ 50 tuổi. Sự phổ biến của AVS,

MAC, ARS, và bệnh XVĐM chủ tương ứng là 42%, 30%, 48%, 71%. Sự hiện

diện của AVS, MAC, hoặc ARS được đánh giá cao liên quan với xơ vữa (OR



17



4,9-12,0, CI 1,4-35,8, p <0,001). ARS cũng liên quan đến bệnh tim mạch (OR

2.2, CI 1,0-4,5, p = 0,038).[52]

Nghiên cứu từ Francesco Antonini-Canterin và cộng sự: mối liên quan

giữa độ dày nội mạc của ĐMCa và vơi hóa van ĐMC (AVS): 479 BN khơng

có TC (tuổi trung bình 58 ± 13 năm, 62% nam giới) khơng có tiền sử bệnh tim

mạch, được đánh giá bằng siêu âm tim và siêu âm ĐMCa đánh giá IMT vì sự

hiện diện của ≥1 yếu tố nguy cơ. Trung bình IMT là 0,82 ± 0,19 mm. Tỷ lệ

tăng IMT(> 0,80 mm) và AVS tương ứng là 60,8% và 18,4%. Tỷ lệ tăng IMT

là 79,6% trong những BN có AVS và 56,5% ở những BN không AVS (OR

2,99; CI 95% 1,72-5,21; p <0,001). Tăng IMT liên quan mạnh với AVS trong

tổng số BN không có TC, nhất là những BN có tuổi và THA.[53]

Nghiên cứu của Adler và cộng sự: xác định mối liên quan giữa MAC và

bệnh XVĐM ngoại biên. Trong số 805 BN được chẩn đoán MAC từ năm

1995 đến năm 1997, 77 bệnh nhân (40 nam và 37 nữ, tuổi trung bình 73,1 +/11,4) được so sánh với 58 BN phù hợp về tuổi và giới tính mà khơng có MAC

(30 nam và 28 nữ, tuổi trung bình 73,2 +/- 11,8,) được đánh giá ĐM ngoại

biên bằng chỉ số ABI. ABI đã được xếp hạng như sau: bình thường≥ 1, bất

thường <1, nhẹ 0,71-0,99, vừa 0,41-0,7, và nghiêm trọng ≤ 0,4. Giá trị trung

bình của ABI thấp hơn trong nhóm MAC (0,56 +/- 0,27 vs 0.87 +/- 0.24, p =

0,0001), bất thường ABI <1 (94% vs 68%, p = 0,001), bệnh động mạch ngoại

vi vừa phải (44% vs 25%, p = 0,001), và bệnh nghiêm trọng (27% vs 1%, p =

0,001). Trong số 77 BN có MAC, 73 (95%) có bệnh so với nhóm chứng 40

của 58 (69%), (p = 0,001).[54]

Nghiên cứu của Di Minno và cộng sự: mối quan hệ giữa AVS và độ dày

nội mạc ĐMCa chung (IMT), tỷ lệ mảng bám ĐMCa (CPs). Mười ba nghiên

cứu trên 1086 bệnh nhân AVS và 2124 nhóm chứng. So với nhóm chứng, BN

AVS cho IMT cao (MD: 0.32mm; 95% CI: 0,07, 0,58; p = 0,014), và tỷ lệ cao



18



hơn các CPs (OR: 4,06; 95% CI: 2,38, 6,93; p <0,001). Chỉ số BMI và mức

triglyceride có ảnh hưởng đến sự khác biệt về IMT giữa hai nhóm, nam giới

hút thuốc có sự khác biệt về tỷ lệ CPs giữa hai nhóm.[55]



19



Nghiên cứu của Steinvil và cộng sự về tỷ lệ và dự đốn của hẹp

ĐMCa ở các BN có chỉ định thay van ĐMC qua da (TAVI). Nghiên

cứu bao gồm 171 BN (tuổi 82 ± 6, nam giới 47%). Tỷ lệ có XVĐM cảnh

gồm 164 (96%) BN, CAS (vận tốc tâm thu cao [PSV] ≥ 125 cm / s; ≥50%

đường kính ) có 57 BN (33%), hẹp nặng CAS (PSV ≥ 230 cm / s;

≥70% đường kính hoặc gần tắc) có 15 BN (9%). CAS độc lập với tỷ lệ tử

vong hoặc đột quỵ trong vòng 30 ngày sau TAVI.[56]

Nghiên cứu của Chun và cộng sự về sàng lọc ĐMCa ở BN trước phẫu

thuật tim. Xác định tỷ lệ hẹp động mạch cảnh (CAS)> 50% bằng siêu âm

Doppler và xác định các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật trên 722 BN

(66,2% nam giới, tuổi trung vị 71). Chỉ định chính cho phẫu thuật tim là

bệnh van tim(39,5%) và bệnh ĐMV (36,3%). Nghiên cứu trên 118 BN,

16,3% có CAS≥50%. Sự xuất hiện của bệnh mạch ngoại vi (OR: 2,93

[95% CI: 1,87-4,60], P <0,001) và tiền sử TBMMN trong vòng 12 tháng

(OR: 4,57 [95% CI: 1.18-17.77], P = 0.028) là các yếu tố nguy cơ liên

quan đến CAS. Bệnh nhân có bệnh mạch vành với LM (OR: 6.80 [95%

CI: 3.02-15.29], P <0.001), bệnh 3 thân (OR: 2.78 [95% CI: 1.43-5.43 )

được nhận thấy có nhiều khả năng có CAS> 50%. Như vậy ta thấy được

các yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán sự hiện diện của CAS là bệnh mạch

ngoại vi, tai biến mạch máu não và bệnh ĐMV[57].



20



Nghiên cứu của Stewart và cộng sự về xác định tỷ lệ vơi hóa và hẹp

van ĐMC ở người cao tuổi và các yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh van

ĐMC thối hóa. Trong 5,201 đối tượng ≥ 65 tuổi, vơi hóa van ĐMC (26%) và

hẹp van ĐMC (2%) ; đối tượng ≥ 75 tuổi vơi hóa xuất hiện ở 37% và hẹp van

là 2,6%. Các yếu tố lâm sàng độc lập liên quan đến bệnh van ĐMC thoái hoá

bao gồm tuổi (tăng gấp đôi nguy cơ mỗi lần tăng 10 tuổi), nam giới (nguy cơ

gấp đôi), hút thuốc lá (35% nguy cơ gia tăng) và tiền sử THA (20% tăng nguy

cơ). Các yếu tố quan trọng khác bao gồm lipoprotein và nồng độ LDL cao.

Các yếu tố lâm sàng liên quan đến vơi hóa và hẹp van ĐMC có thể được xác

định tương tự như các yếu tố nguy cơ cho XVĐM[58].

Nghiên cứu của Yoda và cộng sự: Kết quả của phẫu thuật bóc tách nội

mạc ĐMCa và phẫu thuật tim đồng thời ( phẫu thuật van tim hoặc bắc cầu

chủ vành). Xem xét lại các kết cục ngắn và trung hạn sau khi phẫu thuật: 15

BN (12 nam và 3 nữ, tuổi trung bình 68,9 ± 6,7, khoảng từ 59-86 tuổi) đã trải

qua phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMCa (hẹp ĐMCa trên 75%, có hoặc khơng

có TC thiếu máu ở não), 8 BN có tiền sử đột quỵ hoặc TIA, thủ thuật tim

mạch đồng thời là thay van ĐMC ở 1 BN và CABG ở 14 BN.Các biến chứng

thần kinh ban đầu chỉ xảy ra ở 1 bệnh nhân (6,7%). Tỷ lệ Lipid máu cao tăng

đáng kể ở những BN bị biến chứng thần kinh sau phẫu thuật. Một BN tử vong

6 tháng sau khi phẫu thuật do viêm phổi. Như vậy, phẫu thuật bóc nội mạc

ĐMC có thể được thực hiện an toàn kết hợp với phẫu thuật tim và mức độ

tăng Lipid máu có thể hữu ích để dự đoán các biến chứng thần kinh sớm.[59]

Trong nghiên cứu của Sannino và cộng sự, sự hiện diện của xơ vữa

động mạch ngoại biên (ĐMCa và ĐMCD) là đáng kể trên những BN có hội

chứng vành cấp (ACS) khi siêu âm tim có vơi hóa van ĐMC và VHL. Có 151

bệnh nhân nhập viện vì ACS có sự hiện diện của vơi hóa VHL và van ĐMC,

hẹp ĐMCa ≥ 50% do siêu âm xác định , đo chỉ số ABI ≤0.9 hoặc ≥1.4 xác



21



định bệnh động mạch chi dưới. Trong 103 BN có vơi hóa van ĐMC và

VHL thì có 73 BN bị XVĐM ngoại vi (71%)[60].

Theo nghiên cứu của Huded và cộng sự: Sự có mặt hay vắng mặt hẹp

ĐMCa hoặc ĐM đốt sống không liên quan đáng kể đến sự xuất hiện của đột

quỵ sau TAVR. Trong 294 trường hợp TAVR:54 BN (19%) có ít nhất 50% hẹp

ĐMCa hoặc ĐM đốt sống. Đột quỵ xảy ra ở 6,8% BN (n = 18) trong vòng 30

ngày sau khi TAVR, nhưng khơng có BN nào trong nhóm ĐMCa và ĐM đốt

sống có đột quỵ. Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày giữa các

nhóm[61].

Như vậy chúng ta thấy được có sự liên quan giữa tổn thương XVĐM

cảnh và ĐMCD ở BN có bệnh van tim ở lứa tuổi trên 50. Khi có các yếu tố

nguy cơ như hút thuốc lá, ĐTĐ, béo phì, THA và rối loạn mỡ máu thì tình

trạng xơ vữa sẽ tiến triển tăng lên và làm nặng thêm tình trạng bệnh van tim.

Ở những BN vừa có chỉ định phẫu thuật van tim và mổ bắc cầu nối chủ

vành thì việc siêu âm Doppler chi dưới là hết sức cần thiết trong trường hợp

lấy tĩnh mạch hiển để làm cầu nối hay việc phải băng ép chi dưới sau lấy tĩnh

mạch hiển. BN có chỉ định phẫu thuật nội soi van tim cần phải khảo sát động

tĩnh mạch chi dưới để đặt canuyn ở đùi. Không thể thiếu siêu âm Doppler

ĐMCa để phát hiện những tổn thương phối hợp có thể giải quyết khi phẫu

thuật tim bằng bóc nội mạc mạch cảnh hay thuận lợi hơn khi gây mê với

những BN tắc ĐMCa hồn tồn.

Cho tới nay mỗi năm có hàng nghìn BN được siêu âm ĐMCa và ĐMCD

tại Viện Tim Mạch trong đó có khoảng hơn 400 ca siêu âm kiểm tra trước

phẫu thuật van tim. Để phát hiện trên lâm sàng bệnh lý ĐMCa và ĐMCD ở

BN có bệnh van tim khơng dễ vì có thể khơng có TC hoặc bị các TC của bệnh

tim làm lu mờ. Vì vậy vậy sàng lọc ĐMCa và ĐMCD bằng siêu âm Doppler ở

BN có bệnh van tim trước phẫu thuật trên 50 tuổi là hết sức cần thiết và có ý



22



nghĩa tiên lượng đến thời gian sống còn của BN.

1.3. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH

VÀ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU

[62][63][64][65].



1.3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch bình thường

1.3.1.1 Trên siêu âm 2D

ĐM được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo

nhịp tim.Thành ĐM đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra:

Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng

siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.

Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc.

Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp

ngoại mạc.

1.3.1.2.Trên siêu âm Doppler xung

- Phổ Doppler ĐMCD khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba

pha đặc trưng:

Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và

thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh.

Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.

Một sóng dương phản hồi, khơng hằng định, với một vài dao động phía

sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của ĐM (ở người trẻ).

- Phổ Doppler của ĐMCa

ĐMCa chung: Hình ảnh phổ cho thấy dòng chảy đến hiện diện trong cả

chu chuyển tim thể hiện bởi các giá trị vận tốc ở cùng một phía trên cả thời kỳ

tâm thu và tâm trương. Phổ Doppler của ĐMCa chung được xem như trung

hòa giữa phổ Doppler của ĐMCT và ĐMCN. Chỉ số sức cản của ĐMCa

chung trung bình là 0,7-0,8.



23



ĐMCT: Hình dạng phổ gần giống với hình dạng phổ của ĐMCa chung

nhưng thành phần vận tốc tâm trương có gia tăng do sức cản giảm. Chỉ số sức

cản 0,6-0,7.

ĐMCN: Hình dạng phổ đặc trưng của dòng chảy có sức cản ngoại vi

tương đối cao tuy không bằng sức cản ở các ĐM chi. Sườn dốc lên của giai

đoạn tâm thu của ĐMCN dựng đứng hơn khi so với phổ của ĐMCT. Chỉ số

sức cản 0,75-0,85.

1.3.1.3.Trên siêu âm Doppler mầu

Hình ảnh Doppler màu thể hiện sự thay đổi màu theo chu chuyển tim,

tương ứng với sự biến đổi chiều dòng chảy theo chu chuyển tim.

1.3.2. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch bị tổn thương.

1.3.2.1.Đối với tổn thương hẹp

- Trên siêu âm 2D là một phương pháp phát hiện các mảng xơ vữa hiệu quả,

đơn giản, an tồn, khơng xâm lấn và chi phí thấp. Có hai chỉ số chính thường

được dùng để đánh giá tình trạng XVĐM là chỉ số độ dày lớp trung-nội mạc

và mảng xơ vữa. Tiêu chuẩn để chẩn đoán mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú

của thành ĐM ít nhất 50% so với bề dày lớp áo giữa-áo trong xung quanh

hoặc dày khu trú lớp áo giữa-áo trong hơn 1,5 mm và lồi vào phía lòng mạch.

Độ dày lớp trung-nội mạc ĐMCa thể hiện giai đoạn trước khi mảng xơ vữa

phát triển. Một số nghiên cứu quan sát đã chứng minh chỉ số này có liên quan

đến nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa [66],[67]. Tuy nhiên, năm 2011, Yoichi

Inaba và cộng sự tiến hành một nghiên cứu gộp trên 54.366 đối tượng cho

thấy chỉ số này khơng có nhiều ý nghĩa trong việc cải thiện giá trị của thang

điểm Framingham [68]. Vì vậy khuyến cáo năm 2013 của AHA/ACC đã xếp

chỉ số này vào khuyến cáo loại III, tức là không có ý nghĩa trong phát hiện và

tiên lượng bệnh tim mạch do xơ vữa [69]. Mảng xơ vữa ĐMCa là một yếu tố

khác đang được nghiên cứu rất nhiều. Một nghiên cứu gộp năm 2012 đã

chứng minh đây là công cụ mạnh nhất trong phát hiện bệnh tim mạch do xơ



24



vữa, khi so sánh với chỉ số độ dày lớp trung nội mạc, đường kính động mạch

chủ bụng và chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) [70].

- Trên siêu âm Doppler xung:

Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vận tốc

tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp ĐM.

Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn.

Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy

nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược

lại do giảm lưu lượng tuần hoàn.

+ ĐMCD: Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s

tương ứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%.

Dấu hiệu gián tiếp



Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm doppler xung

Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với ĐM sau vị

trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng. Tuy nhiên

còn phụ thuộc vào tuần hồn bàng hệ và mức độ giãn của ĐM phía hạ lưu. Đối

với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau (ví dụ trong hẹp nhẹ dưới

50% lòng ĐM, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu

lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm; trong hẹp khít trên 70% lòng động

mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm,



25



Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu

tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương).

Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm thu-tâm

trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.

Bảng 1.4. Phân loại mức độ hẹp theo Jager [71].

PSV tại chỗ

hẹp trước đó



Thượng lưu

và hạ lưu



Khơng tăng

Tăng nhẹ



Tăng < 30%



Bình thường



Tăng vừa



Tăng 30 - 100



Bình thường



Mức độ hẹp



Dạng phổ



Độ rộng phổ



Bình thường

1 – 19%



3 pha

3 pha

3 pha, pha đảo

chiều giảm

1 pha ( mất

pha đảo chiều)



20 – 49%



1 pha và giảm

PSV ở hạ lưu

1 pha và giảm

Tắc hoàn toàn

(.)

PSV ở hạ lưu

+ ĐMCa: Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của Liên

50 - 99%



Tăng nhiều



Tăng > 100%



Hội đồng các Hiệp hội Mạch máu quốc tế đã khuyến cáo rằng nên đánh giá mức

độ hẹp dựa theo tỉ lệ % giảm đường kính so với đoạn xa ĐMCT nơi khơng có

tổn thương. Các đại lượng doppler đã được khảo sát tương quan với hẹp trên

chụp mạch máu bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương

(EDV), cũng như tỷ số PSV của ĐMCT và ĐM cảnh chung.

Bảng 1.5. Chẩn đoán mức đợ hẹp ĐMCT trên siêu âm [72]

Tiêu chuẩn chính

Tỷ lệ hẹp

Bình thường

<50%

50-69%

≥70%

Gần tắc

Tắc hồn tồn



PSV (cm/s)

< 125

< 125

125-230

> 230

Cao, thấp hoặc

không xác định

Không xác định



Tiêu chuẩn phụ

Tỉ lệ PSV của

EDV (cm/s)

ĐMCT/ĐM cảnh chung

< 40

<2

< 40

<2

40-100

2-4

> 100

>4

Thay đổi



Thay đổi

Không áp dụng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Cholesterol > 5,2 mmol/l và/hoặc

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×