Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Tải bản đầy đủ - 0trang

17



phần trên dạ dày và tăng độ co bóp của hang vị. Các tác dụng này quan trọng

trong sử dụng metoclopramid như một thuốc tăng nhu động.

Tác dụng dự phòng và điều trị nơn và buồn nơn [34]

Tính chất chống nôn của metoclopramid là do tác dụng kháng dopamin

và thụ thể serotonin - 5HT3 lên vùng nhận cảm hóa học vào trung tâm nơn.

Ngồi ra thuốc còn có tác dụng làm giảm nhạy cảm của các recepter ở họng,

dạ dày, mơn vị và ruột nên có tác dụng phòng và điều trị nôn và buồn nôn.

Chỉ định:

Điều trị một số dạng buồn nôn và nôn do đau nửa đầu hoặc nơn sau phẫu

thuật. Thuốc ít tác dụng đối với nơn do say tàu xe.

Trào ngược dạ dày - thực quản hoặc ứ đọng dạ dày

Chống chỉ định:

Động kinh vì có thể làm cơn động kinh nặng hơn và mau hơn, khơng

dùng cho BN có u tế bào ưa crom. Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy gan,

suy thận, hen phế quản, trẻ nhỏ, thiếu niên và người cao tuổi

Tác dụng phụ: Ỉa chảy, buồn ngủ, loạn trương lực cơ cấp và chứng

ngồi, nằm khơng n, đau đầu, trầm cảm, chóng mặt.

Liều lượng:

Phòng nơn, buồn nơn sau phẫu thuật người lớn: Tiêm bắp 10-20mg

Quá liều:

Lú lẫn, tình trạng ngủ gà (hiếm gặp)

Chế phẩm:

Ống tiêm 5mg/ml, 10mg/ml dùng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

1.9. Phẫu thuật cột sống

Phẫu thuật cố định cột sống được chỉ định cho các bệnh lý của cột sống

thắt lưng như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, u trong ống sống… đã điều trị

nội khoa không đỡ đau hoặc chấn thương gây mất vững cột sống. Có nhiều



18



phương pháp PTCS nhưng ở đây chúng tôi chỉ nêu một số phương pháp phẫu

thuật điển hình được dùng trong nghiên cứu này.

1.9.1. Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF)



Hình1.5 Phẫu thuật TLIF [35]

1.9.2. Phẫu thuật sử dụng robot định vị [35]

Với việc áp dụng nguyên lý định vị vệ tinh, việc bắt vis chân cung trở

nên dễ dàng và chính xác khi ứng dụng máy robot hay hệ thống navigation.

Hệ thống không gian 3D được thiết lập giúp người mổ chọn được kích thước,

xác định hướng và độ dài của vis, tuy nhiên cần xác định đúng tầng trượt của

bệnh nhân dựa vào C.arm vì cả phương pháp sử dụng robot định vị và hệ

thống navigation đều không làm được điều này.

1.10. Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCA.

1.10.1. Khái niệm

Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled

analgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng những liều nhỏ

thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau. Ưu điểm là tiết kiệm thuốc, đem lại sự

thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong kiểm soát đau [6][36].

Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh nhân

u cầu giảm đau và khi đau giảm thì khơng cần giảm đau nữa.



19



1.10.2. Máy PCA.

Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chương

trình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm [36]



Hình 1.6. Máy PCA

Điều kiện: Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, có thể sử dụng máy PCA. Khi bệnh

nhân có điểm đau VAS ≥ 4 cần chuẩn độ Morphin trước khi lắp máy PCA. Nếu

bệnh nhân có điểm VAS < 4 thì khơng cần chuẩn độ mà có thể hướng dẫn bệnh

nhân các sử dụng và lắp máy PCA ngay.

Các thông số cài đặt trên máy PCA:

Liều bolus, liều này thông thường từ 1 mg

Thời gian trơ (lockout) là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm

thuốc thường cài đặt với morphin là 10 phút

Liều duy trì (liều nền) là liều thuốc truyền liên tục tính theo đơn vị

ml/h, thường không để liều nền với PCA morphin

Liều tối đa: là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian.

Thông số A/D (Actual/ Demand) là tỷ lệ giữa số lần đáp ứng của máy

PCA so với yêu cầu củaBN. Thường tỷ lệ này trên 70%, nếu tỷ lệ này thấp



20



hơn giá trị trên cần cài đặt lại liều bolus, lockout và tổng liều sao cho bệnh

nhân giảm đau ở mức tốt nhất.

1.10.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.

Là morphin clohydrat tan trong nước, chứa 70% morphin.

Tác dụng giảm đau:

Giảm đau mạnh ,thuốc tác dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức

chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh

trung ương, như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các

trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất

chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với

thuốc ngủ [6].

Các tác dụng khác:

- Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.

- Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo

lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản

thư giãn và dễ dẫn đến sảng khối.

- Trên hơ hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành

tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung

tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.

- Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm

hạ thân nhiệt nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng

thân nhiệt.

- Co đồng tử, co thắt cơ trơn

- Gây ngứa do tăng tiết histamin,

- Buồn nôn và nôn.

Cơ chế gây buồn nôn và nơn của morphin:



21



- Cơ chế trung tâm: do kích thích trực tiếp vùng nhận cảm hóa học ở

vùng postrema. Bất kì kích thích nào vào vùng này chẳng hạn như vùng tiền

đình khi di chuyển đều làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn do morphin. Trong

thực tế cơ chế chính xác của tăng nhạy cảm với kích thích sau gây mê vẫn

chưa được biết.

- Cơ chế ngoại biên: Thơng qua làm chậm q trình rỗng dạ dày do mất

trương lực các sợi cơ học ở dạ dày và tăng trương lực môn vị.Sự hiện diện

của mộ số lượng lớn các thụ thể morphin trong đường tiêu hóa đặc biệt là

hang vị dạ dày kích thích sản xuất 5HT



Hình 1.7 Nồng độ morphin trong máu giữa các phương thức sử dụng [36]

1.10.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.

Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau

mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau . Tất cả

các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc... sẽ được báo lại cho người làm nghiên

cứu và nhân viên y tế( điều dưỡng) tại khoa.

Cách pha thuốc: Lấy 5 ống morphin clohydrat 10mg vào 45ml dung

dịch Natriclorid 0.9% để đạt dung dịch giảm đau có nồng độ 1mg/1ml, và đặt

các thông số trên máy như đã trình bày.



22



1.11. Thang điểm đau VAS (visual analoge scale)

Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Cường

độ đau được lượng giá trên một đoạn thẳng dài 100mm có in hình, một đầu

quy ước là khơng đau còn đầu kia là đau khơng thể chịu nổi, có nhiều cách

diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với hai cực và màu sắc. Thước được

chia 10 vạch, ứng với mỗi vạch là một mức đau..



Hình 1.8. Thang điểm đau VAS

Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): Khơng đau

Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): Đau nhẹ

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): Đau nặng

Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): Đau rất nặng

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): Đau không thể chịu nổi



1.12. Điểm an thần (Echell de sedation) [37]

Điểm

Tỉnh táo



0



Thỉnh thoảng buồn ngủ dễ đánh thức



1



Buồn ngủ thường xuyên



2



Ngủ gà, khó đánh thức



3



23



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 18 - 65, ASA I, II.

- Có chỉ định phẫu thuật cột sống

- Dự kiến gây mê NKQ và sử dụng giảm đau PCA morphin sau PT

- Không sử dụng thuốc chống nôn trước PT

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định sử dụng thuốc

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

- Có triệu chứng nơn và buồn nơn trước mổ.

- Có bệnh lý thần kinh kèm theo (u não, chấn thương sọ não...)

- Tiền sử của rối loạn nhịp tim; Q-T kéo dài ; bệnh tâm thần

- Suy gan, suy thận, đái tháo đường

- Điều trị mãn tính với một chất đối kháng dopamin

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân dùng quá liều chuẩn độ

- Xuất hiện các biến chứng liên quan đến phẫu thuật hoặc quá trình điều

trị sau mổ dẫn đến phải ngừng sử dụng PCA.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: Trung tâm gây mê - hồi sức ngoại Bệnh viện Việt Đức.

- Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2017 đến tháng 7 năm 2017.

- Thiết kế: Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so

sánh.



24



- Cỡ mẫu n bằng 70, bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên chia làm hai

nhóm, mỗi nhóm 35 bệnh nhân.

 Nhóm I (nhóm H): sử dụng haloperidol

 Nhóm II(nhóm D): sử dụng dexamethasone

2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu

2.3.1 Thuốc

- Haloperidol 5mg/ml của công ty dược danapha

- Dexamethasone 4mg/ml của công ty dược phẩm Trung ương 1

- Ondansetrone 2mg/ml, primperan 10 mg/ml

- Morphin clohydrat 10mg /1ml của công ty dược phẩm Trung ương 2

- Thuốc mê: fentanyl, propofol, esmeron

- Thuốc mê bốc hơi Sevofluran

- Các thuốc hồi sức: ephedrin, adrenalin, atropine

- Thuốc giảm đau khác: paracetamol, nefopam

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy mê vòng kín , máy hút

- Ambu, đèn NKQ, ống NKQ các cỡ, mask, dây thở oxy

- Thước đo điểm đau VAS, bảng kiểm theo dõi bệnh nhân

- Mornitor Spacelabs theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy

trong máu mao mạch, điện tim, EtCO2.

2.4 Quy trình nghiên cứu

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám bệnh nhân chiều hôm trước mổ, chọn những bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.

- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm tránh lo lắng và chấp nhận

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS cách sử

dụng máy PCA



25



2.4.2 Kỹ thuật tiến hành

Bốc thăm ngẫu nhiên bệnh nhân vào một trong hai nhóm nghiên cứu.

Cách thức gây mê hồi sức

Tất cả bệnh nhân ở 2 nhóm trên đều được gây mê nội khí quản theo cùng

một phác đồ:

- Lắp đặt và vận hành các thiết bị theo dõi (điện tim, huyết áp, bão hòa

ơxy mao mạch), cài đặt đo huyết áp 5 phút / lần.

- Cho bệnh nhân thở oxy 3-5 lít/phút và tiến hành làm đường truyền tĩnh

mạch ngoại vi.

- Tiêm thuốc dự phòng nơn trước khởi mê 10 phút.

+ Nhóm H tiêm bắp1,5 mg haloperidol

+ Nhóm D tiêm tĩnh mạch 8mg dexamethasone

- Khởi mê đường tĩnh mạch lần lượt bằng các thuốc sau:

+ Giảm đau: fentanyl liều 2 mcg/kg.

+ Thuốc ngủ: Sử dụng propofol liều 1.5- 2.5mg/kg

+ Giãn cơ: esmerone liều 0,6 mg/kg

+ Đặt sonde dạ dày, sonde bàng quang

+ Kê tư thế thuận lợi cho phẫu thuật (tư thế nằm sấp)

- Duy trì mê:

+ Thuốc mê bốc hơi sevofluran 2%

+ Giảm đau: Fentanyl 1mcg/kg sau mỗi 30-40 phút.

+ Giãn cơ: Bolus tĩnh mạch ngắt quãng tùy theo thời gian tác dụng.

+ Giảm đau paracetamol 1gam, nefopam 20mg trước đóng da 15 phút.

- Thốt mê:

Sau PT thốt mê, rút NKQ khi đủ điều kiện. Trường hợp cần thiết tiến

hành giải giãn cơ trước khi rút ống bằng neostigmin 40 mcg/kg phối hợp với

atropin 15 mcg/kg (pha 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm).



26



Giảm đau PCA morphin sau mổ:

- Sau mổ, sau khi chuyển bệnh nhân về hồi tỉnh: đánh giá lại điểm an

thần, điểm đau VAS, M, HA, SpO2.

- Thử khí máu sau mổ 15 phút, điều chỉnh các rối loạn về hơ hấp, sinh

hóa, hematocrit.. (nếu có)

- Chuẩn độ morphin khi điểm đau VAS ≥ 4 và điểm an thần ≤ 1, nhịp

thở >12 lần/phút, spO2> 95% (không thở oxy): tiêm morphin tĩnh mạch 2mg,

đánh giá lại sau 10 phút. Mục tiêu đưa VAS <4. Nếu VAS ≥ 4 , tiếp tục nhắc

lại morphin tĩnh mạch 2 mg sau mỗi 10 phút, đánh giá lại đến khi đạt được

mục tiêu. Liều chuẩn độ tối đa 10 mg.

Nếu bệnh nhân dùng liều morphin chuẩn độ quá 10mg mà điểm VAS>4

hoặc thở chậm, ngừng thở, an thần ≥ 2 thì dừng chuẩn độ,dùng phương pháp

giảm đau khác và đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Khi VAS < 4: tiến hành lắp máy PCA, hướng dẫn lại bệnh nhân cách sử

dụng máy và báo cho nhân viên y tế những bất thường xảy ra.

- Cách pha morphin: 5 ống morphinclohydrat 10mg/ml pha với 45ml

dung dịch NaCl 0.9% để đạt nồng độ 1mg/ml.

- Cài đặt PCA: Liều bolus 1mg, thời gian khóa 10 phút, liều tối đa 20

mg/4giờ, khơng để liều nền.

- Thực hiện PCA trong 72 giờ. Khi tỷ lệ này A/D < 70% cần phải cài đặt

lại máy cho phù hợp với yêu cầu của bệnh nhân hoặc giải cứu đau bằng

truyền thêm paracetamol.

- Thử lại xét nghiệm sinh hóa , đường máu sau mổ 24 giờ

Phát hiện và xử lý biến chứng

- Tụt HA là khi HATĐ xuống dưới 30% so với HA nền.

Xử trí tụt huyết áp trong mổ bằng bồi phụ khối lượng tuần hoàn, bổ

sung dịch keo không quá 1000ml, sử dụng từng liều nhỏ thuốc co mạch như

ephedrin 3mg/lần.



27



Điều trị tụt huyết áp sau mổ: bù dịch, tạm ngừng PCA, cho thở oxy, nằm

đầu bằng, kê cao chân.

- Điều trị nhịp chậm: atropin 0.5mg tĩnh mạch chậm.

- Điều chỉnh đường máu, kali, canxi theo kết quả xét nghiệm.

- An thần quá mức: Khi mức an thần ≥ 2: ngừng sử dụng máyPCA+ theo

dõi sát BN.

- Bệnh nhân thở chậm <10 lần/phút, spO2< 92% (không có oxy). Xử trí:

động viên bệnh nhân thở, oxy liệu pháp, hỗ trợ hơ hấp (nếu cần), có thể tiêm

liều nhỏ naloxone 0,04mg. Theo dõi sát bệnh nhân. Ngừng PCA nếu có suy

hơ hấp, loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Điều trị loạn vận động (run tay, ngón tay, khó nói, khó nuốt…): Artan

2mg - thuốc điều trị parkinson uống

2.5. Các thời điểm thu thập số liệu

2.5.1 Trước mổ (Ttrm)

Thu thập số liệu vào thời điểm khám mê, hỏi bệnh nhân về các chỉ số

bình thường về mạch, huyết áp trong những lần bệnh nhân khám sức khỏe

trước đó

2.5.2 Trong mổ: Thu thập số liệu vào các thời điểm:

T0: Tiêm thuốc dự phòng nơn

T10: Sau tiêm thuốc 10 phút

T20: Sau tiêm thuốc 20 phút

T30: Sau tiêm thuốc 30 phút

T60: Sau tiêm thuốc 60 phút

T90: Sau tiêm thuốc 90 phút

T120: Sau tiêm thuốc 120 phút

Tdd: Thời điểm đóng da mũi cuối cùng

Nếu thời điểm trên ngắn hơn thời gian mổ thì để mising khoảng thời gian đó)



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Chống chỉ định: Quá mẫn với ondansetron hoặc các thành phần khác của chế phẩm. Phải dùng thận trọng trong trường hợp nghi có tắc ruột và cho người cao tuổi bị suy giảm chức năng gan.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×