Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- C-peptid huyết tương từ 0,2- 3,5 nmol/l.

- C-peptid huyết tương từ 0,2- 3,5 nmol/l.

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kì

bình thường [24], [51]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các

hormon như lactogen, estrogen, progesterone…là các hormon vừa kích thích tiết

insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin. Ryan và cộng sự là những người

đầu tiên báo cáo sự khác nhau giữa thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK về

tình trạng nhạy cảm với insulin. Sau đó các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng ở

các thai phụ ĐTĐTK thì sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ

bình thường ngay từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ [36]. Nghiên cứu thực nghiệm

trên động vật cho thấy có sự giảm 40% sử dụng glucose qua trung gian insulin

của các tế bào cơ trơn, cơ tim và các tế bào mỡ của thỏ và chuột mang thai có rối

loạn glucose máu [27], [63].

Trong thời gian mang thai, nhau thai sản suất ra các hormon, đặc biệt là

hPL (human placental lactogen), các hormon này gắn với receptor tiếp nhận

insulin và làm giảm sự phosphoryl hóa của IRS-1[52], [58]. Tất cả phụ nữ

mang thai đều thấy hiện tượng giảm IRS-1 so với nhóm chứng. Giảm IRS-1

song hành cùng với giảm tác động của insulin dẫn tới giảm các bước tiếp theo

trong hệ thống truyền tín hiệu insulin làm cho GLUT4 giảm chuyển động tới

bề mặt tế bào, do vậy glucose khơng vận chuyển được vào trong tế bào. Ngồi

ra còn do một số các yếu tố khác nữa như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu

tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1.

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai

và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức

năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu của thai kì có sự tăng nhạy cảm với insulin

tạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào

giữa thời kì mang thai. Vào nửa sau của thai kì có hiện tượng kháng insulin,

đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển

gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố làm thai phụ có xu

hướng dẫn tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kì. Nồng độ progesterone, estrogen,

HPL, do nhau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai. Nồng



23



độ các hormon nhau thai tăng dần theo trọng lượng nhau thai sẽ làm tăng bài

tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton. ĐTĐTK thường

xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kì, khi mà nhau thai sản xuất một

lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [32].



http://www.medscape.com



Hình 1.3. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai

1.3.2. Vai trò của một số hormon đối với kháng insulin và chức năng tế bào

beta ở thời kì mang thai

Vai trò của estrogen và progesterone với sự kháng insulin

Estrogen có thể làm tăng đáp ứng của cơ đối với tác dụng của insulin

trong khi progesteron thì lại là chất đối kháng nhẹ tác dụng của insulin, làm

giảm sự nhạy cảm của mơ với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hòa

tác dụng của nhau [26], [32], [50], [52].

Vai trò của cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối của thai kì, nồng

độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai [32][45]. Rizza và cộng sự

sử dụng kỹ thuật kẹp glucose trong nghiên cứu ở những người được truyền liều

cao cortisol, các tác giả nhận thấy có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm



24



nhạy cảm với insulin. Tại các tế bào cơ (nơi có tăng glucocorticoid nhiều) thấy

có hiện tượng giảm phosphoryl hóa tyrosine của các thụ thể insulin [63]. Qua đó

thấy rằng sự kháng insulin gây ra bởi glucocorticoid có cơ chế hậu receptor.

Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Trong thời gian mang thai, nồng độ prolactin tăng cao gấp 7 - 10 lần

[40]. Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung

nạp glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành

làm nghiệm pháp dung nạp glucose vào nửa sau của thai kì và sau đẻ. Kết quả

nghiên cứu cho thấy rằng: Vào nửa sau của giai đoạn mang thai, nồng độ

glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so với

nhóm chứng, còn sau khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ở nhóm ĐTĐTK

lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác nhau về

chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau đẻ. Trong

khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hồn tồn khơng có sự

khác nhau. Nồng độ prolactin cũng khơng bị rối loạn trong thời gian làm

nghiệm pháp dung nạp glucose. Tác giả đi đến kết luận rằng khơng có mối

liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin. Như vậy

prolactin khơng giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK.

Vai trò của lactogen (HPL: human placental lactogen) với sự kháng insulin

Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của

GH (growth hormon). Ngồi tác dụng đồng hóa protein và ly giải mỡ, HPL

còn có tác dụng lên tuyến vú và hồng thể. Dùng một liều HPL duy nhất có

thể gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ. Nồng độ HPL

bắt đầu tăng vào 3 tháng giữa của thai kỳ, gây giảm sự phosphoryl hóa của

các thụ thể IRS-1 tại các receptor tiếp nhận insulin và gây kháng insulin [47]

Human Placental Growth Hormone (hPGH)



25



hPGH (hormon tăng trưởng có nguồn gốc rau thai) kích thích tổng hợp

yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF - 1). hPGH và IGF- 1 kích thích tân tạo

glucose, ly giải mỡ, hPGH làm giảm số lượng thụ thể insulin, gây kháng insulin.

1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng insulin và chức

năng tế bào beta ơ phụ nữ mang thai

1.4.1. Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK: Nguyễn Khoa Diệu

Vân năm 2012,Vũ Hiền Trinh năm 2013, Nguyễn Mai Phương năm 2015...

những nghiên cứu này đều nghiên cứu về tỉ lệ mắc ĐTĐTK, yếu tố nguy cơ,

hay đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐTK... Nhưng những nghiên

cứu về tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ ĐTĐTK

còn rất hạn chế. Chúng tơi mới chỉ tham khảo được nghiên cứu của Nguyễn

Giang Nam (2015) [5] khi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 83

PNCT, 37 phụ nữ bình thường thấy chỉ số HOMA- Beta trung bình ở PNCT là

169,88 ± 61,18 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 122,66 ±

37,19 (p < 0,001). Tỷ lệ tăng chức năng tế bào beta 30,1% cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm chứng 2,7% (p < 0,01). Chỉ số HOMA-IR trung bình là

2,10 ± 1,35 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 1,39 ± 0,58 (p <

0,01), tỷ lệ kháng insulin là 21,7% cao hơn so với nhóm chứng 2,7% (p <

0,01). Vì vậy việc nghiên cứu tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào ở

thai phụ có ĐTĐTK trong nước là vấn đề cần được quan tâm thực hiện nhằm

nâng cao chất lượng tầm soát cũng như điều trị tích cực thai phụ có ĐTĐTK.

1.4.2. Nghiên cứu nước ngồi

Nghiên cứu mơ tả cắt ngang của Sea Jeong Yang và cộng sự (2013)

[55] về tình trạng tiết insulin và kháng insulin ở thai phụ tại Hàn Quốc trên

1163 thai phụ, trong đó, có 588 thai phụ có dung nạp đường bình thường, 294

thai phụ có rối loạn dung nạp đường và 281 có ĐTĐTK kết quả nghiên cứu



26



cho thấy chỉ số HOMA-IR ở nhóm thai phụ bình thường là 2,0 (1,5 - 2,6),

nhóm thai phụ có rối loạn dung nạp glucose là 2,3 (1,8 - 3,0), nhóm ĐTĐTK

là 2,3 (1,7 - 2,9), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Chỉ số HOMAbeta ở nhóm thai phụ bình thường là 257,1 (196,4 - 349,2), nhóm thai phụ có

rối loạn dung nạp glucose là 212,7 (155,2 - 285,8), nhóm ĐTĐTK là 165,4

(128,6 - 225,0), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Nghiên cứu của Wang Q, Huang R, và cộng sự (2013) [59] trên 65 BN

có ĐTĐTK và 83 thai phụ bình thường tại Trung Quốc kết quả nghiên cứu

cho thấy: Cả nồng độ insulin và proinsulin của thai phụ và thai nhi và

HOMA-IR ở nhóm ĐTĐTK cao hơn so với nhóm chứng (thai phụ: Nồng độ

insulin 24,8 so với 15,4 μU/mL, p = 0,004, nồng độ proinsulin 23,3 so với

16,2 pmol/L, p = 0,005, và HOMA-IR, 5,5 so với 3,5, p = 0,041, tương ứng;

thai nhi: Nồng độ insulin 15,1 so với 7,9 μU/mL, p < 0,001, nồng độ

proinsulin 25,8 so với 15,1 pmol/L, p = 0,015, và HOMA-IR 2,8 so với 1,4, p

= 0,017, tương ứng). Thai nhi chỉ số HOMA-IR (khơng gồm HOMA-B) có

tương quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số HOMA-IR của mẹ bị ĐTĐTK (r =

0,307, p = 0,019). Kháng insulin của thai cao hơn ở phụ nữ mang thai có ĐTĐ

so với nhóm chứng và tương quan với kháng insulin của mẹ.

Nghiên cứu của Alina Sokup (2013) [57] trên 1254 thai phụ da trắng có

ĐTĐTK tại Ba Lan, nhằm đánh giá sự bài tiết insulin, tình trạng kháng insulin

và chức năng tế bào beta trong điều trị ĐTĐTK kết quả nghiên cứu cho thấy:

Chỉ số HOMA-IR của tất cả các đối tượng nằm trong khoảng 0,34 - 20,39.

Chỉ số BMI, glucose máu khi đói, insulin khi đói, liều insulin hàng ngày tăng

lên cùng với tăng tứ phân vị (HOMA-IR > 1,29). Có sự giảm chỉ số HOMA-B

trong tứ phân vị thứ 3 (1,92 - 2,89) so với tứ phân vị thứ nhất (0,34 - 1,29).

Điều trị insulin có liên quan đến HOMA-IR, glucose máu khi đói, tuổi, BMI.

Liều insulin tối đa có liên quan tới HOMA-IR sau khi được điều chỉnh tiền sử



27



gia đình có ĐTĐ và glucose máu 2h sau ăn. Sự kháng insulin được đánh giá

bằng chỉ số HOMA lúc chẩn đoán có liên quan độ nhạy và cơ chế bệnh sinh

phức tạp của ĐTĐTK. Nếu HOMA-IR > 1,29 có vai trò chủ yếu của kháng

insulin, khi đó cần điều trị để tăng nhạy cảm với insulin tại mô. Nếu HOMAIR từ 1,29 đến 2,89 có sự giảm bài tiết insulin, khi đó cần sử dụng liệu pháp

insulin trong điều trị. Nếu HOMA-IR > 2,89 điều này chỉ ra rằng thiếu sự bù

đắp cho sự kháng insulin, khi đó cần điều trị tăng cường nhạy cảm insulin tại

mô kết hợp với liệu pháp insulin.

Tiange Wang. MD (2013), [58] prolactin là một yếu tố chính kích thích

đáp ứng của tế bào beta trong thời kỳ thai nghén và bảo vệ phụ nữ sau sinh

chống lại ĐTĐTK. Nồng độ cao prolactin trong máu có liên quan có ý nghĩa

thống kê với sự giảm thấp tỷ lệ ĐTĐ và sự giảm glucose máu.

Dongyu Wang (2013) [33] nghiên cứu nồng độ các yếu tố tăng trưởng

của tế bào sợi FGF 19 và FGF 21 trên 30 bệnh nhân ĐTĐTK và 60 thai phụ

bình thường nhận thấy: nồng độ lưu hành của FGF 19 giảm có ý nghĩa thống kê

ở thai phụ có ĐTĐTK so với thai phụ bình thường, trong khi đó, nồng độ lưu

hành của FGF 21 tăng ở BN ĐTĐTK. Nồng độ FGF 19 độc lập, có mối tương

quan nghịch với kháng insulin và có mối liên quan rõ với nồng độ adiponectin

trong cả 2 nhóm. Trái lại, nồng độ FGF 21 độc lập, có mối tương quan thuận với

kháng insulin, nồng độ triglycerid và có mối liên quan nghịch với nồng độ

adiponectin. Như vậy nồng độ của cả FGF 19 và FGF 21 có mối liên quan mạnh

mẽ với tình trạng kháng insulin và nồng độ adiponectin. Sự khác nhau giữa nồng

độ FGF 19 và FGF 21 đã gợi ý rằng: Sự giảm nồng độ FGF 19 có thể đã tham

gia vào cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK. Trong khi đó, sự tăng nồng độ FGF 21

huyết thanh có thể là một sự phản ứng bù trừ của tình trạng này.



28



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 140 phụ nữ mang thai 3 tháng giữa hoặc 3

tháng cuối và 32 phụ nữ không mang thai tình nguyện tham gia nghiên cứu

chia làm 3 nhóm:

+ Nhóm ĐTĐTK: Gồm 100 phụ nữ mang thai được chẩn đốn ĐTĐTK.

+ Nhóm MTBT: Gồm 40 phụ nữ phụ nữ mang thai không bị ĐTĐTK

tương đồng về tuổi mẹ và tuổi thai với nhóm ĐTĐTK.

+ Nhóm PNBT: Gồm 32 phụ nữ khơng mang thai tương đồng về tuổi

với nhóm ĐTĐTK.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đái tháo đường

thai kì

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Những phụ nữ mang thai thuộc mọi lứa tuổi, mọi lần mang thai đến

khám và được chẩn đoán ĐTĐTK tại bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã điều trị ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ có nguyên nhân như: Viêm

tụy mạn tính, sỏi tụy, dùng thuốc corticoid, u tuyến yên….

- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

- Đang có nhiễm độc thai nghén nặng: Phù, tăng huyết áp, protein niệu.

- Có thai do các biện pháp can thiệp vô sinh: Thụ tinh trong ống nghiệm.

- Sử dụng các thuốc nội tiết tố sinh dục nữ trong thời kỳ mang thai.

- Đang có triệu chứng của dọa xảy thai.



29



- Có các bệnh phối hợp: Basedow, u tuyến yên, lupus ban đỏ hệ thống,

suy thận, suy tim, viêm gan, nhiễm trùng, thiếu máu nặng…

- Không hợp tác, không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của

nhóm mang thai bình thường

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Những phụ nữ mang thai không mắc ĐTĐTK và có sự tương đồng về

tuổi mẹ, tuổi thai với nhóm ĐTĐTK .

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang điều trị hoặc tiền sử mắc ĐTĐTK.

- Đã điều trị ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ có nguyên nhân như: Viêm

tụy mạn tính, sỏi tụy, dùng thuốc corticoid, u tuyến yên….

- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

- Đang có nhiễm độc thai nghén nặng: Phù, tăng huyết áp, protein niệu.

- Có thai do các biện pháp can thiệp vơ sinh: Thụ tinh trong ống nghiệm.

- Sử dụng các thuốc nội tiết tố sinh dục nữ trong thời kỳ mang thai.

- Đang có triệu chứng của dọa xảy thai.

- Có các bệnh phối hợp: Basedow, u tuyến yên, lupus ban đỏ hệ thống,

suy thận, suy tim, viêm gan, nhiễm trùng, thiếu máu nặng…

- Không hợp tác, không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của

nhóm phụ nữ bình thường

2.1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Phụ nữ khơng mang thai có sự tương đồng về tuổi với nhóm ĐTĐTK.

2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ thừa cân béo phì.

- Phụ nữ có rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn dung nạp glucose máu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- C-peptid huyết tương từ 0,2- 3,5 nmol/l.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×