Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
a. Thay đổi lối sống:

a. Thay đổi lối sống:

Tải bản đầy đủ - 0trang

28



- Chỉ định:

+ Bệnh nhân < 10 tuổi, triglyceride ≥ 2,6 mmol/l

+ Bệnh nhân 10 tuổi- 19 tuổi, triglyceride ≥ 3,4 mmol/l

+ Bệnh nhân < 2 tuổi

- Bao gồm [32]:

+ Khuyến khích vận động

+ Chế độ ăn hạn chế chất béo bão hòa, giảm carbonhydrate, đối với trẻ

béo phì nên giảm calo hấp thu.

+ Các chiến lược giúp giảm cân khác

+ Đối với trẻ ≤ 2 tuổi, chế độ ăn khuyến cáo sữa cơng thức có chứa ít

chất béo và có hàm lượng cao triglyceride chuỗi trung bình. Trên thế giới có

sản phẩm sữa Monogen (25% calo từ chất béo, trong đó 90% chất béo là

triglyceride chuỗi trung bình). Tại Việt Nam chỉ có sản phẩm sữa Pregestimil.

b. Thuốc:

-



Chỉ định:

+ Tăng Triglyceride nguyên phát với mức triglyceride trung bình > 5,6

mmol/l hoặc triglyceride một lần > 11,3 mmol/l.

+ Trẻ đã thực hiện chế độ ăn uống luyện tập vẫn có mức triglyceride từ 2,3



-



mmol/l đến 5,6 mmol/l và các Lipoprotein khơng phải HDL- C ≥ 3,7 mmol/l.

Các thuốc:

+Nhóm acid Fibric (fibrate): liều khởi đầu Fenofibrate 48 mg/ ngày.

Thuốc có thể gây tăng men gan, viêm cơ, do đó khơng sử dụng kết hợp với

nhóm statin [30].

+Niacin: ít sử dụng do tần xuất gặp tác dụng phụ lớn.

+Các acid béo Omega 3: liều khởi đầu của thuốc là 1,2g/ngày.

LDL- C từ 3,35 mmol/l đến 6,4 mmol/l ở trẻ > 10 tuổi

-



Bắt đầu bằng chế độ ăn ít chất béo bão hòa bước 1

Ăn nhiều chất xơ từ hoa quả, rau, và ngũ cốc nguyên hạt

Thay đổi lối sống: Tăng hoạt động, Giảm cân đối với trẻ béo phì



Làm lại xét nghiệm sau 3 tháng

Nếu đạt được mục tiêu điều trị



Nếu không đạt được mục tiêu điều trị



29



Thực hiện chế độ ăn bước 2



Tiếp tục chế độ ăn giảm mỡ bão hòa

Kiểm tra mỡ máu lúc đói mỗi 12 tháng



Kiểm tra LDL- C sau 3 tháng

< 3,4 mmol/l



3,4- 4,1 mmol/l



4,1- 4,9mmol/l



Trẻ có kèm theo:

≥2 yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch,

hoặc:

1 yếu tố nguy cơ cao +≥2 yếu tố nguy

cơ trung bình





Bắt đầu

điều trị

liệu pháp

Statin



Khơng



4,9- 6,4 mmol/l



>6,5



mmol/l



Trẻ có kèm theo các yếu tố:

Tiền sử gia đình mắc sớm bệnh lý tim

mạch hoặc:

≥1 yếu tố nguy cơ cao bệnh lý tim mạch,

hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ trung bình

Khơng



Tiếp tục chế độ ăn giảm mỡ bão hòa

Kiểm tra mỡ máu lúc đói mỗi tháng

Đánh giá lại yếu tố ngu y cơ cao bệnh lý tim

mạch mỗi lần tái khám



Sửa đổi theo:

1. National Heart Lung and Blood Institute, 2011 [32].

2. Goldstern BI, 2015[33].







Bắt đầu

điều trị

bằng

Statin



Hỏi ý kiến

chuyên gia mỡ

máu trẻ em



30



Bất

thường

TG- LDL

hoặc bất

thườngTC



Lối sống lành mạnh 6

tháng, cân nhắc dùng

omega- 3



Tăng

Triglyceride

TG > 2,3

mmol/l



TG 2,3- 5,0

mmol/l



Tăng TG&

cholesterol

không phải

HDL- C



Dùng omega3 và statin nếu

cần



Tăng TG đơn

thuần



Dùng omega3



Tăng

cholesterol

khơng phải

HDL- C



TG, LDL, TC

bình thường



Dùng statin

nếu cần



Duy trì điều trị và

theo dõi hàng năm



TG 5,0- 10,0

mmol/l



TG- LDL- TC

bình thường

TG > 10

mmol/l



Lối sống lành

mạnh và dùng

omega- 3 trong

6 tháng



Bất

thường

TG- LDL

hoặc TC



Tăng TG& Chol.

khôngphảiHDLC



Dùng statin nếu

cần thiết, cân nhắc

dùng fibrates



Tăng TG

đơn thuần



Cân nhắc

dùng Fibrate



Tăng chol.

không phải

LDL- C

Chuyển đến trung

tâm rối loạn mỡ

máu



Dùng statin

nếu cần



Dùng omega- 3, fibrate vàt statin nếu cần

Trường hợp nếu viêm tụy cấp: ngừng uống thuốc

và bù dịch hoặc lọc huyết tương



Nguồn: Cedric Manlhiot, 2009 [34].



31



1.6. Kết quả điều trị

Với việc điều chỉnh chế độ ăn cho trẻ tiền dậy thì được chẩn đốn tăng

cholesterol gia đình trong vòng 1 năm, chỉ giúp làm giảm nồng độ cholesterol

toàn phần và LDL- C tương ứng là 4% và 5,5% [35]. Chế độ ăn giảm mỡ kết

hợp với dầu cá giúp giảm 27% cholesterol toàn phần, 64% triglyceride ở bệnh

nhân tuýp IIb, giảm 45% cholesterol toàn phần và 79% triglyceride ở nhóm

bệnh nhân tuýp V [36].

Với việc sử dụng statin cho trẻ từ 8- 18 tuổi được chẩn đốn tăng

cholesterol gia đình dị hợp tử, nồng độ cholesterol tồn phần giảm trung bình

23%, LDL- C giảm từ 21% khi điều trị bằng lovastatin 40 mg đến 39% khi

điều trị bằng atorvastatin 10 đến 20 mg [37]. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân

tăng cholesterol gia đình đồng hợp tử, sử dụng statin chỉ làm giảm từ 10- 25%

LDL- C và rất khó đạt được mục tiêu điều trị [38]. Sử dụng kết hợp với thuốc

ức chế hấp thu cholesterol có thể làm giảm LDL- C 15- 20% [21], [38]. Sử

dụng thuốc nhóm fibrate có thể làm giảm nồng độ triglyceride trung bình 0,83

mmol/năm [34].



32



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có cholesterol tồn phần > 6,7 mmol/l hoặc LDLcholesterol > 4 mmol/l, triglyceride bình thường.

- Bệnh nhân có triglyceride ≥ 2,3 mmol/l, cholesterol tồn phần bình thường

- Bệnh nhân có cholesterol tồn phần > 5 mmol/l và triglyceride > 3

mmol/l hoặc cholesterol toàn phần > 6 mmol/l và triglyceride > 1,5 mmol/l.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân tăng mỡ máu thứ phát do các bệnh lý:

+ Bệnh nhân có bệnh nội tiết: đái tháo đường, suy giáp, cushing, suy

tuyến yên, mang thai.

+ Bệnh nhân có bệnh lý gan mật: tắc mật, hẹp đường mật, teo đường

mật, viêm gan, tắc mật trong gan tái phát lành tính.

+ Bệnh nhân có bệnh lý thận: hội chứng thận hư, suy thận mạn, hội

chứng huyết tán ure huyết cao.

+ Bệnh nhân có bệnh dự trữ: glucogenose, Gaucher, dự trữ citrin.

+ Bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng, miễn dịch: nhiễm HIV

+ Các yếu tố ngoại sinh: sử dụng rượu, sử dụng thuốc (prednisolon,

steroid tổng hợp, thuốc tránh thai, thiazide, sulfonamide…).

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu



2.1.3. Tiêu chuẩn phân loại bệnh



33



Phân loại bệnh nhân dựa vào xét nghiệm cholesterol tồn phần,

triglyceride:

- Nhóm tăng cholesterol: cholesterol tăng, triglyceride máu bình thường.

- Nhóm tăng triglyceride: triglyceride tăng, cholestrol máu bình thường.

- Nhóm tăng lipid hỗn hợp: tăng cả triglyceride và cholesterol toàn phần.

2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu chia làm 2 giai đoạn:

- Từ tháng 01/2006 đến tháng 5/2016: nghiên cứu hồi cứu

- Từ tháng 06/2016 đến tháng 08/2017 nghiên cứu tiến cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền bệnh viện

Nhi Trung ương.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc, vừa hồi cứu, vừa tiến cứu.

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu

Nhóm bệnh lý rối loạn lipid máu tiên phát là nhóm bệnh hiếm nên mẫu

được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, nghiên cứu tất cả các bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng

08/2017.



34



2.2.3. Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân xét nghiệm lần 1 có mỡ máu

tăng theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân



Xét nghiệm mỡ máu lần 2 sau 3 tuần vẫn

tăng theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân



Loại trừ các nguyên nhân

gây tăng mỡ máu thứ phát



Triệu chứng lâm sàng: U hạt vàng, vòng mỡ giác mạc, đau

bụng tái diễn, viêm tụy cấp, gan to, lách to.

Khai thác tiền sử gia đình: tăng mỡ máu, u hạt vàng, bệnh lý

tim mạch sớm

Triệu chứng xét nghiệm: cholesterol toàn phần, LDL- C,

HDL- C, triglyceride, Glucose, GOT, GPT, chức năng tuyến giáp,

siêu âm tim, điện tâm đồ.



Điều trị theo phác đồ

Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ 1 tháng 1

lần trong 3 tháng đầu, 3 tháng 1 lần trong những

tháng tiếp theo



Nhận xét kết quả điều trị: bệnh nhân có đạt đích

điều trị



35



2.2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi chẩn đốn bệnh

+ Phân bố theo giới

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Sự phát triển thể chất: chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI)

+ U hạt vàng

+ Vòng mỡ giác mạc

+ Gan, lách to

+ Đau bụng

+ Viêm tuỵ cấp

+ Huyết áp

+ Tiền sử: gia đình có người bị bệnh tăng mỡ máu, u hạt vàng, mắc bệnh

lý tim mạch sớm.

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Sinh hố máu: cholesterol tồn phần, LDL- C, HDL- C, triglyceride,

glucose, GOT, GPT, chức năng tuyến giáp.

+ Siêu âm tim, điện tâm đồ.

+ Siêu âm bụng.

- Điều trị: tuổi bắt đầu điều trị, chỉ số cholesterol toàn phần, LDL- chol,

HDL- chol, triglyceride sau điều trị.

2.2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá

Mỗi bệnh nhân có một hồ sơ nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất.

Các thông tin được thu thập từ bệnh án nội trú, hồ sơ ngoại trú, qua phỏng vấn

trực tiếp, hoặc phỏng vấn qua điện thoại, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm

cận lâm sàng tại khoa hoặc phòng khám chuyên khoa Nội tiết- Chuyển hốDi truyền.



36



- Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi: tính theo năm

+ Giới: nam, nữ

- Mục tiêu 1: Mơ tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng bệnh

rối loạn lipid máu tiên phát.

+ Chiều cao: dùng thước đo chiều cao có độ chia đều mm, chiều cao

đứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu. Trẻ ở tư thế đứng tự nhiên, đi

chân không, đầu thẳng sao cho đi mắt và lỗ tai ngồi tạo thành đường thẳng

song song với mặt đất. Bốn điểm chạm thước là chẩm, lưng, mơng, gót chân.

Thước nâng áp sát đỉnh đầu và vng góc với thước đo, chiều cao đứng tính

từ mặt đất đến điểm cao nhất của đỉnh đầu. Đối với trẻ chưa hoặc không đứng

được, chiều dài nằm được đo bằng thước nằm ngang, trẻ nằm ngửa sao cho

đỉnh đầu trẻ áp sát vào phần gỗ chỉ số 0, một người giữ đầu gối thẳng, đưa

phần gỗ thứ 2 áp sát vào gót chân, bàn chân thẳng đứng. Đọc kết quả bằng cm

với một chữ số lẻ.

+ Cân nặng: dùng cân seca có đồng hồ và vạch chia đến 0,1 kg hoặc cân

Seca Trẻ mặc một bộ quần áo mỏng. Đọc kết quả lấy 1 chữ số lẻ.

+ BMI: tính theo cơng thức BMI = cân nặng (kg) / chiều cao (m) × chiều

cao (m). Đối với trẻ từ 5 đến 19 tuổi, BMI phân loại theo WHO 2007 [39]:

thừa cân BMI ≥ 85 bách phân vị, béo phì ≥ 95 bách phân vị.

+ U hạt vàng (xanthomas)

. Eruptive xanthomas: các nốt sẩn màu nâu đỏ, vàng cam xuất hiện khắp cơ

. Tendon xanthosma: u hạt vàng vùng gân, là các sẩn nốt trong gân bàn

tay, bàn chân, gót chân.

. Tuberous xanthomas: u hạt vàng dạng củ, bản chất là mỡ tập trung tại

hạ bì & dưới da, dạng mảng hoặc tập trung thành nốt, thường ở khuỷu tay

hoặc đầu gối (các khớp).

. Xanthelasma: u hạt vàng vùng mi mắt mảng màu vàng ở phía khóe mắt

bên trong, thường gặp ở mi trên hơn là mi dưới.



37



. Plane xanthomas: mảng màu vàng dạng phẳng, dạng mảng lan trên

diện rộng của cơ thể.

+ Dấu hiệu vòng mỡ giác mạc: vòng nhẫn màu trắng, xám hay xanh đục

ở lề giác mạc hoặc vòng vòng trắng ở phía trước ngoại vi mống mắt.

+ Gan to, lách to: xác định nhờ siêu âm đo kích thước gan lách do các

bác sỹ chun khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Nhi trung ương đánh giá.

+ Viêm tuỵ cấp: chẩn đoán dựa vào theo tiêu chuẩn Atlanta 2012 [40].

+ Đau bụng

+ Huyết áp: đo bằng huyết áp cơ, đo cho trẻ từ 2 tuổi. Tăng huyết áp

được xác định khi huyết áp trên 95 bách phân vị theo bảng huyết áp dựa theo

tuổi và giới của Viện nghiên cứu quốc gia về tim mạch, hô hấp và máu Hoa

Kỳ [41].

+ Tiền sử gia đình: tăng mỡ máu, có u hạt vàng, có người mắc các bệnh

lý tim mạch như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đau thắt ngực, đột tử do

bệnh lý tim mạch ở nam giới ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi. Vẽ phả hệ ít nhất đến thế

hệ thứ III. Từ phả hệ xác định bệnh nhân có tiền sử gia đình khi có từ 2 thế hệ

trở lên bị bệnh hoặc trong gia đình có từ 2 con trở lên bị bệnh. Bệnh nhân

khơng có tiền sử gia đình khi trong gia đình ngồi bệnh nhân khơng có ai

khác bị bệnh.

+ Sinh hố máu: Cholesterol tồn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride,

glucose: tiến hành lấy máu lúc đói (bệnh nhân nhịn ăn uống trong vòng 8 giờ

trước khi lấy máu, thường là vào sáng sớm đối với trẻ > 2 tuổi, lấy máu buổi

sáng đối với trẻ ≤ 2 tuổi), chức năng tuyến giáp, GOT, GPT, được thực hiện

và lấy trị số bình thường theo khoa sinh hố bệnh viện Nhi trung ương.

+ Siêu âm tim, điện tâm đồ được thực hiện tại trung tâm Tim mạch, bệnh

viện Nhi trung ương.

+ Siêu âm bụng được thực hiện tại khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện

Nhi trung ương

- Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả điều trị



38



+ Toàn bộ bệnh nhân được chỉ định chế độ ăn và luyện tập (chế độ ăn

cho từng bệnh nhân do khoa dinh dưỡng- tiết chế bệnh viện Nhi trung ương

kết hợp với các bác sỹ khoa Nội tiết- Chuyển hóa- Di truyền thiết kế). Trong

nhóm tăng cholesterol có 6 bệnh nhân chỉ điều chỉnh chế độ ăn (nhóm 1), 6

bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hạ mỡ máu nhóm statin (simvastatin liều

5 mg/ ngày) (nhóm 2), sau 3 tháng điều trị có 2 bệnh nhân được chỉ định dùng

kết hợp thêm nhóm ức chế hấp thu cholesterol (ezetimibe liều 10 mg/ ngày)

và 6 bệnh nhân được chỉ định dùng kết hợp cả 2 nhóm thuốc ngay từ đầu

(simvastatin 5mg/ ngày và ezetimibe 10 mg/ ngày) (nhóm 3). Đối với 2 nhóm

tăng triglyceride và nhóm tăng lipid hỗn hợp, bệnh nhân được bổ sung thêm

omega 3 với liều 1,2 g/ ngày và sữa Pregestimil đối với trẻ dưới 2 tuổi, có 1

bệnh nhân nhóm tăng lipid hỗn hợp được chỉ định điều trị fibrate liều 48

mg/ngày.

- Kết quả điều trị được đánh giá qua các chỉ số:

- Chỉ số cholesterol toàn phần, LDL- C, triglyceride lúc đói sau điều trị

có đạt được đích điều trị:

+ Đối với nhóm tăng cholesterol LDL- C < 3,4 mmol/l hoặc LDL- C

giảm 50% so với mức LDL- C ban đầu.

+ Đối với nhóm tăng triglyceride máu và tăng lipid máu hỗn hợp: nếu

triglyceride máu > 2,26 mmol/l mục tiêu là đạt đích cholesterol khơng phải

HDL- C < 0,77 mmol/l [31], hoặc nếu nồng độ triglyceride tăng rất cao, mục

tiêu là giảm triglycerid < 10 mmol/l hoặc triglyceride < 5 mmol/l tùy mức độ

nặng.

2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính tốn

tần suất xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh, sử

dụng thuật toán Paired sample T- test để xác định P với độ tin cậy có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

a. Thay đổi lối sống:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×