Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bệnh có thể do di truyền trội NST thường. Khiếm khuyết chuyển hóa của bệnh gây ra do sản xuất dư thừa VLDL ở gan có hoặc không kèm giảm dị hóa VLDL.

Bệnh có thể do di truyền trội NST thường. Khiếm khuyết chuyển hóa của bệnh gây ra do sản xuất dư thừa VLDL ở gan có hoặc không kèm giảm dị hóa VLDL.

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



thể dễ dàng phát hiện trên lâm sàng khi để ống máu của bệnh nhân trong tủ

lạnh qua đêm sẽ thấy 1 lớp khói mờ của huyết thanh ở lớp trên cùng khi

triglyceridde từ 3,4 mmol/l [19].

1.4.2.4. Tăng triglyceride máu gia đình hỗn hợp (Familial mixed hypertriglyceride)

Bệnh còn được coi là tuýp V theo phân loại của Fredrickson không phải

là bệnh di truyền đơn gen, hình thức di truyền của bệnh còn chưa được xác

định và nồng độ lipoprotein lipase huyết tương và hoạt động của hepatic

lipase thường bình thường. Bệnh gây ra do tăng sản xuất quá mức và giảm dị

hoá cả chylomicron và VLDL. Thiếu hụt lipoprotein lipase (tuýp I) có thể tiến

triển thành tăng lipid máu tuýp V do sản xuất dư thừa VLDL sau bữa ăn giàu

đường đơn. Tăng lipid máu tuýp V có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cả

tuýp I và tuýp IV (lipid huyết thanh, gan lách to, nhiễm mỡ võng mạc, u hạt

vàng), nồng độ triglyceride rất cao trên 11,3 mmol/l. Khơng giống tăng lipid hỗn

hợp gia đình, tp V không biểu hiện ở thời thơ ấu, mà thường biểu hiện ở tuổi

vị thành niên nhưng chẩn đoán lần đầu cũng do viêm tuỵ cấp khơng giải thích

được, với nồng độ triglyceride đo được trong 24- 48 giờ rất cao [19].

Tăng chylomicron do ức chế chuyển hóa lipoprotein lipase được

Brunzell và các đồng nghiệp báo cáo năm 1983 tìm thấy ở 2 bệnh nhân là mẹ

và con trai. Người mẹ có kiểu hình giống thiếu hụt LPL: u hạt vàng, tăng TG

nặng (20,4 mmol/l), khơng có bệnh tiểu đường và có tiền sử đau bụng khơng

rõ ngun nhân từ lúc nhỏ. Nồng độ apoCII của bệnh nhân bình thường. LPL

tập trung ở mô mỡ cao gấp 30- 40 lần bình thường ở cả mẹ và con trai. Trong

huyết thanh của họ có chứa chất ức chế LPL khơng xác định



23



Bảng 1.3. Triệu chứng lâm sàng trong tăng triglyceride nặng [19]

Nhiễm mỡ võng mạc (lipemia retinalis)

Thừa cân, béo phì, béo bụng

U hạt vàng dạng củ hoặc rải rác toàn than

Viêm tuỵ cấp tái phát

Chậm phát triển thế chất

Đau bụng nặng từng đợt

Gan lách to

Xơ gan

Bệnh lý thần kinh do tăng triglyceride (Hypertriglyceridemic neuropathy)

Đau khớp

Suy giảm nhận thức nhẹ, thoáng qua (giảm tập trung hoặc trí nhớ ngắn hạn)

Dấu hiệu lo âu

Triệu chứng của lạm dụng rượu

Tăng a- xít u- ríc máu

Sử dụng estrogen hoặc corticoid

Dấu hiệu của đái tháo đường khơng kiểm sốt được

Huyết tương đục như sữa; có hoặc khơng có một lớp màu kem trên bề mặt

Tăng cholesterol toàn phần và LDL- C, HDL- C giảm

1.4.3. Rối loạn lipoprotein hỗn hợp di truyền (Inherited

mixed dyslipoproteinemias)

1.4.3.1. Tăng lipid hỗn hợp gia đình (familial combined hyperlipidemia)

Bệnh còn được coi là tăng triglyceride tăng apoB. Trước đây tăng lipid

hỗn hợp gia đình được cho rằng là bệnh di truyền trội, nhưng ngày nay người

ta cho rằng đây là bệnh di truyền đa gen. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thường

không đặc trưng: có u hạt vàng dạng phẳng vùng mắt, vòng mỡ giác mạc, cho

đến khi bệnh lý mạch vành xuất hiện ở tuổi 50- 60 ở nam giới và 60- 70 ở nữ

giới. U hạt vàng vùng gân khơng có, trừ trường hợp trong gia đình đồng thời

có người mắc FH. Cholesterol và/ hoặc triglyceride tăng trên 90 bách phân vị.

Nồng độ apoB huyết thanh thường ≥ 120 mg/dl ở người bị bệnh. Tác giả

Veerkemp và các đồng nghiệp đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các giá

trị cholesterol toàn phần, triglyceride và apoB theo tuổi và giới khi gia đình có

ít nhất 1 thành viên biểu hiện kiểu hình và một thành viên bị bệnh lý mạch



24



vành sớm. Sử dụng các tiêu chí hiện tại, chẩn đốn bệnh có thể khơng được

đặt ra trừ khi khai thác được phả hệ của gia đình [19].

1.4.3.2. Rối loạn betalipoprotein gia đình và dư thừa các hạt tàn dư.

Rối loạn betalipoprotein thể cổ điển tuýp III hiếm gặp nhưng có đặc

điểm: chẩn đốn bệnh dễ bị bỏ sót, lâm sàng khác biệt, điều trị có hiệu quả

nhưng nếu khơng được chẩn đoán dễ gây biến chứng bệnh lý tim mạch sớm.

Tỷ lệ của bệnh khoảng từ 1- 5/ 5.000, 1- 5/10.000 ở Nhật Bản. Nồng độ ApoB48

trong huyết thanh lúc đói, một dấu ấn của chylomicron tàn dư tăng gấp 10 lần

giá trị bình thường. Chẩn đốn bệnh dựa vào cả biểu hiện u hạt vàng đặc trưng,

tăng cả cholesterol và triglyceride, tỷ lệ VLDL- C/ triglyceride tăng, điện di

huyết sắc tố điển hình và kết quả phân tích gen. Chẩn đốn phân biệt với tăng

cholesterol gia đình khi có u hạt vàng vùng gân; tăng chylomicron gia đình và

tăng triglyceride hỗn hợp đặc biệt có kèm đái đường khi có biểu hiện tăng

triglyceride máu nặng kèm u hạt vàng rải rác toàn thân; xơ gan mật tiên phát

và một số nguyên nhân hiếm gặp khác như thiếu hụt lipase ở gan, giả tuýp III,

thiếu hụt apoE [19].

1.4.3.3. Giảm Hepatic Lipase

Giảm Hepatic Lipase là bệnh di truyền hiếm gặp, có nhiều đặc điểm

sinh hóa của tăng lipid máu tuýp III, vì Hepatic Lipase có vai trò trong chuyển

hóa của chylomicron và VLDL tàn dư. Giảm Hepatic Lipase dẫn tới tăng

triglyceride máu thường ở mức độ nhẹ, nhưng có thể tăng mức độ nặng, tăng

β- VLDL (điện di) hoặc IDL và có thể tăng HDL. Đơi khi có nhầm lẫn giữa

nhóm này với tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng cao cholesterol,

triglyceride và apoB). Giảm Hepatic Lipase có thể gây xơ vữa động mạch

sớm. Giảm Hepatic Lipase có thể đặt ra nghi ngờ khi kiểu hình tp III khơng

điển hình. Chẩn đoán xác định bằng đo hoạt độ Hepatic Lipase hoặc xác định

đột biến gen ở các trung tâm xét nghiệm chuyên biệt. Giảm Hepatic Lipase có

thể điều trị bằng nhóm statin và/hoặc fibrate [19].



25



Bảng 1.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh tăng triglyceride và tăng lipid

hỗn hợp

Thể bệnh



Cơ chế

phân tử



Thiếu hụt

Lipoprotein

lipase (tuýp I)



Đột biến gen

LPL



Thiếu hụt

ApoCII



Khiếm

khuyết

ApoCII



Tăng

triglyceride gia

đình (tuýp IV)

Tăng

triglyceride hỗn

hợp (tuýp V)

Tăng lipid máu

gia đình hỗn

hợp



Đặc điểm lâm sàng

Chậm phát triển thể chất, u hạt vàng, gan

lách to, viêm tuỵ, triglyceride > 10 mmol/l

Viêm tuỵ và hội chứng chuyển hoá,

triglyceride > 10 mmol/l, thường xuất hiện

muộn hơn thiếu hụt lipoprotein lipase

(trung bình từ 13- 39, sớm nhất là 6 tuổi)

Không triệu chứng, TG 2,3- 5,7 mmo/l



Chưa rõ



Chưa rõ



Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm

cả tuýp I và tuýp IV



Bệnh lý tim mạch sớm, tăng ApoB > 1200

Chưa rõ

mg/l, cholesterol toàn phần > 6 mmol/l,

triglyceride > 1,5 mmol/l)

U hạt vàng dạng phẳng, u vàng vùng nếp

APOE

Rối loạn

gấp, bệnh lý tim mạch sớm, cholesterol

(thường là thể

betalipoprotein

toàn phần > 5 mmo/l, triglyceride > 3

đồng hợp tử

gia đình

mmol/l, LDL- C giảm, HDL- C bình

e2/e2)

thường hoặc giảm.

Bệnh lý tim mạch sớm, cholesterol toàn

Thiếu hụt

Hepatic

phần > 5 mmo/l, triglyceride > 3 mmol/l,

Hepatic lipase

Lipase

LDL- C giảm, HDL- C bình thường hoặc

giảm.

Sửa đổi theo N. Blau, 2003 [22], Veerkamp MJ, 2004 [23]



1.5. Điều trị

1.5.1. Điều trị tăng cholesterol máu



26



Điều trị dựa theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Canada (Canada

cardiovascular Society) [21].

Mục tiêu điều trị: LDL- C tối thiểu < 3,4 mmol/l hoặc LDL- C giảm 50%

so với nồng độ LDL- C trước điều trị [24].

Thay đổi lối sống là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng cholesterol

máu ở trẻ nhỏ và trẻ tuổi vị thành niên. Hiệp hội Tim mạch Canada khuyến

cáo trẻ nghi ngờ mắc FH nên thực hiện thay đổi lối sống ít nhất 12 tháng bao

gồm chế độ ăn kiêng, tập thể dục và không hút thuốc lá. Chế độ ăn được chia

làm 2 bước.

- Chế độ ăn bước 1: ≤ 30% calo từ mỡ toàn phần; 7- 10% calo từ mỡ bão

hòa; cholesterol < 300 mg/ ngày, nhưng vẫn đảm bảo lượng năng lượng đầy

đủ cho sự tăng trưởng và phát triển [25].

- Chế độ ăn bước 2 sau khi thực hiện chế độ ăn bước 1 ba tháng, LDL- C

chưa đạt đích điều trị: từ 25%- 30% calo từ mỡ toàn phần, < 7% calo từ mỡ bão

hoà, cholesterol < 200 mg/ ngày [25]. Chế độ ăn này không được khuyến cáo do

trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa và cholesterol để

phát triển hệ thần kinh trung ương. Đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi, chế độ ăn được

khuyến cáo năng lượng cung cấp từ chất béo khoảng 20% [26].

Sử dụng thuốc hạ mỡ máu được khuyến cáo sau khi thay đổi lối sống 12

tháng hoặc khi trẻ 8- 10 tuổi, khi đã chẩn đoán xác định là FH. Thời điểm bắt

điều trị thuốc phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, tuổi xuất hiện bệnh lý mạch vành

trong gia đình và các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch và nồng độ LDL- C

[20]. Nhóm thuốc statin là nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị. Nếu chưa

đạt được đích điều trị, có thể sử dụng kết hợp nhóm statin với nhóm ezetimibe

(ức chế hấp thu cholesterol) hoặc nhóm gắn kết a- xít mật. Nhóm niacin khơng

còn được khuyến cáo sử dụng. Đối với bệnh nhân FH thể dị hợp tử, do có nguy

cơ cao mắc sớm các bệnh lý tim mạch, nên có một số thuốc mới đã được đưa

vào sử dụng ở một số quốc gia như: thuốc ức chế protein vận chuyển triglyceride

ở microsomal (microsomal triglyceride transfer protein inhibitors) đường uống,

trong đó lopitapide đã được phê duyệt gần đây tại Canada [27], tiêm dưới da



27



chất đối kháng apolipoprotein B (protein B antisense) trong đó mipomersen

được Hoa Kỳ phê duyệt, chất ức chế protein vận chuyển cholesterol ester

(cholesterol ester transfer protein inhibitors đường uống) [28], chất ức chế

proprotein chuyển đổi subtilisin/kexin tuýp 9 [29]. Lọc LDL được chỉ định ở trẻ

(> 15kg hoặc lớn hơn 7 tuổi) có tăng LDL- C dai dẳng > 5,0 mmol/ l ở liều cao

nhất khi điều trị bằng thuốc.

Các loại thuốc giảm mỡ máu bao gồm:

- Nhóm statin: simvastatin 5mg/ngày, pravastatin 10mg/ngày, lovastatin

10 mg/ngày. Tác dụng phụ của thuốc là viêm cơ, tăng men gan, tăng CK [30].

- Nhóm ức chế hấp thu cholesterol: ezetimibe 10 mg/ngày [30].

- Nhóm thuốc gắn kết acid mật: liều khởi đầu là Cholestyramin 80mg /

kg/ ngày. Thuốc có thể gây ra tác dụng phụ táo bón, chuột rút [30].

- Nhóm ức chế PCSK9: là kháng thể đơn dòng của người gắn với

proprotein convertase subtilisin/kexin type 9- một protein quan trọng trong

việc điều chỉnh nồng độ LDL- C trong huyết tương. Thuốc có tên thương mại

là Evolocumab, Alirocumab. Thuốc được dùng đường tiêm.

- Mipomersen: thuốc ức chế sản xuất apolipoprotein B, là thành phần cấu

trúc chính của hạt LDL. Thuốc được tiêm 1 lần/ tuần.

- Lomitipide: được dùng bằng đường uống. Thuốc có thể gây nguy cơ

nhiễm độc gan

Hiện nay, ở thị trường Việt Nam chỉ có các nhóm thuốc statin, nhóm ức

chế hấp thu cholesterol, nhóm gắn acid mật.

1.5.2. Điều trị tăng triglyceride máu

- Mục tiêu điều trị:

+ Nếu triglyceride > 2,25 mmol/l mục tiêu điều trị là giảm cholesterol

không phải HDL- C < 0,77 mmol/l để tránh nguy cơ tim mạch [31].

+ Nếu triglyceride > 11,3 mmol/l hoặc triglyceride > 5,6 mmol/l kéo dài,

mục tiêu điều trị là giảm triglyceride < 10 mmol/l để tránh nguy cơ viêm tụy

cấp [8].

a. Thay đổi lối sống:



28



- Chỉ định:

+ Bệnh nhân < 10 tuổi, triglyceride ≥ 2,6 mmol/l

+ Bệnh nhân 10 tuổi- 19 tuổi, triglyceride ≥ 3,4 mmol/l

+ Bệnh nhân < 2 tuổi

- Bao gồm [32]:

+ Khuyến khích vận động

+ Chế độ ăn hạn chế chất béo bão hòa, giảm carbonhydrate, đối với trẻ

béo phì nên giảm calo hấp thu.

+ Các chiến lược giúp giảm cân khác

+ Đối với trẻ ≤ 2 tuổi, chế độ ăn khuyến cáo sữa cơng thức có chứa ít

chất béo và có hàm lượng cao triglyceride chuỗi trung bình. Trên thế giới có

sản phẩm sữa Monogen (25% calo từ chất béo, trong đó 90% chất béo là

triglyceride chuỗi trung bình). Tại Việt Nam chỉ có sản phẩm sữa Pregestimil.

b. Thuốc:

-



Chỉ định:

+ Tăng Triglyceride nguyên phát với mức triglyceride trung bình > 5,6

mmol/l hoặc triglyceride một lần > 11,3 mmol/l.

+ Trẻ đã thực hiện chế độ ăn uống luyện tập vẫn có mức triglyceride từ 2,3



-



mmol/l đến 5,6 mmol/l và các Lipoprotein khơng phải HDL- C ≥ 3,7 mmol/l.

Các thuốc:

+Nhóm acid Fibric (fibrate): liều khởi đầu Fenofibrate 48 mg/ ngày.

Thuốc có thể gây tăng men gan, viêm cơ, do đó khơng sử dụng kết hợp với

nhóm statin [30].

+Niacin: ít sử dụng do tần xuất gặp tác dụng phụ lớn.

+Các acid béo Omega 3: liều khởi đầu của thuốc là 1,2g/ngày.

LDL- C từ 3,35 mmol/l đến 6,4 mmol/l ở trẻ > 10 tuổi

-



Bắt đầu bằng chế độ ăn ít chất béo bão hòa bước 1

Ăn nhiều chất xơ từ hoa quả, rau, và ngũ cốc nguyên hạt

Thay đổi lối sống: Tăng hoạt động, Giảm cân đối với trẻ béo phì



Làm lại xét nghiệm sau 3 tháng

Nếu đạt được mục tiêu điều trị



Nếu không đạt được mục tiêu điều trị



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bệnh có thể do di truyền trội NST thường. Khiếm khuyết chuyển hóa của bệnh gây ra do sản xuất dư thừa VLDL ở gan có hoặc không kèm giảm dị hóa VLDL.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×