Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 3.22 Chỉ số AFP sau mổ

Bảng 3.22 Chỉ số AFP sau mổ

Tải bản đầy đủ - 0trang

62



Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 36 bệnh nhân được chẩn đoán là

ung thư gan nguyên phát được nút động mạch gan chọn lọc hoặc nút động

mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa gây phì đại phần gan lành khơng u. Tất

cả các bệnh nhân có đầy đủ thơng tin được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án và có

giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư gan nguyên phát. Mục đích của nghiên cứu

này chủ yếu là mơ tả sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

trước và sau nút động mạch gan; sự biến đổi của khối u sau nút mạch trên cắt

lớp vi tính và tỷ lệ hoại tử của nó trên giải phẫu bệnh sau mổ và xa hơn là

những yếu tố này có ảnh hưởng thế nào đến tỷ lệ tái phát và thời gian sống

sau mổ.

4.1.1. Nhóm tuổi và giới tính

- Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tơi tuổi mắc bệnh trung bình là

50,9 ± 12,5; tuổi mắc bệnh cao nhất là 77 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi. Độ tuổi

hay gặp nhất là 40 – 60 tuổi chiếm 63,9% (bảng 3.1). Kết quả này tương tự

một số tác giả trong nước như Nguyễn Quang Nghĩa (50,65) [72], Lê Lộc

(57,6) [73], Văn Tần (60) [74]. Tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu

này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả như: Xu HX của Trung

Quốc là 53,4 tuổi [75]; tại Thái Lan [21] tổng kết trên 368 BN UTGNP cho

thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 52 tuổi. Tại Italia, theo nghiên cứu của

Giovanini, Lencioni.D tuổi trung bình mắc UTBMTBG là 67±7 [84]. Tại

Anh tuổi trung bình mắc UTGNP là 66 tuổi và ít gặp ở người dưới 45 tuổi

[20]. Tác giả S D Ryder (Anh) lý giải vấn đề như sau: Ở châu Âu do tỷ lệ



63



nhiễm HBV thấp và ung thư gan thường xuất hiện sau một thời gian tiến triển

kéo dài của bệnh gan mạn tính do rượu hoặc HCV. Còn ở khu vực có tỷ lệ

nhiễm HBV cao, độ tuổi hay gặp của UTGNP là 45 - 65 tuổi [20]. Trong

nghiên cứu này độ tuổi từ 40 - 60 chiếm tỷ lệ 63,9%, phù hợp với nhận định

trên, vì nước ta nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành và là một trong

những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới.

- Giới: Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu với tỷ lệ nam/nữ là 5/1,

kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa 7,6 [72], Vũ

Văn Khiên 6,57 [76], Trần Văn Huy 4,56 [77]. Ở các nước trong khu vực như

Trung Quốc [75] tỷ lệ này là 5,3, Thái Lan [21] tỷ lệ giới là 6,2, ở Mỹ là 2,1

[78]. Năm 2013 tác giả Nishikawa tại bệnh viện Osaka, Nhật Bản thông báo

235 bệnh nhân UTGNP được phẫu thuật, trong đó nhóm được nút ĐMG trước

mổ là 110 BN, tỷ lệ nam giới chiếm 78,2 %. Nghiên cứu của tác giả Ja Young

Kang trên 32 BN UTGNP được nút ĐMG trước mổ năm 2010 có tỷ lệ nam

giới chiếm 78,1 %. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khác nhau tùy theo tần suất

mắc bệnh ở từng khu vực, nhưng đều có đặc điểm chung là tỷ lệ nam mắc

nhiều hơn nữ rõ rệt. Người ta cho rằng hormon sinh dục như Androgen có

vai trò quan trọng trong sinh bệnh học UTGNP và kích thích khối u phát

triển [4]. Thêm vào đó là tỷ lệ nghiện rượu, nhiễm HBV ở nam giới cũng

cao hơn [4],[78].

4.1.2. Lý do vào viện

Phần lớn những bệnh nhân UTGNP thường được phát hiện và chẩn

đoán ở giai đoạn muộn do ở giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng đặc

hiệu [5],[9]. Với vị trí gan nằm ở dưới hồnh và sau xương sườn nên khi u

còn nhỏ thường khó phát hiện, mặt khác chức năng gan có khả năng bù trừ tốt

nên ít khi bị rối loạn. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 8 BN chiếm 22,2%

là có triệu chứng đau bụng khơng rõ ngun nhân hoặc đau vùng hạ sườn



64



phải, 9 BN chiếm 25% gầy sút cân và có 19 BN chiếm 52,8 % là phát hiện

tình cờ qua siêu âm ổ bụng khi khám sức khỏe định kì hoặc đang theo dõi,

điều trị một số bệnh mạn tính khác như đái tháo đường, cao huyết áp.

4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh

Thời gian diễn biến bệnh trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng

tơi là 5 tháng, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa là 2,5

tháng [72]. Thông thường, thời gian diễn biến bệnh sẽ không kéo dài bởi với

những bệnh nhân UTGNP thì ngay sau khi được chẩn đốn xác định sẽ có

phác đồ điều trị ngay đối với từng giai đoạn bệnh và tính chất của khối u. Nếu

khối u bé, khu trú tại một vùng gan nhất định, thuật lợi cho việc cắt gan và

phần thể tích gan lành khơng u còn lại đủ để đảm bảo chức năng gan sau mổ

thì sẽ được phẫu thuật cắt bỏ khối u ngay. Còn những trường hợp khối u kích

thước q lớn, nhiều u rải rác khắp cả 2 thùy gan hoặc u ở những nơi quá

phức tạp không thể cắt bỏ thì có thể chỉ điều trị nút động mạch gan đơn thuần

hoặc bệnh nhân từ chối điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các

khối u đều giàu mạch, có nhân vệ tinh, chưa có vỏ xơ hồn tồn, chức năng

gan kém hoặc có trường hợp khối u khơng còn chỉ định phẫu thuật khi chưa

được nút động mạch gan.

4.1.4. Nút động mạch gan và tĩnh mạch cửa trước mổ

Nút ĐMG ban đầu là một điều trị bổ trợ được sử dụng lần đầu tiên là để

điều trị UTTBG không thể cắt bỏ. Ngày nay, nút ĐMG đã được sử dụng như

là một điều trị bổ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối u với hy vọng tăng tỷ lệ

sống không bệnh và giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan. Theo biểu đồ

3.2 đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này được nút mạch 1 lần ( 22 BN chiếm

62,9%), được nút mạch từ 2 lần trở lên ( 14 BN chiếm 37,1%). Đặc biệt, có 2

bệnh nhân được nút mạch tới 6 lần rồi mới đủ điều kiện phẫu thuật cắt gan.



65



Việc kết hợp nút động mạch gan hóa chất trước mổ đã được báo cáo với trung

vị thời gian sống là 90,1 tháng và tỷ lệ thời gian sống 1 năm là 79,7 % [26].

Takayasu K và cộng sự cho rằng TACE có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ tái phát

và tử vong sau phẫu thuật cắt u gan, bởi vì TACE làm hoại tử phần lớn khối u

và ngăn chặn tế bào khối u xâm nhập hệ tĩnh mạch cửa. Shawney S và cộng

sự [79] cho rằng nút ĐMG có thể làm hoại tử khối u hoặc làm hạ giai đoạn

của khối u trong 62% các trường hợp và cải thiện tỷ lệ sống không bệnh ở cả

2 trường hợp phẫu thuật cắt gan và ghép gan. Nút ĐMG có thể biến tình trạng

khơng thể cắt bỏ thành có thể cắt bỏ.

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 4 BN được nút TMC kèm theo nút

ĐMG chiếm tỷ lệ 11,1%. Những trường hợp này đều là khối u có đường kính

lớn trên 5 cm và ở vị trí giải phẫu phức tạp cần đòi hỏi phải phẫu thuật cắt gan

lớn mà thể tích gan lành còn lại khơng đủ hoạt động chức năng sau cắt gan.

Sự tái tạo của gan dựa trên các yếu tố đáp ứng khi gan bị tổn thương diễn ra

theo cơ chế như sau: Đầu tiên, các tế bào gan có khả năng biệt hóa ngược và

phân chia vơ tính tạo ra sự tăng số lượng và khối tế bào gan. Thứ hai, tái tạo

nhu mô gan này do các yếu tố bên trong và bên ngoài gan, mà các yếu tố

trong gan phần lớn là các yếu tố kích thích sự phát triển của tế bào gan.

Những yếu tố này xuất hiện dạng đáp ứng khi có tổn thương nhu mơ gan. Sự

tái tạo nhu mô gan thường mạnh nhất trong 2 tuần đầu gây tắc mạch, ở gan

khơng xơ, tốc độ tăng thể tích lớn nhất trong 2 tuần đầu sau nút TMC 12-21

cm3/ngày, khoảng 11cm3/ngày ở tuần thứ tư, và 6cm 3/ ngày ở ngày 32 [59].

Ngồi ra tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa ở phần gan còn lại sau nút TMC

sẽ tăng rõ rệt trong thời gian <11 ngày, sau đó nó trở về mức bình thường,

đây cũng là một ngun nhân làm tăng thể tích gan [59]. Ngồi vai trò làm

phì đại gan, ngay nay người ta còn thấy vai trò của nút tĩnh mạch cửa trước

mổ sẽ làm giảm tối đa sự tăng đột ngột áp lực tĩnh mạch cửa khi cắt gan do

đó sẽ làm tổn thương tế bào gan ở phần gan lành còn lại. Sự tăng áp lực



66



TMC kết hợp với can thiệp của bác sỹ phẫu thuật có thể gây ứ máu phần

gan còn lại và rối loạn chức năng sau mổ. Thay đổi chuyển hóa cũng ở

mức tối thiểu đối với các trường hợp cắt gan có nút tĩnh mạch cửa chọn

lọc. Đối với cắt gan lớn, ngoài yêu cầu về chức năng gan, thể tích phần gan

lành còn lại đạt tỷ lệ: tỷ lệ thể tích gan còn lại với trọng lượng cơ thể ≥ 1%

hoặc V gan còn lại/ V gan chuẩn > 40% [72].

4.1.5. Tình trạng viêm gan virus và nghiện rượu

Trong nghiên cứu của chúng tơi, có đến 34 BN chiếm 94,4% nhiễm

virus viêm gan. Trong đó viêm gan virus B chiếm tỉ lệ cao nhất (33 BN chiếm

91,6%); có 1 BN (chiếm 2,8%) nhiễm virus viêm gan C. Theo các nghiên cứu

trước đây tại Việt Nam đã thấy được mối liên quan giữa nhiễm virus viêm gan

B với UTGNP, cụ thể tỷ lệ HBsAg dương tính trên bệnh nhân UTGNP trong

nghiên cứu của Phan Thị Phi Phi (1993) là 82%, Vũ Văn Khiên (2002) là

80,77% [76]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) cho thấy: BN

mang HBsAg dương tính có nguy cơ bị UTGNP cao gấp 17 lần so với nhóm

chứng, còn tiền sử uống rượu là 7 lần, gia đình có người bị UTGNP là 5,52

lần. Ở các nước phát triển như Nhật Bản, Italia, Tây Ban Nha... thì tỷ lệ nhiễm

virus viêm gan C hay gặp hơn ở bệnh nhân UTGNP (tỷ lệ HCV+/UTGNP là

76%); tỷ lệ này ở Mỹ là 36%. Nghiện rượu thường dẫn đến xơ gan sớm, nó

cũng là 1 yếu tố thuận lợi để phát triển UTGNP, đặc biệt khi kết hợp với các

yếu tố viêm gan virus B, C [10]. Như vậy cùng với rượu, viêm gan virus B là

nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan tại Việt Nam.

4.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT ĐỘNG

MẠCH GAN

Triệu chứng lâm sàng của UTGNP rất nghèo nàn, thường có biểu hiện

khi bệnh ở giai đoạn muộn. Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường mơ hồ

và không đặc hiệu. Các triệu chứng có thể gặp như đau bụng dưới sườn phải,



67



gầy sút cân, tiếng thổi vùng gan, vàng da, sốt... Với trường hợp UTGNP ở giai

đoạn muộn có thể có các triệu chứng của xơ gan mất bù như: dịch ổ bụng,

chảy máu tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phù chi, lách to hoặc bệnh

não gan...[5],[9].

4.2.1. Lâm sàng trước nút mạch gan

Trong nghiên cứu của chúng tơi, số bệnh nhân đi khám bệnh tình cờ phát

hiện u gan chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), số đi khám có triệu chứng đau bụng

khơng rõ ngun nhân hay đau dưới sườn phải là 8 BN chiếm 22,2%, số bệnh

nhân gầy sút cân là 9 BN chiếm 25%, 1 BN được ghi nhận là tự sờ thấy u ở

dưới sườn phải, khơng gặp trường hợp nào có vàng da hay có dịch cổ chướng.

Theo các tài liệu kinh điển, triệu chứng u xuất hiện khi khối u gan to bao

gồm: đau hạ sườn phải, cảm giác tức nặng đôi khi lan lên vai phải, gan to,

chắc và bờ không đều, đôi khi nghe tiếng mạch đập vùng gan [5],[9]. Các dấu

hiệu của hội chứng ung thư cũng biểu hiện khi u to: kém ăn, buồn nôn, gầy

sút. Tam chứng kinh điển của ung thư gan: đau hạ sườn phải, gầy sút, gan to

[5]. Nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình (1999) các triệu chứng thường gặp là

đau hạ sườn phải (85%), kém ăn (74,2%) và gan to (97%) [9]. Nghiên cứu của

Đào Thành Chương: Khám thấy u gan 54,9%, sút cân 58,7%, gan to 58,7%, u

vỡ 19,5%. Trong nghiên cứu của Mai Hồng Bàng: sút cân 55,9%, gan to 75%,

lách to 21,4% [57]. Có thể lí giải sự khác nhau về tỷ lệ xuất hiện các triệu

chứng giữa nghiên cứu này với các nghiên cứu khác: Do trong nghiên cứu

này hầu hết các BN (35 BN chiếm 97,2%) đều thuộc Child Pugh A , chỉ có

1BN ( 2,8%) có Child Pugh B, khơng có BN nào có Child Pugh C, điều này

giải thích tại sao các biểu hiện lâm sàng cả cơ năng và thực thể của bệnh nhân

trong nghiên cứu này không đa dạng và phong phú như một số nghiên cứu đã

công bố. Trong một nghiên cứu tập hợp các bệnh nhân UTGNP tại Đài Loan

cho thấy các triệu chứng đau bụng dưới sườn phải hay gặp nhất chiếm 75,5%.



68



Triệu chứng chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng hay gặp trong bệnh lý ung thư

nói chung, trong đó có UTGNP. Dấu hiệu này có thể gặp trên 80% các bệnh

nhân ung thư giai đoạn cuối. Triệu chứng vàng da có thể gặp từ 19-40% tùy

nghiên cứu và cũng thường xảy ra khi bệnh ở giai đoạn muộn, và chỉ khoảng

1-12% triệu chứng vàng da xuất hiện giai đoạn đầu của UTGNP, dấu hiệu này

xảy ra là do khối u xâm lấn nhu mô gan và đường mật gây tắc mật hoặc do

triệu chứng của suy giảm chức năng gan.

4.2.2. Lâm sàng sau nút mạch (trước mổ)

Trong nghiên cứu này, sau nút mạch, triệu chứng lâm sàng đáng chú ý

là vấn đề cân nặng của bệnh nhân. Theo bảng 3.6 số BN có tăng cân chiếm

16,7%, bị giảm cân là 13,9%, số còn lại 69,4 % là khơng thay đổi về cân

nặng. Có 14 trường hợp có triệu chứng đau bụng chiếm 38,9%, 1 trường hợp

vàng da chiếm 2,8%, khơng có trường hợp nào được ghi nhận có phù, gan to

hay có dịch cổ trướng. Như đã nói ở những phần trên, triệu chứng lâm sàng

của bệnh nhân UTGNP rất nghèo nàn, vì vậy sự thay đổi triệu chứng lâm

sàng của bệnh nhân sau khi được nút mạch cũng được biểu hiện một cách

nghèo nàn và không đặc hiệu. Và những sự biến đổi này chỉ thay đổi một

chút ít ở những bệnh nhân nút mạch nhiều lần và/hoặc thời gian từ khi nút

mạch tới lúc mổ kéo dài trên 2 tháng. Triệu chứng lâm sàng thay đổi rõ

nhất ở những trường hợp này là cân nặng, đại đa số là tăng cân, một số

trường hợp lại giảm cân. Nhưng sự biến động về cân nặng này ko phải là

dấu hiệu đặc hiệu của bệnh UTGNP. Những trường hợp tăng cân có thể do

bệnh nhân cải thiện được vấn đề ăn uống, hoặc các triệu chứng đau bụng

giảm bớt làm bệnh nhân ăn được tốt hơn... Còn những trường hợp giảm cân

có thể do bệnh nhân quá lo lắng về bệnh tật, hoặc khối u khơng được kiểm

sốt làm bệnh nhân chán ăn hơn...



69



4.3. NHỮNG BIẾN ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT

ĐỘNG MẠCH GAN

4.3.1. Chất chỉ điểm khối u AFP

AFP là một glycoprotein lớn có trong huyết thanh, gồm 591 gốc acid

amin. Trong điều kiện sinh lý, AFP là một glycoprotein đặc hiệu cho thai, nó

được tổng hợp chủ yếu bởi gan của bào thai, bởi các tế bào của túi nỗn

hồng và bởi ồng tiêu hóa của thai trong quý 1 của thai kỳ, có thời gian bán

hủy là 5-7 ngày. Mức độ AFP huyết thanh giảm nhanh sau khi sinh và khi

trưởng thành chỉ còn < 10 ng/mL. AFP có thể tăng trong HCC, ung thư biểu

mô bào thai, ung thư dạ dày hoặc phổi, nhưng cũng có thể tăng trong viêm

gan mạn hoặc xơ gan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ nhạy chẩn đoán

HCC của AFP chỉ đạt 39-45% và độ đặc hiệu là 76-94% [4],[21].

AFP là chất chỉ điểm khối u có giá trị chẩn đốn và tiên lượng trong

ung thư tế bào gan, đặc biệt ở điều kiện Việt Nam. Trong nghiên cứu này của

chúng tôi, trước khi tiến hành nút mạch thì giá trị trung bình của AFP của

nhóm nghiên cứu là 6435,12 ng/ml ( bảng 3.11), số bệnh nhân có giá trị

AFP trên ngưỡng 400ng/ml là 20 BN chiếm tỷ lệ 55,5%, số bệnh nhân có

giá trị AFP trong khoảng 20ng/ml đến 400ng/ml là 6 BN chiếm tỷ lệ

16,7%, số bệnh nhân có AFP dưới 20ng/ml chiếm 27,8% . Đặc biệt, có 01

bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm AFP cao hơn cả ngưỡng giới hạn cho phép

của mày đếm nghĩa là cao hơn 80000 ng/ml. Kết quả của tác giả Nguyễn

Quang Nghĩa nghiên cứu trên 43 BN cắt gan lớn có AFP trung bình

29386,25 (ng/ml), số bệnh nhân có giá trị AFP trên ngưỡng 400ng/ml là

45,4%, dưới 20ng/ml là 30,2% [72]. Tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự báo

cáo kết quả nghiên cứu can thiệp nội mạch cho 100 BN điều trị u gan và tăng

thể tích gan trong cắt gan lớn năm 2010 tại BV Hữu Nghị Việt Đức thì tỷ lệ

bệnh nhân có tăng AFP là 77%, trong đó 49% các trường hợp AFP tăng cao



70



trên 500 ng/ml, mức tăng trung bình của AFP là 50097,2 ng/ml [61]. Theo

hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, khối u càng to thì tỷ lệ bệnh nhân có

AFP tăng càng cao, trong khi đó khối u càng nhỏ thì tỷ lệ AFP cao khơng

nhiều. Ngày nay xu hướng bệnh nhân được chẩn đoán UTGNP ngày càng

sớm, khối u được phát hiện ngày càng nhỏ thì vai trò chẩn đốn sớm của AFP

ngày càng giảm. Gía trị ngưỡng AFP trên 200 ng/ml có vai trò chẩn đoán xác

định bệnh UTGNP nhiều hơn là chẩn đoán sớm vì với giá trị này độ nhạy chỉ

có 20-45% nhưng độ đặc hiệu lên đến 99-100% [55].

Sau khi được tiến hành nút mạch gan chọn lọc, chỉ số xét nghiệm AFP

của tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thay đổi thực

sự rõ rệt và theo hướng giảm đi có lợi ( bảng 3.11). Cụ thể, giá trị trung bình

của AFP của nhóm nghiên cứu sau nút mạch là 2769,3 ng/ml, kết quả này

so với chỉ số trung bình trước khi nút mạch là khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p= 0,027. Số bệnh nhân có giá trị AFP trên ngưỡng 400ng/ml là 13 BN

chiếm tỷ lệ 36,1%, số bệnh nhân có giá trị AFP trong khoảng 20ng/ml đến

400ng/ml là 10 BN chiếm tỷ lệ 27,8%, số bệnh nhân có AFP dưới 20ng/ml

chiếm 36,1%. Đặc biệt có một bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm AFP cao

hơn ngưỡng giới hạn cho phép của mày đếm giảm từ trên 80.000 ng/ml

xuống còn 19227ng/ml. Khi so sánh chỉ số AFP sau nút mạch với thời gian

nút mạch tới lúc mổ giữa hai nhóm được nút mạch dưới 1 tháng và trên 1

tháng (bảng 3.10) thì có sự khác nhau về chỉ số này tương ứng là 2597

ng/ml và 2906 ng/ml, nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=

0,46. Gía trị của AFP sau nút mạch cũng được chúng tôi đưa ra so sánh giữa

hai nhóm được nút mạch 1 lần (trung bình là 2461,5 ng/ml) và trên 1

lần( trung bình là 3253,1 ng/ml) (bảng 3.11) nhưng sự khác biệt khơng có ý

nghĩa thống kê với p= 0,39. Như vậy, thời gian nút mạch tới lúc mổ cũng như



71



số lần nút mạch không ảnh hưởng nhiều đến sự biến đổi của AFP, mà quan

trọng nhất là hiệu quả của nút mạch mà thôi.

Từ sự thay đổi theo hướng có lợi của lượng AFP cho thấy hiệu quả rõ

rệt của việc nút động mạch gan. Những trường hợp tỷ lệ hoại tử khối u

càng cao trên giải phẫu bệnh sau mổ thì lượng AFP giảm đi càng nhiều.

4.3.2. Sự biến đổi khối u trên chụp CLVT

Trong nghiên cứu này, 100% BN được chụp CLVT trước khi tiến hành

nút mạch để chẩn đoán (bảng 3.10). Các đặc điểm trên chụp CLVT như nhu

mô gan đều 41,6% ,không đều là 52,8%, nhu mô gan thô là 5,6%. Có 1 BN có

huyết khối TMC chiếm 2,8%, khơng có BN nào có lách to và dịch ổ bụng.

Các đặc điểm của khối u: 27 BN có 1 u chiếm 75%, số bệnh nhân từ 2 u trở

lên là 9 BN chiếm 25%; 22 BN có khối u nằm ở gan phải chiếm 61,1%, u gan

trái là 11 BN chiếm 30,6% và u nằm ở cả 2 gan là 3 BN chiếm 8,3%. Có 17

trường hợp có u >= 5cm chiếm 47,2%, 19 trường hợp u<5cm chiếm 52,8%.

Cấu trúc u: giảm tỷ trọng là 23 BN chiếm 63,9%, tăng tỷ trọng là 2 BN chiếm

5,6%, không đồng nhất 11 BN chiếm 30,6%. Dấu hiệu ngấm thuốc nhanh thì

động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch xuất hiện ở 35 BN chiếm 97,2%,

khối u giàu mạch có 35 BN chiếm 97,2%, có ranh giới rõ là 1 BN chiếm

2,8%, khơng rõ là 34 BN chiếm 97,2%.

Trong trường hợp điển hình (khối u giàu mạch) thì kết quả của CLVT là

đủ để khẳng định chẩn đốn UTTBG [10],[39],[55]. Hình ảnh ngấm thuốc

nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch mang tính đặc hiệu cao

cho UTTBG. Do đó khi chụp nhất thiết phải đầy đủ 4 pha: pha không thuốc,

pha động mạch, pha tĩnh mạch và pha muộn, trong đó quan trọng nhất là thì

động mạch và thì tĩnh mạch. Tại thì động mạch: khối u tăng tỷ trọng rất rõ so

với tổ chức gan xung quanh. Do máu động mạch trong nhu mơ gan bị pha



72



lỗng bởi máu tĩnh mạch chưa có thuốc cản quang, trong khi tổ chức ung thư

lại giàu máu động mạch vì vậy hình ảnh thu được tại thì động mạch là tăng tỷ

trọng tại khối u. Đến thì tĩnh mạch: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan

xung quanh. Do tổ chức UTTBG ít nhận nguồn cấp máu từ tĩnh mạch cửa,

phần thuốc cản quang trong thì động mạch bị thải nhanh, trong khi máu tĩnh

mạch cửa trong nhu mô gan lành vẫn còn thuốc cản quang, hình ảnh thải thuốc

này (wash-out) là điển hình của UTTBG [10],[55]. Với các khối u có hình ảnh

điển hình thì có thể chỉ cần 1 phương pháp chẩn đốn hình ảnh, còn nếu

khơng có hình ảnh điển hình nên dùng 2 phương pháp. Chụp CLVT hay cộng

hưởng từ được khuyến cáo như lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán UTTBG khi

test tầm soát bất thường với độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu là 95%. Đối với thể

UTTBG không tăng sinh mạch, tỷ trọng vùng u thấp hơn xung quanh, kể cả

thì động mạch hay tĩnh mạch. Trên giải phẫu bệnh lý đã chứng tỏ nguyên

nhân khối u nhận cả 2 dòng máu, khi khối u phát triển dần, máu động mạch

dần dần chiếm ưu thế và sẽ có hình ảnh điển hình của UTTBG, lúc này biện

pháp để chẩn đoán cần cân nhắc giữa sinh thiết u hoặc siêu âm có tiêm thuốc

cản quang [10],[39].

Sau khi được tiến hành nút mạch lần cuối để có được chỉ định phẫu

thuật, các bệnh nhân được chụp lại CLVT cho thấy sự biến đổi của khối u. Về

hình thái của nhu mơ gan, cũng như số lượng, vị trí của khối u gần như là

khơng có sự biến đổi. Kích thước của khối u có sự biến động nhẹ, có những

bệnh nhân có kích thước u tăng lên so với trước nút mạch, nhưng có bệnh

nhân kích thước u lại giảm xuống nhưng sự biến đổi này khơng đáng kể, và

khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê. Có thể lý giải sự biến đổi này là do khi

được nút mạch, máu đến nuôi dưỡng khối u giảm đáng kể và khối u hoại tử 1

phần làm cho nó nhỏ lại. Phần phía vỏ u bị thiểu dưỡng gây xơ hóa làm nó

dầy lên tạo nên vỏ xơ khối u. Sự thay đổi rõ rệt nhất là sự bắt thuốc của khối u



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 3.22 Chỉ số AFP sau mổ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×