Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năng tâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai lá thì tâm thu), RVMPI ( chỉ số chức năn

Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năng tâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai lá thì tâm thu), RVMPI ( chỉ số chức năn

Tải bản đầy đủ - 0trang

11



thì TAPSE là thơng số đơn giản, dễ thực hiện, có thể lặp lại và đã được các

Hội siêu âm khuyến cáo áp dụng thường quy trong lâm sàng. Nghiên cứu của

Sato và cộng sự [25]cho thấy chỉ số TAPSE đánh giá suy chức năng tâm thu

thất phải đối chiếu với chụp cộng hưởng từ tim có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao (85%;88%). Chỉ số TAPSE cũng đã được áp dụng để đánh giá chức năng

thất phải ở các loại bệnh lý khác như suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh

tim bẩm sinh....

Tại Việt Nam cho đến nay chúng tơi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào

ứng dụng chỉ số TAPSE trên siêu âm tim để đánh giá chức năng thất phải ở

bệnh nhân NMCT sau can thiệp.

Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài:"Đánh giá chức

năng thất phải trên siêu âm tim bằng chỉ số TAPSE ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim ST chênh lên sau can thiệp”, nhằm hai mục tiêu:

1.



Khảo sát chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số TAPSE trên siêu âm

tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da.



2.



Tìm hiểu mối liên quan giữa chức năng tâm thu thất phải (chỉ số

TAPSE) với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác ở các bệnh

nhân này.



12



CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên

1.1.1. Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới và

tại Việt nam.

1.1.1.1. Trên thế giới

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên

tồn thế giới. Ứớc tính mỗi năm có khoảng 17 triệu người chết vì bệnh tim

mạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành.

Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 tại Hoa Kì có khoảng 71,3

triệu người mắc bệnh lý tim mạch và tử vong gần 1 triệu trường hợp. Trong số

các bệnh tim mạch thì bệnh động mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp và

là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số bệnh tim mạch [3].

Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế

giới năm 1999 thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở Trung Quốc

là 8.6%, ở Ấn Độ là 12.5% và ở một số nước châu Á khác là khoảng 8.3%

1.1.1.2. Tại Việt Nam

Theo các báo cáo tại Việt Nam thì NMCT có xu hướng ngày càng tăng

và là vấn đề sức khỏe đang được quan tâm nhiều.

Trước năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được báo cáo.

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm

viện là: năm 1991 : 1%, năm 1992: 2.74%, năm 1993: 2.53%, trong đó tỷ lệ

tử vong là 27.4%.

Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ

1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Trong 5 năm 1991 – 1995 có 82 ca

NMCT vào viện.



13



Hiện tại chưa có báo cáo chung về HCVC và NMCT nói riêng tại các

trung tâm cấp cứu ở Việt Nam, tuy nhiên theo các số liệu công bố chưa đầy đủ

cũng cho thấy tỷ lệ bệnh lý tim mạch vào cấp cứu ngày càng tăng và là vấn đề

luôn được quan tâm hàng đầu cần được loại trừ trước một BN có biểu hiện

đau ngực.

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT.

Có nhiều YTNC liên quan đến bệnh ĐMV, trong đó bên cạnh các

YTNC khơng thể thay đổi được (tuổi và giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có

thể thay đổi được (rối loạn lipid máu, THA, đái tháo đường và hội chứng

chuyển hóa, hút thuốc lá..). Đây là các yếu tố có liên quan tới sự tiến triển của

xơ vữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong định hướng

chẩn đốn và phân loại nguy cơ ở BN đau ngực vào cấp cứu.

1.1.2.1. Tuổi và giới

Yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự tiến triển của NMCT là tuổi. Ở

nam giới nguy cơ tăng với mỗi 10 tuổi và so sánh giữa nam và nữ cho thấy ở nữ

tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc NMCT sớm hơn nam giới 10 năm [4]. Thời

kì mãn kinh, các nguy cơ tăng ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới cùng tuổi [5].

1.1.2.2. Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập sự phát triển của bệnh

tim mạch. Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý mạch

vành sớm có nguy cơ mắc NMCT cao hơn các nhóm khác. Hơn nữa, các đặc

điểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao gồm các yếu tố

liên quan tới tăng lipid máu và THA.

1.1.2.3. Đái tháo đường

So với BN khơng bị đái tháo đường thì BN đái tháo đường có tỷ lệ mắc

các bệnh tim do nguyên nhân mạch vành cao hơn, bao gồm các bệnh cơ tim

thiếu máu cục bộ như NMCT và NMCT không triệu chứng [6]. Nguy cơ tim



14



mạch tăng do cả đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rối

loạn chuyển hóa lipid máu. Theo nghiên cứu INTERHEART khảo sát các

bệnh nhân NMCT, đái tháo đường chiếm 10% bệnh nhân bị NMCT lần đầu

tiên [7].

Đường máu tăng làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu giảm tổng

hợp NO, tăng sản xuất thromboxane và các gốc tự do, kích thích ngưng tập

tiểu cầu, tăng LDL–cholesterol và triglycerid, giảm nồng độ HDL-cholesterol,

ức chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Các ảnh hưởng làm cho bệnh

mạch vành gặp nhiều hơn và mức độ trầm trọng hơn. Tăng nguy cơ bệnh

mạch vành với BN đái tháo đường nặng và giảm ở các BN đái tháo

đường được kiểm sốt tốt. Với BN đã có tiền sử NMCT thì nguy cơ bị

NMCT ở BN đái tháo đường cao hơn nhiều BN khơng có đái tháo đường

(45% so với 4%) [8].

1.1.2.4. Tăng huyết áp.

THA là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, phổ biến hơn các yếu tố

nguy cơ khác như đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid máu.

THA chiếm tới 47% BN tất cả các bệnh tim do thiếu máu cục bộ [9]. THA

cũng có thể là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ mạch vành khác như tăng

trọng lượng cơ thể, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn đường máu và hội

chứng chuyển hóa. Có mối liên quan giữa THA và bệnh mạch vành, sự cải

thiện outcome của BN với các biện pháp điều trị THA. Theo nghiên cứu

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists` Collaboration, Turnbull F và

cộng sự ước tính giảm huyết áp tâm thu 10 – 12 mmHg, huyết áp tâm trương

5 – 6 mmHg giảm được 16% nguy cơ bệnh lý mạch vành ở các BN có THA

[10]. Do đó, kiểm sốt huyết áp khơng những là dự phòng thứ phát mà còn là

dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch trong đó có HCVC.



15



1.1.2.5. Rối loạn chuyển hóa lipid.

Tăng nồng độ lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử thấp và

lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử rất thấp liên quan tới tạo mảng

xơ vữa, và giảm cholesterol toàn phần và lipoprotein-cholesterol trọng lượng

phân tử thấp liên quan tới giảm tỷ lệ tạo mảng xơ vữa và các biến cố tim

mạch. Tăng nồng độ HDL-cholesterol trọng lượng phân tử cao có tính chất

bảo vệ, ngược lại nếu giảm HDL-cholesterol liên quan tới tăng nguy cơ

tim mạch.

Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn các BN có rối loạn chuyển hóa lipd

máu tại thời điểm ban đầu, sau 3 năm điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn lipid

máu khoảng 1/3 BN giảm đáng kể các biến cố tim mạch [11].

1.1.2.6. Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng và

của bệnh tim mạch do xơ vữa mạch nói chung. Tỷ lệ bệnh NMCT tăng gấp 6

lần ở phụ nữ và 3 lần ở nam giới nếu BN hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày

so với người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi. Theo nghiên cứu

INTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% BN lần đầu tiên bị NMCT [7]. Bệnh

nhân đã có bệnh lý tim do bệnh mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng nguy

cơ bị NMCT tái phát và tử vong.

1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.

1.1.3.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF

năm 2012 [12]: cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng khi có chứng

cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim

(TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay giảm của các

dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm triệu chứng



16



đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất vận động vùng cơ

tim trên các phương tiện chẩn đốn hình ảnh.

NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạch

vành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do

tắc nghẽn đột ngột dòng tuần hồn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡ

mảng xơ vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứng

vành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVC

khơng ST chênh lên, tùy theo có hay khơng có tăng men tim nhóm khơng ST

chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)

không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKƠĐ). Đa số các NMCT

có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).

Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCT

khơng ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKƠĐ chiếm từ: 38 – 42% [13]



Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:



17



1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng

xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc

với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và

hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết

này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thành

nhanh hơn cục máu đơng.

Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đơng ồ ạt lấp tồn bộ lòng mạch

sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ

nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hồn tồn ĐMV thì đó là

NMCT khơng ST chênh lên hoặc ĐNKƠĐ (Hình 1.4) [14].



Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim

1.1.4. Chẩn đoán NMCT:

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF

năm 2012 [12]. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định

chẩn đoán NMCT:

1- Chẩn đốn NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống

của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)



18



với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít

nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.

+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc

nhánh trái mới phát hiện.

+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥

0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.

+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn

vận động vùng mới xuất hiện.

+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.

2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu

cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra

trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ

điểm sinh học tăng.

3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng

thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở

các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn

trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định

hoặc đang giảm. Ngồi ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT

+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ

+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn

hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.



19



4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch

vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất

chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của

giới hạn trên.

5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các

bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn

trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc

tắc mới của mạch vành.

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn

hoặc mới có rối loạn vận động vùng.

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim

Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt

ngực với các đặc điểm:

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.

+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo

phân độ CCS trở lên.

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đốn ĐTN trước đó, mà

đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực

(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).



20



1.1.4.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT

+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥

0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng

điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥

0,15mV ở nữ.

+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05

mV trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển

đạo liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.

+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3

+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo

I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển

đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF) .

1.1.4.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân [15], [16],

[17], [18]

Các maker thường được dùng trong chẩn đốn NMCT thường là:

+ Creatinin Kinase (CK):

Có 3 iso- enzym của men này là CK- MB, CK- MM, CK- BB đại diện

cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên, bình thường CK tồn phần trong

huyết thanh có giá trị từ 24-190 U/L ở 37◦C và CK-MB < 24U/L.

Men này tăng trong vòng 3-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh cao vào

khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72 giờ.

+ Troponin:

Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đốn cao do

khá đặc hiệu cho cơ tim. Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sau NMCT đạt

đỉnh cao 24- 48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.



21



Trong NMCT cấp, định lượng các loại men này ngay sau khi xuất hiện

đau ngực và mỗi 3- 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đốn xác định và tiên lượng.

Hiện nay Troponin được coi là maker chuẩn để lựa chon trong chẩn

đoán NMCT

1.1.4.4. Siêu âm tim:

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò khơng xâm lấn có giá trị cao trong

chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Siêu âm tim giúp: đánh giá rối loạn

vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biến chứng

của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực

khác…

-



Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động của 17

vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ [19], [20], [21].



Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Có một số thông số siêu âm tim được áp dụng để đánh giá chức năng tâm thu thất phải như FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai lá thì tâm thu), RVMPI ( chỉ số chức năn

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×