Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: chỉ cho biết kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối u TTL. Các tổn thương phối hợp của cơ quan trong ổ bụng.

Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: chỉ cho biết kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối u TTL. Các tổn thương phối hợp của cơ quan trong ổ bụng.

Tải bản đầy đủ - 0trang

19



• Nội soi bàng quang- niệu đạo: chỉ để tìm kiếm các tổn thương ở bàng

quan, TTL…

• Chụp xạ hình xương: cho phép đánh giá mức độ, khả năng di căn

xương của UTTTL.

1.4.



Mô bệnh học



1.4.1. Phân loại ung thư biểu mô (UTBM) tuyến tiền liệt

Năm 1980, TCYTTG đã đưa ra bảng phân loại mô học khối u TTL, nhưng

trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng phân loại này đã dần bộc lộ một số

thiếu sót về danh pháp cũng như một số tổn thương không được đề cập [10].

Năm 1993, TCYTTG đại diện là Cabanne và CS đã đưa ra bảng phân loại các

khối u TTL bằng áp dụng phân độ mô học Gleason với một số biến thể mô

học mới, nhưng vẫn thiếu một số tổn thương tiền ung thư và những tổn

thương giống u khác [10]. Năm 2004, TCYTTG cập nhật 1 bảng phân loại

khá đầy đủ các típ MBH, tổn thương tiền ung thư và những hiểu biết cơ bản

về sinh học phân tử trong UTTTL. Gần đây nhất, năm 2016 TCYTTG tiếp tục

có những cập nhật quan trọng so với năm 2004 về típ MBH mới: ung thư

biểu mô nội ống, các biến thể mới của UTBMT nang gồm: ung thư biểu mô

tuyến vi nang và ung thư biểu mô tuyến tế bào khổng lồ, các dấu ấn HMMD

mới cho chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, cập nhật sinh học phân tử và những

sửa đổi trong phân độ mô học theo thang điểm Gleason [22]. Theo đó,

UTBM típ nội ống là thực thể mới được thêm vào trong bảng phân loại này,

trong hầu hết các trường hợp nó tượng trưng cho sự lan rộng trong ống của

UTTTL xâm lấn và nên phân biệt với HPGIN. Các biến thể mới của UTBM

tuyến típ tuyến nang là UTBM tuyến, biến thể vi nang và biến thể tế bào

khổng lồ đa hình thái. Những thay đổi đối với hệ thống Gleason được kết hợp

bên trong bảng phân loại này, nó khuyến cáo rằng tỷ lệ phần trăm mơ hình 4

nên được báo cáo cho điểm số Gleason 7. Bảng phân loại mới của WH



20



TCYTTG cũng khuyến cáo sự phát triển nhóm giai đoạn UTTTL gần đây với

5 nhóm giai đoạn.

Phân loại ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo TCYTTG 2016 như sau [7]:

1.4.1.1.



U biểu mơ



• Ung thư biểu mô tuyến nang

-Biến thể teo



-Biến thể dạng sarcom



-Biến thể giả tăng sản



-Biến thể giống tế bào nhẫn.



-Biến thể bọt bào



-Biến thể tế bào khổng lồ



-Biến thể nhầy (dạng keo)



-Biến thể vi nang



• Tân sản nội biểu mơ độ cao

• Ung thư biểu mơ nội ống

• Ung thư biểu mơ tuyến ống

-Hình sàng

-Nhú

-Đặc

• Ung thư biểu mơ đường niệu

-U tế bào vảy

-Ung thư biểu mô tuyến vảy

-Ung thư biểu mô tế bào vảy

-Ung thư biểu mô tế bào đáy

1.4.1.2.



U thần kinh nội tiết

-UTBM tuyến với biệt hóa thần kinh nội tiết

-U thần kinh nội tiết biệt hóa cao

-UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn

-UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ



21



1.4.1.3.



U trung mô



1.4.1.4.



U lympho tạo huyết



1.4.1.5.



U hỗn hợp



1.4.1.6.



U di căn



22



1.4.2. Hệ thống Gleason về phân độ mô học

-



Kể từ khi phân độ mô học của Broder ra đời cách đây hơn 80 năm ,



đã có hơn 40 hệ thống phân độ mô học khác nhau được đưa ra [16]. Nổi

bật lên là hệ thống phân độ Gleason được chấp nhận rộng rãi trên toàn

thế giới [23]. Năm 1966, hệ thống phân độ Gleason do bác sỹ Gleason

DF đưa ra cho UTBM TTL thành 5 mẫu cấu trúc khác nhau. Cơ sở của

phân ĐMH Gleason là dựa vào cấu trúc của khối u do các tế bào u tạo

nên, như cấu trúc ống, bè, đám hoặc hình sàng mà khơng dựa vào các

đặc điểm bất thường của nhân tế bào cũng như tỷ lệ nhân chia để phân

loại [24].

-



Vào năm 2005, hệ thống Gleason sửa đổi của hiệp hội bệnh học tiết



niệu quốc tế (ISUP: International Society of Urological Pathology) 2005.

So với hệ thống Gleason nguyên thủy, hệ thống này có nhiều điểm khác

biệt về cách cho điểm cấu trúc, cách tính điểm Gleason giữa mẫu sinh

thiết và mẫu phẫu thuật TTL triệt căn [24]. Vài NC đã chỉ ra rằng điểm

Gleason sửa đổi ở sinh thiết kim có liên quan chặt chẽ hơn với điểm

Gleason cắt TTL triệt căn, giai đoạn bệnh học và thời gian sống không

bệnh so với hệ thống phân loại ban đầu [25], [26].

-



Sau hệ thống Gleason sửa đổi ISUP năm 2005, đã có nhiều cập nhật



trong hệ thống phân độ Gleason và cần sự thống nhất giữa các nhà giải

phẫu bệnh trên toàn thế giới. Hội nghị quốc tế về bệnh học tiết niệu 2014

với 82 chuyên gia từ 19 nước khác nhau đã đạt được những đồng thuận

cao về cách cho điểm và phân nhóm độ Gleason [8]. Những cập nhật này

được áp dụng cho phân độ mô học UTTTL đề cập trong “phân loại

TCYTTG về u hệ thống tiết niệu và cơ quan sinh dục nam ” xuất bản

năm 2016[24]. Những thay đổi chính gồm:



23



-Các tuyến hình sàng hoặc tuyến dạng cầu thận được xếp vào mẫu cấu

trúc 4.

-Độ Gleason của UTBM nhầy nên dựa vào mẫu cấu trúc hơn là xếp tất

cả vào mẫu cấu trúc 4.

-Phần trăm của mẫu cấu trúc 4 nên được đề cập ở BN có điểm Gleason 7

trong đó mẫu 4 là độ mơ học cao nhất ở sinh thiết kim hoặc cắt TTL triệt

căn.

-Không phân độ cho UTBM nội ống.

-Phân chia điểm Gleason thành 05 nhóm khác nhau.

1.4.2.1.

-



Cách tính điểm Gleason.



Điểm Gleason theo định nghĩa được tính bằng tổng của mẫu cấu trúc



phổ biến nhất (chiếm diện tích lớn nhất) và mẫu cấu trúc phổ biến thứ

hai (chiếm diện tích lớn thứ hai). Tuy nhiên, hiện nay đã có sự khác nhau

về cách tính điểm trên mẫu sinh thiết kim và mẫu cắt TTL triệt căn [7],

[8], [24]:

• Trường hợp 1: Nếu u chỉ có một mẫu cấu trúc duy nhất

-



Điểm Gleason là điểm của mẫu cấu trúc đó nhân đơi. Ví dụ: u chỉ có



mẫu cấu trúc 3 thì điểm Gleason là 3+3=6.

• Trường hợp 2: U có hai mẫu cấu trúc khác nhau:

-Nếu mẫu cấu trúc thứ hai có độ Gleason thấp hơn.

• Chiếm diện tích <5% thì điểm Gleason là mẫu cấu trúc thứ nhất

nhân đơi. Ví dụ: U có 98% mẫu cấu trúc 4 và 2% mẫu cấu trúc 3

thì điểm Gleason là 4+4=8.



24



• Chiếm diện tích >5% thì điểm Gleason sẽ là tổng của hai mẫu

cấu trúc. Ví dụ: U có 92% mẫu cấu trúc 4 và 8% mẫu cấu trúc 3

thì điểm Gleason là 4+3=7.

-Nếu mẫu cấu trúc thứ hai có độ Gleason cao hơn (kể cả chỉ chiếm diện

tích <5%) thì điểm Gleason sẽ là tổng của hai mẫu cấu trúc.

• Trường hợp 3: U có nhiều hơn hai mẫu cấu trúc:

-Nếu mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất và chiếm diện tích ít nhất

nhưng vẫn >5% thì điểm Gleason là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến nhất

và mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất.

-Nếu mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất và chiếm diện tích ít nhất

<5%

• Trên sinh thiết kim: điểm Gleason là tổng của mẫu cấu trúc phổ

biến nhất và mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất.

• Trên phẫu thuật TTL triệt căn: là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến

nhất và mẫu cấu trúc phổ biến thứ hai.

-



25



-



Bảng 1.1. Đặc điểm hình thái các mẫu cấu trúc trong UTTTL



- Mẫu cấu

trúc

- 1



- 2



- 3

- 4



- 5



- Hình thái cấu trúc

- Gồm các nốt ranh giới rõ, xếp sát nhau nhưng các nang vẫn

riêng rẽ, đồng dạng, tròn hoặc bầu dục, kích thước trung bình

(các tuyến lớn hơn mẫu 3).

- Giống mẫu 1, nốt ranh giới khá rõ, bờ các nốt có thể có vi

xâm nhập

- Các tuyến sắp xếp lỏng lẻo hơn và kém đồng dạng hơn mẫu

1

- Gồm các tuyến đơn lẻ, rõ ràng, kích thước khác nhau, bao

gồm cả những tuyến có nhánh.

- Gồm các tuyến khơng rõ ràng, hợp nhất, tuyến hình sàng và

tuyến dạng cầu thận.

- Gồm các dải u, các tế bào đơn lẻ, các dây tế bào.

- Các ổ đặc tế bào với cấu trúc vi nang khơng rõ ràng hoặc

thỉnh thoảng có cấu trúc tuyến.

- Cấu trúc đặc hoặc hình sàng với hoại tử trứng cá.



-



Biểu đồ 1.1: Minh hoạ độ Gleason sửa đổi theo ISUP 2014 và

TCYTTG 2016



26



1.4.2.2. Phân nhóm điểm Gleason

- Tại hội nghị ISUP 2014 đã đạt được sự đồng thuận cao về chia điểm

Gleason thành 5 nhóm. Sự ra đời của phân nhóm này dựa trên một vài cơ

sở sau [8], [22]:

Điểm Gleason 2-5 là hiếm được sử dụng trên mẫu cắt TTL triệt

căn và khơng còn được sử dụng trên mẫu sinh thiết.

Các phân nhóm Gleason trong quá khứ không phản ánh đúng tiên

lượng bệnh.

Điểm Gleason 6 thuộc nhóm 1 trong 5 nhóm, giúp các nhà lâm

sàng và BN hiểu rằng nó thuộc nhóm thấp nhất chứ không phải ở

độ trung gian với điểm Gleason 6/10. Điều này là rất quan trọng vì

nhóm 1 có tiên lượng rất tốt.

- Một NC đa trung tâm đánh giá tiên lượng dựa vào bảng phân nhóm

trên ở >20000 trường hợp phẫu thuật TTL triệt căn, >16000 trường hợp

sinh thiết kim và >5000 sinh thiết sau xạ trị đã chứng minh mối tương

quan về di truyền và sinh học phân tử cho hệ thống phân nhóm này [27]

Bảng 1.2: Đặc điểm hình thái các nhóm theo phân độ Gleason

- Nhó - Điểm

- Hình thái cấu trúc

m

Gleason

- 1

- ≤6

- Gồm các tuyến đơn lẻ, rõ ràng, riêng rẽ.

- Nhiều tuyến rõ ràng với một số lượng ít hơn các

- 2

- 3+4=7

tuyến khơng rõ ràng/ hợp nhất hoặc hình sàng.

- Nhiều tuyến khơng rõ ràng/ hợp nhất hoặc hình

- 3

- 4+3=7

sàng với một số lượng ít hơn các tuyến rõ ràng.

- Chỉ gồm những tuyến khơng rõ ràng/hợp

nhất/hình sàng.

- 4+4=8

- Nhiều tuyến rõ ràng và số lượng ít hơn thành phần

- 4

- 3+5=8

khơng tạo cấu trúc tuyến.

- 5+3=8

- Nhiều thành phần không tạo cấu trúc tuyến và ít

hơn các tuyến rõ ràng.

- Thiếu thành phần tuyến (hoặc với hoại tử)

- 9 hoặc

- 5

có/khơng có tuyến khơng rõ ràng/hợp nhất/ hình

10

sàng.



27



1.4.2.3.



Thành cơng của hệ thống phân độ Gleason:



-Các mẫu mô được nhận dạng dựa theo mức độ biệt hoá của tuyến nang.

-Các mẫu cấu trúc được vẽ một cách đơn giản, dễ hiểu và chuẩn hoá mà

hầu hết các nhà giải phẫu bệnh đều có thể hiểu và áp dụng được.

-Hệ thống Gleason cung cấp nhiều thông tin khách quan về sự phát triển

của u: khả năng lan tràn và di căn, khả năng đáp ứng điều trị cũng như

tiên lượng bệnh [28].

-Khác với bất kỳ một hệ thống phân độ mô học nào, hệ Gleason đã cung

cấp cho ta thơng tin về tính không đồng nhất của u thông qua mẫu thứ

nhất và thứ hai.

1.4.2.4.



Ý nghĩa lâm sàng của phân độ mơ học



• Liên quan giữa độ mô học với PSA:

-



Những trường hợp ung thư biểu mơ TTL có nồng độ PSA/Hth cao



thì thường là những u có độ mơ cao hơn, thể tích lớn hơn và ở giai đoạn

bệnh muộn hơn so với u có nồng độ PSA bình thường. Những UTTTL có

trên 30% mẫu Gleason 4 và 5 là những u có thể tích lớn hơn và nồng độ

PSA/Hth cao hơn những u có dưới 30% mẫu 4 và 5 [5].

• Liên quan giữa độ mô học với giai đoạn bệnh:

-



Độ mô học là một trong những yếu tố dự báo hữu ích nhất và có ý



nghĩa nhất về giai đoạn bệnh. Khi tỷ số Gleason là 8 hoặc cao hơn sẽ là

yếu tố dự báo có giá trị về di căn hạch và gợi ý rằng nên vét hạch trong

những trường hợp này[30].

• Liên quan giữa độ mơ học với thể tích u:

-



Độ Gleason có liên quan chặt chẽ với thể tích u. Như vậy, khi u càng



lớn thì độ biệt hố sẽ càng giảm và u càng nhỏ thì độ biệt hố sẽ càng

cao hơn [31].



28







Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn lâm sàng với khả năng

tái phát và thời gian sống thêm:



-



Độ mô học của UTTTL có liên quan chặt chẽ với khả năng tái phát



và thời gian sống thêm, bao gồm thời gian sống toàn bộ và thời gian

sống không bệnh sau điều trị, thời gian sống khơng có di căn [32].

1.4.3. Tân sản nội biểu mơ độ cao TTL (HGPIN)

• Định nghĩa:

-



HGPIN là tổn thương đặc trưng bởi sự tăng sinh nội ống có nguồn



gốc từ các tế bào chế tiết, thường đi kèm với những thay đổi toàn diện về

mặt tế bào dẫn đến hậu quả là rất khó phân biệt với UTTTL [16].

• Đặc điểm vi thể của HGPIN

-



HGPIN đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào chế tiết trong các ống



và nang, với các biến đổi tế bào tương tự trong ung thư, bao gồm nhân

lớn, hạt nhân nhiều và rõ. HGPIN thường đa ổ. Khi lớp tế bào đáy không

liên tục hoặc mất, và các ổ tuyến chớm xâm nhập mô đệm là bằng chứng

sớm nhất của việc chuyển tiếp đến UTBM TTL. Bốn mẫu cấu trúc chính

của HGPIN là dạng chùm, vi nhú, hình sàng, dẹt. Khơng có sự khác biệt

về ý nghĩa lâm sàng đáng kể giữa các mẫu cấu trúc này. Những mẫu cấu

trúc ít gặp hơn là dạng hốc/tế bào nhẫn, tế bào nhỏ, dạng nhầy, tuyến bọt

bào, dạng đảo ngược và HGPIN với biệt hóa vảy [7].

1.4.4. Ung thư biểu mơ tuyến nang thơng thường

• Định nghĩa:

-



UTBM tuyến nang là một UTBM xâm lấm bao gồm các tế bào u



biểu mô tuyến tiền liệt với biệt hóa chế tiết được sắp xếp thành các cấu

trúc mô học khác nhau: tuyến, dây, dải và tế bào đơn lẻ. Tế bào đáy

thường vắng mặt.



29



• Đại thể:

-



Bề mặt cắt của UTBM TTL là khác nhau. Những khối u có thể nhìn



thấy trên lâm sàng thường chắc, màu có thể nâu, trắng hoặc vàng. Những

khối u khác gồm các tổn thương mà xâm nhập một cách tinh tế vào mô

xơ cơ gây tách rời các vùng chuyển tiếp và ngoại vi hoặc phá vỡ vỏ TTL.

Một số khối u khác là không rõ ràng về đại thể. Hầu hết những khối u

giai đoạn T1c khơng nhìn thấy được trên đại thể. Các khối u phía

trước/chuyển tiếp có thể bị che khuất bởi quá sản lành tính TTL. Ngược

lại, những khối u ngoại vi sau/bên có thể nhận thấy dễ dàng do sự tương

phản với nhu mô lành màu vàng nhạt và lỗ rỗ [33].

• Vi thể

-Nguyên tắc chung trong chẩn đốn

-



Chẩn đốn ung thư TTL ln ln dựa vào một nhóm các đặc điểm



chứ khơng phải từng đặc điểm riêng biệt. Chẩn đoán UTTTL là đánh giá

các đặc điểm vi thể phổ biến hơn ở UTTTL so với các tăng sản tuyến

lành tính [34].

-Đặc điểm cấu trúc

• Nhìn thấy các tuyến nhỏ dày đặc là đáng nghi ngờ nhưng khơng

đủ để chẩn đốn UTBM.

• Đặc điểm đặc hiệu hơn là sự xuất hiện một hàng thẳng các tuyến

không điển hình hoặc những tuyến nhỏ khơng điển hình ở cả hai

phía của một tuyến lành tính.

• Trong trường hợp u nhỏ, không nên chỉ sử dụng đặc điểm cấu

trúc để chẩn đoán mà phải dựa vào cả đặc điểm ác tính của tế

bào.

-Đặc điểm nhân



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: chỉ cho biết kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối u TTL. Các tổn thương phối hợp của cơ quan trong ổ bụng.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×