Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 1.5: Phân nhóm mức độ ảnh hưởng đến cuộc sống của BN theo DLQI

Bảng 1.5: Phân nhóm mức độ ảnh hưởng đến cuộc sống của BN theo DLQI

Tải bản đầy đủ - 0trang

32



khai thác được các yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong

việc tư vấn cho bệnh nhân [3], [28].

Việc tránh nắng và sử dụng kem chống nắng là quan

trọng. Tuy nhiên, một số sản phẩm chống nắng có chứa các

chất gây kích ứng có thể là yếu tố khởi phát bệnh, làm tăng

tình trạng ban đỏ. Kẽm oxyd và titanium dioxide dung nạp tốt

ở đa số bệnh nhân.

1.11.1. Điều trị tại chỗ

Các thuốc điều trị tại chỗ đã được FDA công nhận trong

điều trị trứng cá đỏ là azelaic acid gel 15%, metronidazol 1%

(dạng kem, gel và lotion), sodium sulfacetamide 10% với lưu

huỳnh 5% [18]. Sử dụng các thuốc này một lần/ ngày được

chứng minh là làm giảm tổn thương sẩn viêm và mụn mủ và

giảm ban đỏ. Các thuốc này có thể cân nhắc sử dụng hai lần/

ngày hoặc phối hợp phương pháp khác nếu điều trị đơn độc

khơng có hiệu quả. Metronidazol và azelaic acid được khuyến

cáo ở mức độ B khi dùng cho phụ nữ có thai, trong khi đó

sodium sulfacetamide và lưu huỳnh là mức độ C [3].

Một số các thuốc tại chỗ khác như benzoyl peroxide,

clindamycin, erythromycin, ức chế kênh calcineurin (tacrolimus,

pimecrolimus), ivermectin và retinoid, brimonidine tartrate

gel,… cũng đã được chứng minh có hiệu quả ở một số nghiên

cứu, tuy nhiên các thuốc này chưa được FDA công nhận trong

điều trị bệnh trứng cá đỏ.

1.11.2. Điều trị đường uống

Sử dụng thuốc tại chỗ nhìn chung được ưa thích hơn so

với các thuốc đường uống, đặc biệt là cân nhắc hậu quả đến



33



sự kháng kháng sinh và các nguy cơ liên quan đến việc sử

dụng lâu dài các kháng sinh đường uống. Hơn nữa, ánh nắng

mặt trời là một trong những yếu tố khởi phát và làm nặng

bệnh đã được chứng minh, nên sử dụng các thuốc nhạy cảm

ánh sáng ở những đối tượng này cần phải thận trọng. Các

kháng sinh đường uống được sử dụng ngắn ngày để đạt được

kiểm soát nhanh các triệu chứng, và nên điều trị duy trì lâu

dài bằng các thuốc tại chỗ để làm giảm được tỷ lệ tái phát

của bệnh.

Hiện nay, trong các thuốc điều trị toàn thân chỉ có duy

nhất doxycyclin USP 40mg (chứa 30 mg giải phóng nhanh và

10mg giải phóng chậm) được FDA cơng nhận để điều trị trứng

cá đỏ [29].

Với cơn nóng bừng hoặc ban đỏ mức độ trung bình đến

nặng, việc sử dụng thuốc uống ngắn ngày (2-4 tháng) với

nhóm cyclin hoặc isotretinoin có thể có hiệu quả kiểm sốt

bệnh ban đầu. Tetracyclines làm giảm nhanh hơn các tổn

thương sẩn đỏ, mụn mủ và ban đỏ khi so sánh với isotretinoin,

và kể từ những năm 1950, trứng cá đỏ đã được sử dụng điều

trị duy trì bằng nhóm tetracycline (với cả liều kháng khuẩn và

liều dưới kháng khuẩn). Tỷ lệ tái phát khoảng ¼ sau khi

ngừng tetracycline 1 tháng, và hơn ½ tái phát sau 6 tháng kể

từ khi ngừng điều trị. Vì vậy, điều trị duy trì bằng thuốc bơi

được bổ sung vào chiến lược điều trị. Nhóm cyclin đường uống

khơng dùng cho phụ nữ có thai, chuẩn bị có thai và đang cho

con bú [3].

Isotretinoin đường uống cũng là một trong những chỉ



34



định đối với trứng cá đỏ thể nặng. Isotretinoin khơng chỉ làm

giảm kích thước tuyến bã, làm giảm sản xuất chất bã nhờn và

còn có tác dụng chống viêm, miễn dịch và chống lại sự tăng

sinh của tổ chức [30]. Ở một nghiên cứu nhỏ, người ta nhận

thấy khi sử dụng isotretinoin (30mg × 2 lần/ ngày trong 10

tuần) để điều trị làm giảm có ý nghĩa lưu lượng dòng chảy của

mạch máu ở da mặt (đo bằng máy laser – Doppler), trong khi

đó sử dụng tetracycline (250mg 2 lần/ ngày trong 10 tuần) thì

khơng có sự khác biệt. Liều thấp isotretinoin (10-40mg/ ngày

hoặc ít hơn 0,5mg/kg/ngày) cũng đạt được hiệu quả và dung

nạp tốt hơn ở bệnh nhân trứng cá đỏ. Vì isotretinoin đi qua

rau thai nên cần thận trọng khi dùng cho phụ nữ trong lứa

tuổi sinh đẻ.

Các thuốc khác sử dụng để điều trị trứng cá đỏ bao gồm:

nhóm macrolide, metronidazol, tác nhân kháng androgenic

(thuốc tránh thai, spironolactone, và cyproterone acetate),

chẹn β giao cảm, cloidine, naloxone, và các chất ức chế tái hấp

thu serotonin chọn lọc. Ở bệnh nhân có tiền sử trứng cá hoặc

overlap giữa trứng cá thông thường và trứng cá đỏ,

spironolacton liều thấp (25-50 mg/ ngày) và/hoặc thuốc tránh

thai tỏ ra có hiệu quả.

Khi xét nghiệm thấy demodex với số lượng lớn, hoặc ở

những trường hợp kháng trị với nhóm cyclin, có thể sử dụng

ivermectin thêm vào hoặc sử dụng đơn độc với liều 0,2

mg/kg/lần; lặp lại hàng tuần hoặc hàng tháng đến khi kiểm

soát được triệu chứng [3].

1.11.3. Điều trị bằng laser hoặc IPL

Laser mạch máu và Intense pulsed light (IPL) có thể được



35



sử dụng hỗ trợ với điều trị tại chỗ và đường uống để kiểm soát

triệu chứng nhanh hơn và triệt để hơn. Phương pháp này có

thể loại bỏ được các tổn thương giãn mạch, làm giảm hoặc

loại bỏ được tổn thương ban đỏ, giảm số lượng sẩn, mụn mủ

và kéo dài thời gian tái phát [24]. Nhược điểm của phương

pháp này là chi phí điều trị đắt, có các tác dụng phụ như: ban

đỏ thoáng qua, sưng nề, xuất huyết, bọng nước, bỏng rát và

có thể có hiện tượng bong vảy.

Laser (đặc biệt là PDL) và IPL có hiệu quả chủ yếu trong

điều trị làm giảm giãn mạch và ban đỏ trong bệnh trứng cá đỏ

[3], [31].

1.11.4. Điều trị một số thể đặc biệt





Điều trị thể phì đại:



Uống isotretinoin đơn độc hiệu quả trong trường hợp thay

đổi vùng tuyến bã nhẹ hoặc trung bình. Phì đại thể nặng có

thể sử dụng phẫu thuật, laser Co2 để đảm báo tính thẩm mỹ

cho bệnh nhân [24], [32].





Điều trị thể mắt:



Với viêm bờ mi thể nhẹ có thể điều trị tại chỗ bằng các

dung dịch rửa nhẹ hoặc natri sulfacetamide/lưu huỳnh, dùng

một



hoặc



hai



lần/ngày.



Thuốc



mỡ



tra



mắt



sodium



sulfacetamide 10% cũng có hiệu quả. Một số nghiên cứu mới

đây sử dụng Cyclosporin A tại chỗ cũng cho hiệu quả tốt đối

với điều trị trứng cá đỏ thể mắt [33]. Khi điều trị tại chỗ đáp

ứng kém, sử dụng nhóm cyclin uống thường có hiệu quả [34].

1.12. Điều trị bệnh trứng cá đỏ bằng phối hợp

Doxycyclin uống và Metronidazol bôi

1.12.1. Metronidazol tại chỗ



36



Pye và Burton là những tác giả đầu tiên đã mô tả sử

dụng thành công metronidazol đường uống để điều trị trứng

cá đỏ [35]. Nielsen đã chứng minh hiệu quả của metronidazol

tại chỗ để điều trị trứng cá đỏ trong những năm 1980 và

thuốc đã được FDA công nhận trong điều trị trứng cá đỏ năm

1988 [36]. Về sau có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra hiệu quả điều

trị bệnh trứng cá đỏ bằng metronidazol tại chỗ.

Cơ chế hoạt động của metronidazol trong trứng cá đỏ

chưa được làm rõ. Hiệu quả của kháng sinh



phổ rộng này



được cho là do tính kháng khuẩn và chống viêm của nó. Trong

nghiên cứu in vitro đã chỉ ra rằng metronidazol làm giảm sự

giải phóng các phân tử oxygen hoạt hóa – chất gây tổn

thương mô tại vùng bị viêm từ bạch cầu đa nhân trung tính.

Hoạt tính chống oxy hóa này có thể là cơ sở tác dụng chống

viêm trong bệnh trứng cá đỏ [10].

Hai công thức được sử dụng rộng rãi là metronidazol

0,75% và 1%. Dahl và cộng sự (2001) đã tiến hành nghiên

cứu đa trung tâm so sánh giữa hai nhóm điều trị bằng kem

metronidazol 0,75% và 1% sử dụng tại chỗ một lần/ngày, tiến

hành trên 72 bệnh nhân trứng cá đỏ mức độ trung bình và

nặng. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm

sau 12 tuần điều trị về sự giảm số lượng tổn thương, ban đỏ,

mức độ nặng của bệnh theo đánh giá của bác sỹ, mức độ khơ

da và độ an tồn khi sử dụng thuốc [37]. Nghiên cứu này cũng

chỉ ra rằng metronidazol tại chỗ dung nạp tốt, tác dụng phụ

thường gặp là bề mặt da khô và bong vảy (chiếm 25-28%),

viêm da tiếp xúc, nặng hơn tình trạng trứng cá đỏ (6-14%).



37



Tuy nhiên, các tác dụng phụ này giảm đi sau khi giảm lượng

thuốc bôi.

Nghiên cứu của Joseph L. Jorizzo và cộng sự (1998) tiến

hành trên 277 bệnh nhân trứng cá đỏ, chia thành bốn

nhóm điều trị: sử dụng metronidazol 1% bơi một lần/ ngày;

metronidazol 1% bơi hai lần/ ngày; nhóm giả dược bơi một

lần/ ngày, và nhóm giả dược bơi hai lần/ ngày. Kết quả cho

thấy việc sử dụng metronidazol 1% bơi tại chỗ có hiệu quả

làm giảm nhanh tổn thương sẩn, mụn mủ và ban đỏ hơn so

với nhóm được dùng giả dược (sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê). Và khi so sánh giữa hai nhóm dùng metronidazol 1% bơi

tại chỗ một lần/ngày và hai lần/ngày có tác dụng làm giảm

triệu chứng sẩn, mụn mủ khơng có sự khác biệt [38]. Sự

thuyên giảm của các tổn thương viêm có thể xảy ra sau ít

nhất 2 - 4 tuần điều trị, nhưng để đạt được hiệu quả tối đa

thường xảy ra sau 8 - 9 tuần điều trị. Sự tái phát có thể xảy ra

sau khi ngừng điều trị, vì vậy điều trị duy trì sau đó cũng đóng

vai trò quan trọng [39].

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mù đôi, đa trung tâm

của Karl Beutner và cộng sự (2005) đã so sánh điều trị trứng

cá đỏ bằng metronidazol 1% dạng kem, metronidazol 1%

dạng gel và giả dược. Kết quả cho thấy, sau 10 tuần điều trị,

số lượng tổn thương viêm giảm 66,7% ở nhóm sử dụng dạng

gel; 58,3% ở nhóm sử dụng dạng kem và 46,2% ở nhóm giả

dược (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001). Và sự

khác biệt này bắt đầu có ở tuần thứ 4 và tiếp tục đến khi kết



38



thúc nghiên cứu. Trong đó các tác dụng phụ tại chỗ giữa 3

nhóm khơng có sự khác biệt [40].

1.12.2. Doxycylin đường uống

Doxycyclin là thuốc thế hệ thứ hai trong nhóm Cyclin, và

khi so sánh với thế hệ đầu thì doxycyclin đã cải thiện được tác

dụng sinh học, có thời gian bán thải dài hơn và có thể dùng

cùng với thức ăn hoặc sữa, chính vì thế có tác dụng phụ lên

tiêu hóa ít hơn [41]. Năm 2006, FDA công nhận dùng

doxycyclin USP 40mg trong điều trị trứng cá đỏ. Tuy nhiên,

hiện tại chế phẩm này chưa có mặt tại Việt Nam. Mặc dù chưa

được FDA công nhận, nhưng sử dụng doxycyclin với liều

kháng khuẩn 100 – 200 mg/ ngày cũng đã được chứng minh

có hiệu quả và sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh trứng cá

đỏ, đặc biệt là trứng cá đỏ thể sẩn mủ [18], [42].



Hình 1.9: Cấu trúc hóa học của doxycyclin.

1.12.2.1. Dược lý và cơ chế tác dụng, dược động học [43]

-



Doxycyclin là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng kìm

khuẩn. Thuốc ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn

vào tiểu đơn vị 30S và có thể cả với 50S của ribosom vi



39



khuẩn nhạy cảm, thuốc cũng có thể gây thay đổi ở

màng bào tương.

Doxycyclin được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (95% liều uống); hấp



-



thu giảm khi dùng đồng thời chế phầm sữa. Thuốc có thời gian bán

thải từ 16-18 giờ. Thuốc phân bố rộng trong cơ thể vào các mơ và dịch

tiết. Thuốc tích lũy trong các tế bào lưới – nội mô của gan, lách và tủy

xương, trong xương, ngà răng, men răng chưa mọc.

Phần lớn được thải trừ qua phân (qua gan), ít hơn qua nước tiều (qua



-



thận), và không tích lũy nhiều như các tetracyclin khác ở người suy

thận, do đó doxycyclin là một trong những thuốc nhóm tetracyclin an

tồn (đặc biệt đối với người suy thận).

1.12.2.2. Chống chỉ định và thận trọng

Có tiền sử dị ứng với nhóm Cyclin hoặc thuốc gây tê loại



-



cain (ví dụ: lidocain, procain).

-



Suy gan nặng.



-



Trẻ em < 8 tuổi.



-



Phụ nữ có thai, cho con bú.





-



Một số lưu ý khi dùng thuốc:



Ở trẻ em dưới 8 tuổi, doxycyclin gây biến màu răng vĩnh viễn,

giảm sản men răng, và giảm tốc độ phát triển chiều dài của bộ

xương. Do đó khơng dùng doxycyclin cho người bệnh ở nhóm

tuổi này trừ khi những thuốc kháng khuẩn khác chắc chắn

khơng có hiệu quả hoặc bị chống chỉ định.



-



Phải tránh dùng doxycyclin trong thời gian kéo dài vì nguy cơ

kháng thuốc và gây bội nhiễm.



-



Tránh phơi nắng kéo dài vì có thể mẫn cảm với ánh sáng khi

dùng doxycyclin.

-



Phải uống viên nén với tối thiểu một cốc nước đầy, và ở



tư thế đứng, để tránh loét thực quản hoặc để giảm kich ứng



40



đường tiêu hóa. Trong trường hợp có triệu chứng kích ứng

đường tiêu hóa, buồn nơn, nơn, lt thực quản dạ dày, có thể

sử dụng phối hợp doxycyclin cùng với thức ăn hoặc sữa.

1.12.2.3. Tương tác thuốc

Dùng đồng thời doxycyclin với thuốc kháng acid chứa

nhơm, calci, hoặc magnesi có thể làm giảm tác dụng của

thuốc; với sắt và bismuth subsalicylat có thể làm giảm sinh

khả



dụng



của



thuốc;



với



barbiturat,



phenytoin







carbamazepin có thể làm giản thời gian bán thải của thuốc;

và với warfarin, có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống

đông.

1.12.2.4. Tác dụng không mong muốn

Các nghiên cứu điều trị bệnh trứng cá đỏ bằng doxycyclin

đường uống (với liều kháng khuẩn hay dưới kháng khuẩn) đều

cho thấy thuốc dung nạp tốt, các tác dụng phụ xuất hiện rất ít

và thường phục hồi sau khi ngừng thuốc. Trong đó các tác dụng

phụ có thể gặp khi sử dụng liều kháng khuẩn là [29], [43]:





Hệ thống tiêu hóa: trợt/lt thực quản, ợ hơi, ợ chua,

nơn/buồn nơn, đau thượng vị.







Da: nhạy cảm ánh sáng, photo-onycholysis, ngứa, triệu

chứng dị ứng và có thể gặp các hình thái dị ứng thuốc như:

dị ứng thuốc thể phát ban mụn mủ cấp tính, StevensJohnson, trứng cá, …







Hệ thống thần kinh trung ương: tăng áp lực nội sọ, chóng

mặt.







Hệ thống sinh dục: viêm âm đạo, viêm âm đạo do Candida,



41



khô âm đạo, viêm âm hộ, ra khí hư màu trắng.





Hệ hơ hấp: viêm mũi.







Khác: hạ đường huyết, mất khứu giác, thay đổi vị giác,

giảm tiểu cầu, đau đầu, đổi màu răng, ức chế phát triển

xương tạm thời…

Trong đó tác dụng phụ lên đường tiêu hóa và nhạy cảm ánh



sáng là những tác dụng phụ hay gặp nhất, còn các tác dụng

phụ khác xuất hiện rất ít.

Việc điều trị kết hợp doxycyclin đường uống với bôi

metronidazol 1% mang lại nhiều hiệu quả hơn trong điều trị

bệnh, làm giảm nhanh các triệu chứng viêm, các tổn thương

sẩn, mụn mủ, ban đỏ; đồng thời việc dùng metronidazol 1%

bơi duy trì lâu dài vừa làm giảm tác dụng phụ của thuốc uống,

giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh và đặc biệt là làm giảm tỷ

lệ tái phát của bệnh [39].

Các nghiên cứu của Fowler và cộng sự (2007); Jorge

Sanchez và cộng sự (2005) đã so sánh hiệu quả điều trị của sử

dụng doxycyclin đường uống phối hợp với gel metronidazol bôi

(1% và 0,75%) cho thấy sự giảm tổn thương viêm nhanh hơn ở

nhóm điều trị phối hợp. Tổn thương viêm bắt đầu giảm ở tuần

thứ 4 và rõ rệt ở tuần thứ 12 - 16 (sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê). Điều trị phối hợp 2 thuốc này cũng được chứng minh là an

toàn, hiệu quả và dễ dung nạp và chi phí điều trị thấp hơn so

với những điều trị khác [44], [45], [46].



42



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị bệnh trứng cá đỏ đến khám và điều trị tại

Bệnh viện Da liễu Trung Ương (BVDLTW) từ tháng 9/2016 đến

tháng 9/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

-



Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là trứng cá đỏ (đối

với mục tiêu 1), và được chẩn đoán xác định là trứng cá

đỏ thể sẩn mủ (đối với mục tiêu 2).



-



Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.



2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-



Với mục tiêu 1: khơng có tiêu chuẩn loại trừ.



-



Với mục tiêu 2:

+



Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nhóm cyclin và

metronidazol.



+



Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng, có bệnh lý về

gan, thận.



+



Bệnh nhân đang dự định có thai trong vòng 3-6 tháng

tới.



+



Phụ nữ đang có thai hoặc đang cho con bú.



+



Bệnh nhân < 8 tuổi.



+



Bệnh nhân khơng tn thủ điều trị.



2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh trứng cá đỏ và các

thể bệnh

Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán

của Hội đồng chuyên gia thuộc Hiệp hội trứng cá đỏ Hoa Kỳ

(NRSEC) [4], [20].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 1.5: Phân nhóm mức độ ảnh hưởng đến cuộc sống của BN theo DLQI

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×