Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
BN không bơm hơi ổ bụng được ( bệnh tim, phổi...)

BN không bơm hơi ổ bụng được ( bệnh tim, phổi...)

Tải bản đầy đủ - 0trang

 Lợi điểm: ít đau, nằm viện ngắn hạn, ít tốn kém, trở về sinh hoạt

sớm, sẹo mổ

đẹp…

 Biến chứng chung từ: 1.3 – 11,2% ; quan trọng nhất là tổn thương

đường mật

có tỉ lệ còn cao :0,5 – 0,7% ( so với mổ mở 0,1 – 0,2%).

2. Cắt túi mật mở: (open cholecystectomy)

_ PP điều trò kinh điển .

_ Chỉ đònh: BN không thể cắt TM /NSOB, viêm TM có biến chứng …

_ Chuẩn bò trước mổ:

. Như các trường hợp mổ sạch nhiễm.

. Kháng sinh phòng ngừa: Amoxicilline+ acid clavunic hay cefuroxime

( 1 loï x 2 / 24 giờ).

. Kháng sinh điều trò: viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật

… cephalosporine 3e ø(1g x 3 lần / 24 giơ)ø.

_ Cắt TM mở vẫn là tiêu chuẩn vàng, vì PP an toàn, hiệu quả ở

mọi tình huống, biến chứng và tử vong thấp.

 Kết quả: ở Mỹ trong 1 thống kê trên 42474 TH cắt TM mở có

biến chứng

chung là 14,7% và tử vong 0,17% và tổn thương đường mật lúc mổ

thấp 0.1-0.2%.

3. Mở túi mật lấy sỏi: (cholecystostomy) chỉ áp dụng cho những

trường hợp không thể cắt TM: BN quá nặng không thể mổ lâu, không

rõ giải phẫu học đường mật do viêm dính vùng tam giác Calot.

4. Thuốc tan sỏi:

 Đó là Chenodeoxycholic acid. rồi đến Ursodeoxycholic acid, cả hai là

acid

mật và chỉ hoà tan sỏi cholesterol.

 Lựa chọn bệnh : BN nữ , trẻ, gầy, sỏi < 5mm, thấu quang, di động,

TM chức

năng tốt (chụp TM cản quang để đánh giá chức năng TM … nên chỉ

có # 5% BN đủ tiêu chuẩn) .

 Kết quả: có 90% tan sỏi sau 6 – 12 tháng điều trò (J. Karam(8), tuy

nhiên tỉ lệ

tái phát cao 12,5% mỗi năm, và 50% sau 5 năm .Theo DL. Nahrworld (10)

có # 40% tan sỏi sau điều trò .

 Một công trình theo dõi 2 năm có 15% phải cắt TM trong lúc điều

trò .

 Chỉ đònh: thuốc tan sỏi dùng cho STM có triệu chứng mà không

cắt TM được

do nguy cơ cao.

5. Tan sỏi tiếp xúc:

_ PP này được Thistle thực hiện lần đầu tiên vào cuối thập kỹ

1980 .

_ Catheter đuôi heo (pigtail) được đặt vào TM xuyên da qua gan, ngày

nay có thể

đặt catheter vào TM qua ngã chụp mật tụy ngược

dòng, rồi bơm MTBE (methyl

tert- butyl ether) làm tan sỏi cholesterol .

 Tỉ lệ tan sỏi là 95% sau 12 giờ, đây là thủ thuật xâm lấn có

nhiều nguy cơ , tuy

nhiên vấn đề là STM tái phát do còn để lại TM .



 Lựa chọn bệnh : STM có triệu chứng ở BN có nguy cơ mổ cao, và

ống TM

thông…

6. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

 Chỉ đònh: đau quặn mật, sỏi < 3 cm, < 3viên, TM hoạt động…

 Chống chỉ đònh: VTM cấp, vàng da, viêm t…

 Để tăng hiệu quả phối hợp ESWL và thuốc tan sỏi .

 Theo J. Karam (8) thì 22% TH hết sỏi sau 6 tháng .

 Còn theo DL. Nahrword (10) ở Mỹ thì FDA chỉ đònh PP này cho 1 sỏi

2cm thì

75%TH hết sỏi sau 6 tháng.

Tuy nhiên trong 3 PP điều trò STM không mổ kể trên do vẫn còn để

lại TM, nên vấn đề chung là còn TM nên có sỏi tái phát, và vẫn

phải điều trò .

V.- KẾT LUẬN:

1/ STM ngày càng được phát hiện nhiều nhờ sự phát triển của

SÂ. Chẩn

đoán STM ngoài triệu chứng là đau HSP, cần dựa vào SÂ

là đủ với độ chính xác

gần 100%.

2/ STM có triệu chứng hay biến chứng mới có chỉ đònh điều trò

mà PP hiệu quả

nhất là cắt TM : cắt TM / NSOB là PP lựa chọn, bên cạnh đó cắt TM mở

vẫn là PP

an toàn và hiệu quả.



Hình 1. Sơ đồ bố trí bệânh nhân mồ cắt túi mật qua nội soi ổ bụng.



Hình 2. Vò trí các lỗ trocars: A. Rốn; B. Dưới sườn nách trước; C. Dưới

sườn đường trung đòn; D. Thương vò.



Hình 3. Bóc tách bộc lộ tam giác Calot để xác đònh ống túi mật và

động mạch túi

mật



Hình 4. Clip, cắt ống túi mật và động mạch túi mật



Hình 5. Cắt rời túi mật từ cổ tới đáy.



Hình 6. Lấy túi mật qua lỗ rốn.



VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm trùng túi mật mà đến

95% là do sỏi. Bệnh thường xảy ra ở nữ nhiều hơn nam:1,5-3/1. Tỉ lệ

cắt túi mật do VTMC tăng, đặc biệt ở người già, do đó những người

bòù sỏi t mật có triệu chứng được khuyên nên cắt túi mật chng

trình.

I. BỆNH SINH- VTMC do sỏi là do sự tắc nghẽn ống túi mật hay chỗ nối túi mật

và ống túi mật do sỏi hay do phù nề vì sưng và viêm do sỏi. Tắc

nghẽn làm túi mật căng, rồi phù nề dưới thanh mạc, tắc tónh mạch

và bạch mạch, thâm nhiễm tế bào và thiếu máu khu trú. Thủng túi

mật do hoại tử thiếu máu gây nên viêm phúc mạc mật, hoặc nếu

túi mật được bọc mạc nối thành áp xe quanh túi mật. Hiếm khi chỗ

hoại tử thủng vào tá tràng, ruột non gây dò túi mật-tiêu hóa và

sỏi lớn có thể đi vào ruột non gây tắc ruột do sỏi (hiếm). Mặc dù

vậy tắc nghẽn không phải luôn gây VTMC, như ở túi mật nước

(hydrops gallbladder) tắc nghẽn làm căng t mật nhưng không có nhiễm

trùng. Một bệnh sinh quan trọng khác là sự lở loét niêm mạc túi mật

do sỏi, khiến muối mật thâm nhập mô gây hủy hoại tế bào, hoại tử

và thủng.

- Vai trò của vi trùng trong trong bệnh sinh VTMC chưa rõ, cấy mật và

thành túi mật dương tính trong 50-75%. Tuy nhiên tử vong và biến chứng

của VTMC không điều trò có liên quan nhiễm trùng và vi trùng gây

bệnh là trong túi mật có sỏi.

II.BỆNH HỌC- Trong VTMC, túi mật viêm lớn, thanh mạc sung huyết, có thể có đốm

hoại tử. Thành túi mật phù nề, dày. Sỏi thường kẹt ở phễu hay ống

t mật. Lòng túi mật chứa mủ hay dòch mật máu. Bạch cầu trung tính

tăng nhiều trong VTM mủ, hoại tử, thủng. VTM mủ là túi mật chứa

đầy mủ và có thể gây nhiễm trùng nặng, không điều trò mủ có

thể xuyên thành túi mật. Khoảng 65% VTMC có biểu hiện VTM mạn

với thành xơ hóa, thâm nhiễm tế bào viêm mãn do quá trình VTMC tự

khỏi.

III. TRIỆU CHỨNG- Hầu hết bệnh nhân đã có triệu chứng của túi mật trước khi bò

VTMC, tuy nhiên có 20-40% không có triệu chứng.

- Bệnh nhân luôn có đau hạ sườn phải (HSP), thường đau khởi phát sau

bửa ăn và có thể do sự co thắt túi mật chống lại sỏi tắc nghẽn ở

phễu hay ống túi mật. Vì sự tiến triển của VTMC là từ sự căng túi

mật, phù nề, tắc tónh mạch và bạch mạch và thiếu máu nên đau là

do túi mật căng, và sau này là do viêm túi mật và viêm phúc mạc

tiếp cận. Tùy vào kích thước và vò trí của TM, đau có thể ở HSP hay

thượng vò; đau có thể lan bả vai phải trong trường hợp cơ hoành bò viêm

kích thích. Đau nhiều, kéo dài nhiều ngày giúp phân biệt VTMC với cơn

đau quặn mật chỉ trong vài giờ. Buồn nôn và nôn xảy ra trong 60-70%

trường hợp, đó là phản xạ do sự tăng áp lực nhanh trong TM, thường sau

khi nôn bệnh nhân thấy dễ chòu.



IV.KHÁM LÂM SÀNG:

80% bệnh nhân có sốt, sốt có thể không gặp ở bệnh nhân già

hay suy giảm miễn dòch, dùng corticoides và kháng viêm không steroides.

Dấu hiệu thường gặp và trung thực là khám thấy đau ¼ bụng trên

phải, thượng vò với khoảng 50% có gồng cơ và 25% có phản ứng dội;

biểu hiện viêm phúc mạc. Dấu Murphy không phải luôn luôn có,

nhưng đó là dấu hiệu bệnh lý (pathognomonic sign). 40% TH sờ thấy

khối ở ¼ bụng trên phải, có thể là túi mật căng, quánh mạc nối hay

áp xe quanh túi mật. Vàng da gặp trong 10% TH, có thể do mật vào

máu do tổn thương niêm mạc TM, hoặc nghẹt đường mật do cơ Oddi co

thắt vì viêm tiếp cận. Ngoài ra cũng lưu ý vàng da do sỏi OMC gặp

trong 10-15% TH.

V.XÉT NGHIỆM:

Bạch cầu tăng trong 85% TH, nhưng có thể không tăng ở bệnh nhân

già, dùng thuốc kháng viêm. 1/2 có tăng bilirubin huyết thanh và 1/3 TH

có tăng amylase huyết thanh.

VI. HÌNH ẢNH HỌC:

Xét nghiệm hình ảnh đặc hiệu là chụp lấp lánh túi mật ( Hình 2) với

dẫn xuất của

99m

technetium-iminodiacetic acid (technetium-IDA scan); bình thường scan hiệân

hình gan và đường mật ngoài gan gồm túi mật, trong VTMC không thấy

túi mật do tắc nghẽn ống túi mật. Độ nhạy là 100% ( (+) ở tất cả

bệnh nhân VTMC), độ đặc hiệu 95% ( (-) ở 95%û bệnh nhân không bò

VTMC). Xét nghiệm này có thể phát hiện tắc OMC hay ống gan chung

nhưng không chẩn đoán là sỏi hay tổn thương khác.

Sỏi trong túi mật được phát hiện chính xác bằng siêu âm, trong VTMC

túi mật căng vách dày phù nề và thường tìm thấy sỏi kẹt ở phễu

túi mật, nhưng siêu âm không đặc hiệu cho VTMC do sỏi. Siêu âm có

thể phát hiện khối 1/4 bụng trên P, dãn đường mật và tụy lớn, tuy

nhiên technetium-IDA scan đặc hiệu hơn.



Hình 1: Hình ảnh siêu âm của VTMC, sỏi kẹt ở phễu TM và thành TM

dày



Hình 2: Chụp lấp lánh túi mật ở BN viêm túi mật cấp (túi mật không

hiện hình)

Đọc từ trái sang phải. Scan hình mỗi 10 phút, 2 hình cuối là chéo và

nghiêng P



Hình 3: Hình ảnh CT scan: sỏi túi mật trên lát cắt ngang

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

VTMC cần phân biệt với tình trạng bụng cấp gồm: viêm ruột thừa

cấp, thủng loét dạ dày-tá tràng, viêm tụy cấp (VTC).

Khoảng 15% VTMC amylase huyết thanh tăng, nghi ngờ VTC, nhưng nguyên

nhân amylase tăng trong VTMC không biến chứng thì không rõ; amylase

tăng không nhất thiết là VTC trên lâm sàng. VTC do sỏi mật là bệnh

tự giới hạn với việc sỏi rơi xuống OMC và đi qua tá tràng, tăng amylase

thường gặp trong tình huống này và VTMC gặp ở 1/3 TH VTC do sỏi mật.



Sinh lý bệnh của sự kết hợp này chưa rõ nhưng bệnh kết hợp sẽ giảm

khi sỏi rơi xuống tá tràng.

Chẩn đoán phân biệt còn bao gồm những tình trạng đau do gan lớn

nhanh hay viêm gan như viêm gan siêu vi, viêm gan cấp do rượu, suy tim

phải, viêm quanh gan do lậu cầu trùng. Phân biệt với tắc ruột hay

viêm ruột vùng, bằng hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.

VIII. BIẾN CHỨNG:

Biến chứng của VTMC là thủng, áp xe quanh túi mật, và dò… do

thành túi mật thiếu máu và hoại tử.

Thủng tự do vào ổ bụng chiếm 1/3 TH xảy ra khi t mật có chỗ hoại

tử và mật chảy vào ổ bụng; mật lan khắp ổ bụng gây viêm phúc

mạc mật với nhiễm trùng hệ thống, dẫn đến tử vong (25%) nếu

không điều trò.

p xe quanh túi mật do thủng t mật nhưng được các cơ quan lân cận

bao bọc (walled-off). Áp xe tạo giữa túi mật và cấu trúc xung quanh,

hoặc giữa t mật và vùng trơ của gan (bare area), biến chứng này

thường gặp chiếm 50%.

Dò xảy ra khi t mật dính và thủng vào ống tiêu hóa, tá tràng hay

gặp nhất rồi đến đại tràng; dò chiếm 15%. Khi sỏi lọt qua ống tiêu

hóa, nếu sỏi lớn gây tắc hỗng tràng.

Các biến chứng trên thường khó phân biệt với VTMC và không có

triệu chứng đặc hiệu. Biến chứng có thể xảy ra sớm 2 ngày sau VTMC

và trễ đến vài tuần lễ, trung bình khoảng 1 tuần. Tử vong chung cho

các biến chứng khoảng 20%.

IX. ĐIỀU TRỊ:

- Bệnh nhân nghi ngờ VTMC cần nhập viện.

- Xử trí trước mổ là cho kháng sinh trò vi trùng đường ruột hiện diện

ở dòch mật trong khoảng 80% TH VTMC do sỏi, gồm cả vi trùng Gram (-)

và (+) như Escherichia coli, Klesiella, Streptococcus faecalis, Clostridium welchii…

có 1 loại vi trùng là 40%, 2 loại là 30%, 3 loại là 20% TH ... hiển nhiên là

1 loại kháng sinh không hiệu quả với tất cả vi trùng, cần cho kháng

sinh phổ rộng, có thể dùng ampicillin-sulbactam, cephalosporin thế hệ 2

và phối hợp 3 thuốc dành cho BN nặng có nhiễm trùng huyết. Nhiễm

trùng sau mổ giảm nhờ sử dụng kháng sinh phòng ngừa; nhiễm trùng

vết mổ giảm nhưng khó xác đònh loại kháng sinh nào hiệu quả. Kháng

sinh được cho ngay lúc vào viện và 24 giờ sau mổ, kháng sinh điều trò

tiếp tục đến ngày 7 trong trường hợp có viêm phúc mạc. Kháng sinh

có thể thay đổi dựa vào kết quả cấy vi trùng lúc mổ.

Điều trò triệt để là cắt túi mật. Sau nhiều bàn cải và nghiên cứu

có đối chứng thì mổ sớm hay chậm đều có tỉ lệ tử vong và biến

chứng sau mổ tương tự. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện

và làm việc lại sớm hơn ở nhóm cắt túi mật sớm.

Cắt túi mật nội soi ổ bụng là phẫu thuật ưa chuộng. Túi mật căng

to luôn luôn được hút xẹp để dễ nắm và phẫu tích tốt tam giác Calot.

Phễu và ống t mật rất dễ rách được phẫu tích tỉ mỹ để tránh tổn

thương đường mật ngoài gan. Nên chụp đường mật lúc mổ thường qui

để xác đònh tình trạng đường mật trừ khi có viêm nhiễm.

Chuyển mổ mở cắt túi mật được chỉ đònh khi mổ nội soi không an

toàn, và khi chảy máu và dò mật không thể cầm được mà không



tổn thương các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra chuyển mổ mở trong

trường hợp có dò túi mật-OMC, dò túi mật-tiêu hóa, thủng túi mật

và áp xe 1/4 bụng trên phải.

Mặc dù VTMC dễ bò tổn thương đường mật trong mổ cắt t mật NS,

nhưng không có chứng cứ rõ ràng là tỉ lệ tổn thương đường mật cao

hơn ở nhóm này. Tỉ lệ chuyển mổ mở VTMC không cao hơn nhóm

không viêm. Ở bệnh nhân quá nặng không chòu nổi gây mê có thể

được mở túi mật ra da bằng đường xuyên qua da. Viêm nhiễm được

giải quyết theo sau tình trạng giải áp túi mật, mặc dù túi mật hoại

tử có thể thủng; cần theo dõi sát sau mở túi mật ra da qua NS.

Cắt túi mật trong VTMC có tỉ lệ tử vong < 0,2% và biến chứng lớn

là 5% và tổn thương đường mật là 0,4%.



Hình 2: Cắt túi mật nội soi ổ bụng: bộc lộ tam giác Calot để xác đònh

động mạch túi mật và ống túi mật



Hình 3: Kẹp clip và cắt động mạch túi mật và ống túi mật.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

BN không bơm hơi ổ bụng được ( bệnh tim, phổi...)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×