Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

3



1.1. ĐỤC TTT CHẤN THƯƠNG

1.1.1. Khái niệm:

Đục TTT là một biến chứng thường gặp sau chấn thương mắt, chiếm

khoảng 27- 65% trong chấn thương. Đa số xảy ra ở một mắt là nguyên nhân

gây ra giảm thị lực một mắt. Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em và người trong độ

tuổi lao động ,,.

Đục TTT do chấn thương (CT) gặp nhiều hơn trong chấn thương xuyên.

Theo Artin B, Turit P (1996) tỷ lệ gặp trong chấn thương xuyên (CTX) là

54,4%, chấn thương xuyên có dị vật là 19% và chấn thương đụng dập

(CTĐD) là 33%....

Ở Việt Nam theo Lê Thị Đơng Phương (2001) đục TTT do CTX là

64,08% trong đó 13,6% có dị vật nội nhãn, trong khi chấn thương đụng dập là

35,9%.

1.1.2. Phân loại đục TTT do chấn thương

Chúng tôi đưa ra phân loại theo mức độ tổn thương của dây Zinn và

bao TTT theo phân loại của Krishnamachary M. (1997), Karim A. (1998)

Lê Thị Đông Phương (2001) Ngô Văn Thắng theo cách này đục TTT có

các hình thái đục sau.

1.1.2.1. Thể thủy tinh đục mềm

Đục TTT này dây Zinn và bao còn ngun vẹn hồn tồn. Nghiên cứu

của Krishnamachary M. (1997) gặp hình thái đục mềm 27,7%. Trong khi đó

ở Việt Nam Lê Thị Đơng Phương (2001) thấy hình thái đục mềm do chấn

thương chiếm tỷ lệ 21,2%,

1.12.2. Thể thủy tinh đục tiêu



4



Đặc điểm của loại đục này là bệnh nhân đến rất muộn dao động từ 3

tháng đến 28 năm , , những trường hợp này thường là lác ngoài do nhược thị.

Theo Krishnamachary M. (1997) gặp tình trạng này với tỷ lệ 11,7% .

1.1.2.3. Thể thủy tinh đục có rách bao trước

Loại đục này gặp chủ yếu trong chấn thương xun nhãn cầu có hoặc

khơng có dị vật nội nhãn. Theo Karim A và cộng sự (1998) tỷ lệ rách bao

trước đục TTT là 13,3% trong khi đó đục TTT có rách bao của Lê Thị Đơng

Phương là 40% . Ngược lại trong nhóm chấn thương đụng dập tỷ lệ rách bao

trước là 6,8% còn của Karim (1998) khơng có trường hợp nào rách bao

trước , Ngô Văn Thắng 2011 gặp chấn thương đụng dập 22,2%, chấn thương

xuyên 97,3%, có dị vật là 94,6% . Những bệnh nhân nhóm này thường đến

khám sớm do TTT đục nhanh làm giảm thị lực.

1.1.2.4. Thể thủy tinh đục trương

Là hình thái đục TTT do bị ngấm thủy dịch do rách bao hoặc rạn bao

thủy tinh thể, làm cho nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp. Ở hình thái này,

Krishnamachary (1997) gặp 11,7%. Lê Thị Đông Phương (2001) gặp 11,8%.

Ngô Văn Thắng (2011): 31,3% .

1.1.2.5. Thể thủy tinh đục có rách bao trước và bao sau

Trường hợp đục thể thủy tinh có rách bao sau, Lê Thị Đơng Phương

(2001) gặp 21,9% có dị vật nội nhãn, khơng có dị vật nội nhãn là 21,6%, và

không gặp trường hợp nào sau chấn thương đụng dập. Vajpayee R.B. (1994)

nghiên cứu những trường hợp rách bao sau do chấn thương cũng nhận thấy

66,7% gặp trong vết thương xuyên có dị vật nội nhãn và 33,3% trong vết

thương xuyên không dị vật nội nhãn, còn trong chấn thương đụng dập thì

khơng có, Karim A. (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều do vết thương

xuyên, không trường hợp nào do chấn thương đụng dập. Ngô Văn Thắng

(2011): tỷ lệ rách bao sau phát hiện trên siêu âm và phẫu thuật là 33,3%



5



1.1.2.6. Đục sa lệch thể thủy tinh

Đục lệch, sa TTT gặp chủ yếu là do chấn thương đụng dập. Karim A.

(1998) gặp 17,7%. Lê Thị Đơng Phương(2001) cũng gặp 17,9%, trong đó

ngun nhân do chấn thương đụng dập là 43,2%, còn vết thương xun có

hoặc khơng có dị vật nội nhãn chỉ chiếm 3- 4%.

Biến chứng thường gặp ở trong loại hình đục này là tăng nhãn áp. Blum

M. (1996) thông báo gặp 35,2% sa lệch thể thủy tinh do chấn thương trong

đó 14,4% có tăng nhãn áp. Lê Thị Đơng Phương (2001) gặp tỷ lệ tăng nhãn

áp trong sa lệch thể thủy tinh do chấn thương là 36,4%.

1.1.3. Điều trị

1.1.3.1. Các phương pháp điều trị đục thủy tinh thể

Vấn đề điều trị TTT đục phụ thuộc vào thị lực, nhãn áp, phản ứng viêm

của mắt chấn thương, chấn thương phối hợp. Một số phải điều trị bảo tồn thận

trọng nhưng số khác phải điều trị phẫu thuật ngay

* Mục đích của phẫu thuật TTT đục:

- Giải phóng trục thị giác

- Phục hồi thị lực, thị giác 2 mắt, ngăn nhược thị

- Đề phòng và điều trị các biến chứng

* Chỉ định điều trị đục TTT chấn thương

Chỉ định điều trị phẫu thuật TTT đục do chấn thương về cơ bản cũng

giống như đục TTT nói chung, tuy nhiên một số tác giả bổ xung chỉ định

riêng trên mắt chấn thương như sau: ,,.

+ Giảm thị lực tới mức không chấp nhận được đối với bệnh nhân.

+ Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý võng mạc và thị

thần kinh.



6



+ Rách bao gây trương phồng TTT.

+ Viêm màng bồ đào do phản ứng chất TTT.

+ Glôcôm thứ phát do TTT.

+ Biến chứng do chấn thương TTT cần phẫu thuật.

Chấn thương xuyên có dị vật trong TTT nên lấy ra đề phòng nhiễm kim

loại, có ý kiến theo dõi sát khám sinh hiển vi, điện võng mạc, chỉ định lấy

TTT khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nhiễm kim loại .

Trường hợp di lệch TTT các tác giả thống nhất can thiệp phẫu thuật

như sau:

+ Lệch TTT gây thị lực giảm dưới 0,3, loạn thị hoặc song thị một mắt,

tăng nhãn áp và có nguy cơ rơi vào buồng dịch kính.

+ Sa TTT ra tiền phòng hoặc nghẽn đồng tử hoặc TTT ra ngoài nhãn cầu

dưới kết mạc cần phẫu thuật cấp cứu.

+ Sa TTT vào dịch kính gây viêm màng bồ đào, có dị vật trong TTT,

TTT rơi vào dịch kính trong phẫu thuật , , .

* Phương pháp phẫu thuật TTT đục do chấn thương

Nếu đục TTT bao sau và dây Zinn còn ngun vẹn: lấy TTT ngồi

bao hoặc tán nhuyễn TTT và đặt TTTNT trong túi bao hoặc trước bao

trước , .

Đục TTT có dị vật nội nhãn: các tác giả khuyên nếu dị vật trước nhãn

cầu trong TTT thì lấy TTT ngồi bao, lấy dị vật. Nếu dị vật nằm phía sau thì

cắt dịch kính lấy TTT, tuy nhiên tơn trọng bao sau.

Đục TTT có rách bao sau không di lệch hoặc lệch TTT: Dùng kỹ thuật

cắt dịch kính qua par plana hoặc qua phía trước .

1.1.3.2. Biến chứng của chấn thương đục TTT

* Viêm màng bồ đào do TTT:



7



Trong quá trình phát triển sự tách sớm của TTT trong giai đoạn đầu của

phát triển bào thai nên kháng nguyên TTT được coi là lạ . Khi tổn thương bao

protein TTT giải phóng vào tiền phòng sau đó theo thủy dịch vào máu gây ra

phản ứng viêm. Quá trình viêm khởi phát đột ngột rầm rộ trong 1-14 ngày, đôi

khi xảy ra muộn âm ỉ, trên lâm sàng là viêm màng bồ đào phản vệ TTT, nếu

phản ứng viêm tăng lên sẽ là viêm toàn nhãn.

* Nhãn viêm giao cảm:

Viêm màng bồ đào do TTT cũng có thể gây nhãn viêm giao cảm cho mắt

lành, do tính chất dễ mẫn cảm với TTT.

* Tăng nhãn áp

Cơ chế gây tăng nhãn áp sau chấn thương có 2 loại .

- Loại thứ nhất: do nghẽn dòng thủy dịch khơng chảy ra tiền phòng,

thủy dịch ứ lại đẩy vồng mống mắt ra trước đè vào vùng bè dẫn đến tăng

nhãn áp do:

+ Glơcơm do nghẽn đồng tử: điển hình là TTT trương phồng nguy cơ

làm đóng góc tiền phòng

+ Tăng nhãn áp do sa lệch TTT: Do đứt dây Zinn một phần TTT lệch

gây nghẽn dịch kính và TTT ở diện đồng tử.

+ Glôcôm do nghẽn thể mi: chẩn thương làm dải thể mi xưng phồng

hoặc xoay ngược chiều với TTT làm thủy dịch ứ lại ở phía sau làm đóng góc

tiền phòng

- Loại thứ 2: glơcơm do hậu quả của đáp ứng miễn dịch với chất TTT cơ

chế như sau:

+ Glơcơm do tiêu chất nhân: vùng bè bị bít tắc bởi đại thực bào và các

protein phân tử cao

+ Glơcơm do các sợi TTT bít tắc vùng bè



8



+ Glơcơm do phản vệ TTT do sự tập trung của bạch cầu quanh chất TTT

tạo phản ứng viêm u hạt

- Những ngun nhân khác như góc khơng bình thường, tổn thương

phối hợp như lùi góc xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính, đứt chân mống

mứt, ứ đọng muối sắt góc tiền phòng nếu dị vật là sắt

Điều trị chủ yếu tăng nhãn áp là lấy TTT và xử lý tổn thương phối hợp

nếu cần.

1.1.4. Các kỹ thuật đặt TTT

1.1.4.1. Kỹ thuật đặt TTTNT tiền phòng

Theo lý thuyết đặt TTT NT tiền phòng là càng tựa vào cựa củng mạc,

phần quang học nằm trước diện đồng tử .

Hiện nay đặt TTTNT tiền phòng gần như khơng còn được sử dụng

1.1.4.2. Đặt TTTNT bằng phương pháp cố định càng vào củng mạc

Đặt TTTNT hậu phòng bằng cố định càng vào củng mạc sao cho TTTNT

có càng nằm đúng vào rãnh thể mi.

Năm 1986 Marban đưa ra phương pháp đặt TTTNT hậu phòng bằng cố

định càng vào củng mạc, để đặt TTTNT nằm trong hậu phòng ngay cả khi

khơng còn bao hoặc bao khơng còn đủ nâng đỡ TTTNT. Năm 1992 Hill đưa

ra mẫu TTTNT có lỗ càng hình chữ Z loại này có 4 điểm tựa và có lỗ ở

càng để buộc chỉ, tuy nhiên nó có kích thước lớn 14mm do đó ngày nay

người ta đã chuyển cải tiến thành hình chữ C có lỗ càng với kích thước 12.5

- 13mm , .

Xuyên kim phải cách rìa khoảng 1-1,5mm. Ngày nay một số tác giả xuyên

kim dựa trên nội soi đảm bảo độ chính xác xuyên qua đúng khe thể mi .

* Chỉ định cho kỹ thuật: chỉ định trong trường hợp bao sau khơng còn,

hoặc khơng đỡ được TTTNT, gần như khơng có chống chỉ định cho kỹ thuật

này khi bao sau khơng còn.



9



* Biến chứng:

+ Chảy máu xuất huyết tiền phòng: máu trong tiền phòng thường là từ

củng mạc qua mép phẫu thuật vào hoặc từ chỗ cắt mống mắt hoặc do quá

trình xuyên kim đi qua vùng thể mi có nhiều mạch máu. Máu trong tiền phòng

có thể làm tăng q trình tạo thành fibrin và gây xơ dính mống mắt vào

TTTNT, lệch TTTNT, dính đồng tử, lệch đồng tử, nghẽn đồng tử.

+ Xuất tiết trên bề mặt TTTNT do quá trình phẫu thuật gây chấn thương

tại mắt, phản ứng với chỉ khâu.

+ Biến chứng sau phẫu thuật

. Viêm mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào.

. Viêm giác mạc khía, phù giác mạc do tổn hại hoặc giảm số lượng tế

bào nội mơ giác mạc trong q trình phẫu thuật.

. Thối hóa mống mắt xảy ra do mống mắt bị tổn thương trong quá trình

đặt TTTNT hoặc do TTTNT chờm lên mống mắt kéo dài làm cho mống mắt

co cuộn lại, đồng tử méo, xếch....

1.1.4.3. Phẫu thuật đặt TTTNT vào rãnh thể mi khơng có chỉ cố định

Chính vì các biến chứng của các phương pháp trên nên một số tác giả đã

tiến hành nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào rãnh thể mi khơng có chỉ

cố định.

Phương pháp này có cải thiện được về thị lực sau phẫu thuật nhưng cũng

gặp nhiều biến chứng như rơi TTTNT vào buồng dịch kính, tăng áp lực nội

nhãn, TTTNT di động gây bong sắc tố...

Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xác định kích thước của TTTNT

sao cho phù hợp với kích thước của rãnh thể mi nên dễ làm rơi TTTNT vào

buồng dịch kính .

1.1.4.4. Đặt TTTNT hậu phòng

Là phương pháp đặt TTTNT nằm sau mống mắt và trước bao sau TTT,

càng TTTNT nằm trong bao hoặc trong khe thể mi trước bao trước và phần



10



quang học thì nằm ở phía sau đồng tử, cho phép chức năng đồng tử hoạt động

bình thường.

Kỹ thuật này được H. Ridley mô tả đầu tiên từ năm 1949, loại TTTNT

này làm bằng Polymetylmethacrylate (PMMA) là chất liệu dung thứ tốt. Tuy

nhiên mẫu TTTNT này chưa được hoàn thiện về cấu trúc.

Vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980 phẫu thuật chủ đạo

lấy TTT ngồi bao đặt TTTNT hậu phòng, tuy nhiên do càng của TTTNT

cứng nó phá hủy vòng thể mi phía dưới gây ra hội chứng mặt trời lặn, hơn

nữa càng và vùng quang học cùng trên mặt phẳng do đó khó đặt đúng vị trí.

Từ khi TTTNT mềm ra đời càng và phần quang học nghiêng 5-10 độ làm

cho phần quang học không tiếp xúc với mống mắt nên nó khơng phá hủy

vòng thể mi và đưa đúng vào vị trí dễ dàng , .

Chỉ định của kỹ thuật này là bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn. Lợi

thế của phương pháp là đặt TTTNT đúng chỗ tự nhiên tránh gây rối loạn tuần

hoàn thủy dịch và đem lại kết quả tốt sau phẫu thuật. Nếu điều kiện khơng

cho phép đăt TTTNT thì một thì để đặt thì hai và vì vậy phải tơn trọng giữ bao

sau.

1.1.4.5. Thời điểm đặt TTTNT

Vấn đề xác định đặt TTTNT "thì một" hay "thì hai" trên mắt chấn thương

còn có nhiều ý kiến khác nhau:

* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì một": Là phẫu thuật lấy thể thủy tinh

có hoặc khơng có cắt dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo trong

cùng một lần phẫu thuật.

Đa số các tác giả cho rằng đặt TTTNT một thì được là tốt nếu các điều

kiện liên quan trên mắt đều thuận lợi vì phẫu thuật này cho phép giải quyết tối đa

các tổn thương, giải phóng trục thị giác sớm tránh biến chứng, tuy nhiên cũng có

nhược điểm thời gian phẫu thuật lâu gây nhiều chấn thương, hơn nữa ở một số



11



trường hợp như tổn thương phối hợp trên mắt phức tạp hoặc cố định củng mạc

TTTNT thì khơng nên làm thì một , , , , , .

* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì hai": Là sau phẫu thuật lấy thể thủy

tinh một thời gian mới đặt thể thủy tinh nhân tạo.

Theo Turut (1988) đặt TTTNT thì một khơng có tổn thương bao sau còn

đối với mắt chấn thương xun có hay khơng dị vật nội nhãn thì nên đặt

TTTNT thì hai vì nó có ưu điểm là mắt chấn thương đã hồn tồn ổn định có

thể tính cơng suất TTTNT chính xác hơn và ít biến chứng hơn

Trần An (1998) Lê Thị Đông Phương (2001) đối với trường hợp đặt

TTTNT bằng cố định chỉ củng mạc thì nên đặt thì hai là tốt nhất đặc biệt trẻ

em dưới 6 tuổi.

* Thời gian đặt TTTNT sau chấn thương

Theo Turut (1988) nếu bao sau còn ngun vẹn thì đặt TTTNT vào từ 34 tuần sau chấn thương. Nếu rách bao sau thốt chất nhân vào tiền phòng có

nguy cơ tăng nhãn áp và viêm thì nên phẫu thuật lấy TTT sớm còn đặt

TTTNT nên hỗn thì hai. Và chống chỉ định tuyệt đối đặt TTTNT thời điểm

cấp cứu vì mắt chấn thương xuyên có nguy cơ nhiễm trùng.

Artin và Purut (1996) cho rằng đặt TTTNT thì một khoảng thời gian từ tuần

lễ thứ 2 cho đến 2 tháng sau chấn thương là mang lại kết quả tốt nhất.

Theo Anwar và cộng sự (1994) nhận thấy đặt TTTNT cùng lúc với

khâu giác mạc lấy TTT đạt kết quả tốt, nhưng đòi hỏi giác mạc trong, vết rách

nhỏ gọn khơng có tổn thương phía sau.

Như vậy vấn đề thời gian đặt TTTNT thì một hay thì hai còn nhiều điều

phải bàn luận. Song tùy theo điều kiện cụ thể từng trường hợp mà quyết định.

1.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT ĐẶT TTTNT TRÊN MẮT

CHẤN THƯƠNG

Một số kết quả lấy TTT đặt TTTNT hậu phòng



12



Qi Y. et al (2016) theo dõi 480 bệnh nhân tại trung quốc từ 2010 đến

2014, trong đó 324 nam và 156 nữ, có 437 mắt chấn thương cơ khí (91%) và

43 mắt khơng do cơ khí, trong số chấn thương cơ khí có 354 mắt chấn thương

xuyên nhãn cầu (73,8%), và chấn thương đụng dập là 83 mắt (17,3%). Trong

số mắt chấn thương xuyên có 255 mắt (72%) là có tổn thương vùng vùng I,

74 mắt (20,9%) tổn thương vùng II, 25 mắt (7,1%) tổn thương vùng III. Tổn

thương mắt khơng do cơ khí do điện, hóa chất, và lọai khác theo thứ tự (28

mắt(5,8%); 12 mắt (2,5%); 3 mắt (0,6%)).

Việc lấy thể thủy tinh đục theo 4 cách : phaco, ngoài bao, trong bao và

cắt thể thủy tinh dịch kính

Đặt TTTNT ở 3 vị trí : trong bao, sulcus(trước bao trước), gắn vào

mống mắt (tiền phòng). Trong đó có 29 mắt khơng đặt TTTNT

Kết quả thị lực theo dõi theo thời gian 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6, 12

tháng thu được như sau:

Thị lực trước mổ >20/60 có 75 mắt, trong khi thị lực >20/60 sau mổ có

tới 305 mắt (65,5%), trong đó nơng dân 112 mắt (64,2%), 110 (67,1%) mắt là

ở công nhân, có 55 mắt(66,2%) và 51 mắt (66,2%) nhóm học sinh sinh viên,

22 mắt (62,9%) là ngành nghề khác. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm

chấn thương xuyên và đụng dập (trong số 65,5% thị lực tốt >20/60 có CTX:

thị lực >20/60 là 46,4%; CTĐD: 14,4% Và cò lại 4,7% nhóm khác).

Nhóm CTX: nhóm tổn thương mắt vùng I,II và III là khác biệt có ý nghĩa,

theo thứ tự là (128(37,5%); 26(7,6%); 2(0,6%). Thị lực ≥ 20/40 đạt 49,8%

Thị lực cải thiện khác nhau theo các phương pháp lấy thể thủy tinh đục.

Cũng như phương pháp đặt TTTNT. Cụ thể trong 65,5% thị lực ≥ 20/60 : mổ

phaco có 53 mắt (11,4% ); mổ ngồi bao có 189 mắt (40,6%); trong bao 48

mắt (10,3%); cắt TTT 15 mắt (0,3%) là có thị lực tốt; trong khi đặt trong bao

143mắt (30,7%); trước bao trước 12(32,6%), tiền phòng 10 mắt (2,1%).



13

Kumar và cộng sự (2008) nghiên cứu phân tích 114 mắt đục TTT do

chấn thương xuyên, trong đó 75 trẻ nam và 39 trẻ nữ, tuổi trung bình 6.64 ±

1.9, thời gian từ khi chấn thương đến khi lấy TTT ít nhất 3 tháng, có 87 mắt

(76,3%) đục TTT tồn bộ, 27(23,7%) đục TTT 1 phần, 6 mắt (5,3%) rách bao

trước, 12 mắt (10,5%) rách bao sau. Tất cả được phẫu thuật ngồi bao đặt

TTTNT hậu phòng có 113 mắt, chỉ 1 mắt đặt TTTNT tiền phòng do khuyết

bao rộng, trong đó 57 mắt khơng cắt bao sau và 57 mắt có cắt bao sau và tất

cả được theo dõi sau 8 tuần; Sau 6 tháng có 69 bệnh nhân khám lại, sau 12

tháng có 56 bệnh nhi khám lại. Kết quả như sau:

Thị lực sau 8 tuần của cả hai nhóm là 50% mắt sau phẫu thuật đạt thị lực

≥ 6/18, sau 3 năm là 73,3% ở cả hai nhóm sau khi đã mở bao sau.

Có 29 mắt (25,4%) viêm màng bồ đào sớm

15 mắt (13%) bệnh nhi có tăng nhãn áp đã điều trị ổn trong tuần đầu,

nhưng 1 mắt phải cắt bè.

Kẹt đồng tử 5 mắt (9%) ở nhóm cắt bao sau, 12 mắt nhóm khơng cắt bao, 17

mắt kẹt đồng tử có 12 mắt đặt TTTNT khe thể mi, 5 mắt trong túi bao;

Lệch TTTNT ở nhóm đặt khe thể mi 3/114 mắt (2,6%)

Tỷ lệ đục bao sau 1/57 mắt ở nhóm cắt bao sau, 4/57 mắt ở nhóm khơng

cắt mở bao sau và sau 6 tháng đục bao sau nhóm mở cắt bao sao là 7/30 và

14/39 ở nhóm khơng mở cắt bao sau.

Pandey và cộng sự (1999 nghiên cứu trên 20 mắt trẻ em bằng kỹ thuật

đặt TTTNT vào túi bao 10 mắt (nhóm 1) và nhóm đặt TTTNT vào khe thể mi

(nhóm 2) 10 mắt, thời gian từ lúc chấn thương tới khi phẫu thuật nhóm 1 là

3,65 ± 3tháng, nhóm 2 là 2,9 ± 1,85 tháng, các tổn thương giác mạc, phù,

chấn thương võng mạc được ghi nhận, siêu âm trục nhãn cầu nhóm 1 là 22,24

± 0,56 mm, nhóm 2 là 22,67 ± 0,61mm, thời gian theo dõi trung bình là 24,6

± 10,6 tháng.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×