Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán ta thấy lần lượt từ bên ngoài vào là nhu mô thận phần sau ngoài, xoang thận và rốn thận ở trong cùng. Nếu cắt theo mặt phẳng này nhưng hơi ra trước hay hơi ra sau ta thấy thận có hình ô van.

Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán ta thấy lần lượt từ bên ngoài vào là nhu mô thận phần sau ngoài, xoang thận và rốn thận ở trong cùng. Nếu cắt theo mặt phẳng này nhưng hơi ra trước hay hơi ra sau ta thấy thận có hình ô van.

Tải bản đầy đủ - 0trang

5



giữa hai thuỳ, tức là ngay chính giữa của trụ Bertin, đặc điểm này sẽ giúp

phân biệt với hình ảnh sẹo xơ - di chứng của bệnh viêm thận bể thận. Bên

trái đơi khi thấy thận hình bướu lạc đà do lách đè (thấy rõ nhất khi cắt theo

mặt phẳng trán).

* Nhu mô thận.

Nhu mô thận bao gồm phần tuỷ và phần vỏ thận, có đặc tính mơ học

khác nhau, điều này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về

mức độ âm của hai vùng này.

Phần tuỷ thận bao gồm các tháp thận có hình tam giác hay hình nón,

xếp cách qng nhau, có giới hạn rõ và hơi giảm âm. Mỗi thận có từ 5-14

tháp thận, đáy các tháp quay ra ngoại vi, đỉnh quay vào phía trong tương ứng

với các gai thận là nơi tận cùng của các ống Bellini. Tiếp theo các gai thận là

đáy các đài nhỏ [15].

Phần vỏ thận giảm âm hơn so với các tháp thận, nhưng kém hơn so với

nhu mô gan hoặc lách khi so sánh cùng chiều sâu. Độ dầy nhu mô vỏ thận

thường đều tuy hơi dầy hơn ở phía hai cực thận. Nhu mơ vỏ thận còn chui vào

giữa các tháp thận tạo nên các cột thận (cột Bertin). Cấu trúc siêu âm của

phần nhu mơ này khơng có gì khác nhu mơ vỏ thận. Tuy nhiên cũng có một số

trường hợp ngoại lệ nhu mơ vỏ thận khá đồng nhất và khó phân biệt với phần

tuỷ thận [16].

Như vậy tuỷ thận chỉ bao gồm các tháp thận, nhu mô phần vỏ bao gồm

phần còn lại (nhu mơ vỏ thực sự và các cột Bertin). Trong siêu âm hay dùng

từ sự phân biệt tuỷ - vỏ là nói đến phân biệt giữa nhu mơ vỏ thận và các tháp

thận và đây là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý của nhu mô thận.



6



* Vùng xoang thận

Nhu mô thận bao gồm phần vỏ và phần tuỷ còn xoang thận là phần

trung tâm. Nói đến phân biệt nhu mơ thận với trung tâm tức là nói đến sự

phân biệt nhu mơ với xoang thận.

Vùng xoang thận thường giảm âm do có nhiều ảnh của tổ chức mỡ, dây

chằng, động tĩnh mạch, bạch huyết cùng với các thành của đài thận, bể thận.

Xoang thận có hình ơ van giới hạn rõ với vùng nhu mô thận và hơi lồi

lõm do các cột Bertin lấn vào. Đơi khi còn thấy xoang thận bị chia đôi ngăn

cách bởi một dải nhu mô thận (trong trường hợp thận đơi). Tỷ lệ giữa diện

tích bề mặt xoang thận và diện tích bề mặt thận cũng được nhiều tác giả mô tả

tuy nhiên ngay cả những thay đổi lớn của tỷ lệ này cũng không cho ta những

gợi ý về bệnh lý thận.

Các đài nhỏ thường nhìn rõ dưới dạng một dải dịch nhỏ hình liềm hay

thẳng khu trú ở đỉnh các tháp thận. Khi bàng quang căng đầy các đài nhỏ nhìn

thấy rõ hơn do nguyên nhân làm tăng áp lực trong lòng đường bài xuất, các

ống góp cũng giãn nhẹ.

Bể thận tiếp theo các đài lớn, có thể nằm trong xoang hay ngồi xoang

thận. Hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người.

Niệu quản nằm ở khoang sau phúc mạc, trước cơ đái chậu, thường khó

nhìn thấy khi không giãn. Niệu quản phải bắt chéo trước động tĩnh mạch chậu

ngoài, niệu quản trái bắt chéo trước thân động tĩnh mạch chậu chạy dọc theo

thành tiểu khung rồi chui vào thành sau trong bàng quang đổ vào bàng quang.

Lỗ đổ vào bàng quang của niệu quản thường tạo thành gờ hơi lồi lên ở góc

trên tam giác bàng quang. Khi có luồng nước tiểu phụt vào bàng quang là thời

điểm tốt nhất để xem lỗ niệu quản bàng quang (méat) [16].



7



* Khoang sau phúc mạc

Theo Meyers người ta chia khoang sau phúc mạc ra làm ba khu vực:

-



Khoang cạnh thận phía trước: giới hạn phía trước bởi phúc mạc.



-



Khoang quanh thận giới hạn bởi bao xơ quanh thận - mạc thận (bao Gérota).



-



Khoang cạnh thận phía sau: Trên cao là cơ hồnh, phía dưới là các thành

phần của thành bụng sau (cơ đái chậu, cơ vuông thắt lưng). Khoang này mở

xuống dưới vào tiểu khung.

Trong siêu âm các bao xơ trước và sau thận không thể phân biệt được,

chỉ có thể xác định được giới hạn thành phúc mạc phía sau khi có một tràn

dịch trong ổ bụng.

Sự phân chia này giúp ta định khu các bệnh lý bất thường nhất là các khu

trú dịch (máu, mủ, dịch, túi nước tiểu...) ở từng khu vực.

Các khoang sau phúc mạc này chỉ chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết,

mạch máu, hạch bạch huyết, dây thần kinh.

Tổ chức mỡ sau phúc mạc rất giảm âm so với tổ chức mỡ dưới da. Có

nhiều tác giả trên thế giới cho rằng do nó chứa nhiều sợi xơ collagène hoặc do

giàu thành phần lipide, ít nước hơn tổ chức mỡ dưới da. Ở những người quá

béo đôi khi thấy tổ chức mỡ dầy len lỏi vào cả khoang gan thận [16].



8



1.1.2. Siêu âm Doppler thận

1.1.2.1. Siêu âm Doppler màu



Hình 1.2. Ảnh siêu âm Doppler màu cắt đứng dọc thận [17]

Mũi tên dài: động mạch thùy, mũi tên ngắn: động mạch gian tiểu thùy.

Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựatrên

hiệu ứng Doppler (Christian Doppler, 1843). Qua siêu âm Doppler mầu giúp

xác định lưu lượng máu qua thận [17]. Siêu âm cắt lớp thơng thường khó

nhìn rõ một mạch máu, với siêu âm màu có Doppler việc thăm dò tốt hơn, ta

có thể chọn và đo được đường kính mạch, góc nghiêng để thăm dò tốc độ

dòng chảy. Việc đo lưu lượng dòng chảy phải được thực hiện ở nhiều vị trí (từ

nguyên uỷ đến tận các mạch cung...) rồi phân tích phổ ghi được.

Điều chỉnh các thơng số siêu âm Doppler màu để có hình ảnh tốt [18]

Cửa sổ màu: cần mở cửa sổ màu rộng tối thiểu vừa đủ để thăm khám vì cửa

sổ rộng quá sẽ phải có nhiều đường quyét và số hình/giây sẽ thấp nên hình

ảnh khơng rõ. Nếu để giới hạn dưới của cửa sổ quá sâu tức là PRF sẽ giảm đi

và tín hiệu màu thấp, hình khơng rõ nét.



9



Tốc độ màu: được điều chỉnh tuỳ thuộc vào dòng chảy của động mạch

nghiên cứu, tốc độ dòng chảy cao thì điều chỉnh tốc độ màu cao và ngược lại.

Nên điều chỉnh tốc độ màu thấp hơn tốc độ dòng chảy để tăng độ nhạy màu.

Động mạch thận:xuất phát từ mặt trước bên của động mạch chủ bụng,

dưới động mạch mạc treo tràng trên 0,5-1cm. Trong nhiều trường hợp, lỗ

động mạch thận phải thường nằm cao hơn lỗ động mạch thận trái. Động mạch

thận phải chạy dưới tĩnh mạch chủ bụng trước khi về rốn thận, trong khi động

mạch thận trái chạy thẳng về rốn thận.

Các động mạch thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước

bể thận đi vào cả 4 thuỳ thận (trên, trước trên, trước dưới và dưới), nhánh

sau bể thận đi vào chỉ đi vào thuỳ sau. Các nhánh này khi đi vào sâu trong

xoang thận chia thành các động mạch liên thuỳ đi vào nhu mô thận và

nhánh tận là các động mạch cung chạy vòng cung ở ranh giới giữa tuỷ và

vỏ thận [15], [19].

Các động mạch thận phụ có thên trong khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ

động mạch chủ bụng chạy về phía rốn thận, chúng có thể xuất phát ở trên hay

dưới động mạch thận chính, có thể nằm trước hoặc sau tĩnh mạch chủ dưới.

Các động mạch ngồi rốn thận cũng hay gặp, chúng xuất phát có thể từ

động mạch chủ, động mạch thận cùng bên hay các nhánh động mạch sau phúc

mạc, đi vào thận từ mặt ngồi chứ khơng chạy vào rốn thận [18].

Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán có thể quan sát được lỗ động mạch

thận hai bên, xuất phát của động mạch thận phụ.

Các lớp cắt ngang động mạch chủ ngang mức L1-L2 dưới động mạch

mạc treo tràng trên có thấy hai động mạch thận, động mạch thận phải xuất

phát ở vị trí 10-11h; động mạch thận trái ở vị trí 4-5h. Hai động mạch thận ít

khi nằm ngang mức nên thường chỉ thấy từng động mạch. Thường hay để đầu

dò bên trái chếch sang phải để thăm khám động mạch thận phải và ngược lại,

để thăm khám dễ dàng và giảm góc Doppler. Bên trái có thể nhầm động mạch



10



thận với động mạch mạc treo tràng trên có phổ Doppler khác nhau và động

mạch lách ở cao hơn, đi vào rốn lách. Bên phải thì động mạch gan cũng gần

động mạch thận nhưng cũng dễ dàng nhận biết.



Hình 1.3. Động mạch thận hai bên trên lát cắt ngang [17].

IVC: tĩnh mạch chủ dưới, A: động mạch chủ bụng, mũi tên dài: động mạch

thận hai bên, mũi tên ngắn: tĩnh mạch thận hai bên.

Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài,

các lớp cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốt nhất các động mạch

liên thuỳ của thận ở hai cực nhưng không thể nghiên cứu lỗ động mạch thận.

Cần phải thấy rõ rốn thận và nghiên cứu kĩ các nhánh mạch vùng rốn thận để

phát hiện các động mạch thận phụ. Nghi ngờ có động mạch thận phụ khi động

mạch thận chính khơng cho các nhánh cực hay phát hiện các nhánh phụ từ

động mạch chủ đi vào bờ trong của thận. Các nhánh động mạch phụ có thể

xuất phát rất xa thân động mạch chính nên siêu âm hay có âm tính giả.



11



Trên siêu âm màu, động mạch có vị trí càng gần lỗ động mạch màu càng

sáng (tốc độ cao) và càng xa lỗ động mạch vào nhu mô thận thì càng sẫm màu

trên cùng một thang màu (tốc độ càng giảm).

Tĩnh mạch thận được tạo thành do sát nhập các nhánh ở vùng rốn thận.

Tĩnh mạch thận trái thường nhận thêm tĩnh mạch thượng thận ở phía

trên, tĩnh mạch tinh ở phía dưới sau đó bắt chéo trước động mạch chủ, chạy

sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên để đổ vào thành trái của tĩnh mạch chủ

dưới. Đôi khi tĩnh mạch thận trái có thể chia thành hai nhánh trước và sau

chạy vòng quanh động mạch chủ bụng hoặc chạy phía sau động mạch này.

Tĩnh mạch thận phải ngắn hơn bên trái, bắt đầu từ rốn thận chạy thẳng đến

thành phải của tĩnh mạch chủ dưới, thường không nhận thêm nhánh phụ nào.Các

nhánh tĩnh mạch thận phụ bên phải đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới.

Trên các lớp cắt ngang thì tĩnh mạch thận nằm trước động mạch, tĩnh

mạch thận trái bắt chéo trước động mạch chủ và động mạch thận.

Màu của tĩnh mạch thận được mã hoá ngược với màu của động mạch thận

(ngược chiều dòng chảy), thường được phủ đều, chênh lệch màu trong hệ thống

tĩnh mạch thận (chênh lệch tốc độ) thường không rõ ràng như động mạch [18].

1.1.2.2. Siêu âm Doppler xung



Hình 1.4. Ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận



12



Điều chỉnh các thông số khi phân tích Doppler xung [18]

Góc đo (góc): phải điều chỉnh để có góc < 60, góc càng nhỏ thì tốc độ

ghi càng chính xác, tuy nhiên với góc < 60 thì sai số có thể chấp nhận được.

Cửa sổ thu tín hiệu Doppler: để cửa sổ hẹp vào trung tâm dòng chảy

nếu muốn đo tốc độ tối đa, nếu đo tốc độ trung bình thì để cửa sổ gần rộng

bằng đường kính dòng chảy.

Thang tốc độ - tần số: để thang phù hợp với từng vị trí mạch nghiên cứu:

thân động mạch thận để 0 đến 150, nhu mô thận để 0 đến 50.

Cường độ Doppler: điều chỉnh cho thích hợp khơng tăng q mức vì

càng tăng sẽ càng có nhiễu

Khơng thể đo được chính xác tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler

màu, hình siêu âm màu chỉ giúp để xác định vị trí chính xác để đo Doppler

xung. Phải đo ở nhiều vị trí: lỗ động mạch, thân động mạch, động mạch

xoang thận và động mạch liên thuỳ các cực thận.

* Hình ảnh phổ động mạch thận bình thường gồm có:

-



Đậm độ phổ đậm nhất ở nơi có tốc độ cao tạo thành viền tăng âm bao

xung quanh và có cửa sổ đen ở phía dưới. Khơng có hình viền tua rua ở



-



bờ trên của phổ Doppler.

Giữa dốc lên và xuống của đỉnh tâm thu có đỉnh tâm thu sớm (ESP early Systolic Pic) có góc nhọn. Đơi khi có đỉnh thứ hai thấp hơn đỉnh

thứ nhất sau ESP, nó là sóng phản hồi của mạch [18].



- Bình thường, động mạch thận và các nhánh của nó có dòng chảy liên

tục ngay cả ở thì tâm trương giống như mạch cung cấp máu cho não.

Khơng có dấu hiệu đảo chiều ở đầu tâm trương (chảy ngược lại). Biểu

đồ tốc độ của động mạch thận chứng tỏ sức cản tuần hoàn ngoại vi (của

thận) thấp. Biểu đồ rất cao có đỉnh nhọn. Biên độ sóng động mạch giảm

dần khi động mạch càng ra xa (động mạch cung).



13



Các giá trị bình thường



Hình 1.5. Các chỉ số siêu âm Doppler xung

S: tốc độ đỉnh tâm thu (Vp). D: tốc độ tâm trương (Vd). Vm: tốc độ trung bình

RI: chỉ số sức cản. PI: chỉ số sức đập.

Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp): tốc độ bình thường < 100 cm/s ở lỗ động

mạch thận, giảm dần tốc độ ở thân động mạch, các nhánh động mạch ở bể

thận và các nhánh nhu mô. Tốc độ đỉnh tâm thu ở các động mạch liên thuỳ

dao động trong khoảng 20-50cm/s, trung bình khoảng 32cm/s.

Tốc độ cuối tâm trương (Vd): thường khá cao so với vận tốc đỉnh tâm

thu nên chỉ số sức cản thường thấp.

Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index) được sử dụng rộng rãi

để đo kháng trở của dòng chảy động mạch và được tính trên phổ động mạch

trên Doppler xung.

RI= Vp-Vd/Vp

Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,64 ± 0,05, nói chung là chỉ số này

ln nhỏ hơn 0,7. Chỉ số sức cản động mạch thận giảm dần từ lỗ động mạch,

tới thân động mạch, các nhánh động mạch nhu mơ thận có chỉ số sức cản

khoảng 0,59 ± 0,05. Chỉ số sức cản động mạch thận tăng lên theo tuổi, lưu



14



lượng máu qua thận giảm rõ rệt đối với bệnhnhân có HA cao, điều này gợi ý

có sự gia tăng sức đề kháng của tiểu độngmạch trong thận và là dấu hiệu xơ

cứng động mạch thận phát triển [13].

Thời gian tăng tốc tâm thu (AcT) thường nhỏ hơn 0,07 (tăng dần từ lỗ

động mạch đến nhu mô thận).

Chỉ số sức đập của Glosing:

PI= Vp-Vd/Vm

Tỷ lệ thời gian tăng tốc tâm thu ATR (acceleration time ratio)

ATR = AcT (động mạch thận) / AcT ( động mạch chậu) < 1,35

* Hình ảnh phổ tĩnh mạch thận bình thường gồm có:

- Tĩnh mạch thận có dòng chảy liên tục, biến thiên theo nhịp thở và đơi

khi có thể thay đổi theo nhịp nhĩ phải.

- Tĩnh mạch thận và trước thận có biểu đồ là hình đường cong lõm xuống

dưới. Biểu đồ sóng này thay đổi theo nhịp thở, nhịp tim. Lưu lượng

động tĩnh mạch thận vào khoảng 500ml/phút.

1.2. Hình ảnh siêu âm Triplex thận ghép

1.2.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thận ghép

Phẫu thuật cấy ghép được thực hiện thơng qua một đường mổ ngồi

phúc mạc ở hố chậu phải hoặc trái. Các động mạch và tĩnh mạch chậu

ngoài được bộc lộ và hệ bạch huyết xung quanh được kẹp lại. Phẫu tích

giảm thiểu số lượng bóc tách vùng rốn thận và mỡ quanh niệu quản để

giảm nguy cơ ảnh hưởng đến nguồn cấp máu cho thận và niệu quản. Bình

thường, ghép thận phải được đặt trong hố chậu trái và ghép thận trái đặt

vào hố chậu phải để tạo thuận lợi cho hai mạch máu tiếp hợp với nhau và



15



đảm bảo định hướng chính xác của niêu quản. Điều này liên quan đến việc

đảo ngược định hướng trước- sau của thận. Vì vậy, thận trái của người cho

là được đảo ngược trước sau khi nó được đặt trong hố chậu phải của người

nhận [20].

Có 2 phương pháp ghép mạch thận, đó là ghép tận- bên với động mạch

chậu ngoài và tận – tận với động mạch chậu trong. Thường áp dụng kĩ thuật

nối mạch thận tận đến bên động mạch chậu ngồi bởi vì kĩ thuật này cho tỉ

lệ hẹp động mạch thận thấp hơn, thời gian phẫu tích và ghép thận ngắn

hơn, hạn chế biến chứng thiếu máu thận. Ngược lại, ghép tận – tận với

động mạch chậu trong tuy phức tạp hơn về kỹ thuận, lại có tỷ lệ hẹp miệng

nối cao hơn, nhưng đảm bảo về sinh lý chiều dòng chảy, ít gây huyết khối

động mạch chi dưới như phương pháp nối tận-bên [20].



Hình 1.6. Phương pháp ghép mạch máu thận [20]

Chiều dài niệu quản được giữ lại càng ngắn càng tốt để giảm nguy cơ

thiếu máu và hoại tử hay xơ hóa đoạn xa. Nối niệu quản – bàng quang chống



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán ta thấy lần lượt từ bên ngoài vào là nhu mô thận phần sau ngoài, xoang thận và rốn thận ở trong cùng. Nếu cắt theo mặt phẳng này nhưng hơi ra trước hay hơi ra sau ta thấy thận có hình ô van.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×