Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT [57]

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT [57]

Tải bản đầy đủ - 0trang

26

thắt. Ngồi ra, tại vị trí này động mạch tinh cũng đã phân nhánh nên khó nhận

biết bằng mắt thường để tách riêng.

+ Mổ đường chậu sau phúc mạc.

 Kỹ thuật của Ivanissevich.

Rạch da ở phía trên lỗ bẹn sâu và dưới gai chậu trước trên. Đường rạch

dài chừng 8 - 10 cm.

 Kỹ thuật của Palomo.

Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với

kỹ thuật mổ của Ivanissevich.

Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ. Bóc tách đi vào khoang sau phúc

mạc.

Thắt và cắt TMT ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và

bảo tồn động mạch tinh.

+ Mổ đường bìu.

Phẫu thuật qua đường bìu đã từng được dùng rất sớm vào đầu thế kỷ

XX nhưng hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì rất thường

làm tổn thương đến động mạch tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn

hại đến sự sinh tinh và khả năng sinh con.



- Phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS)

Gồm PTNS trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc:

+ PTNS trong phúc mạc hay còn gọi phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Winfield (1991), Hagood (1992) hay Matsuda là những tác giả đầu tiên

báo cáo việc áp dụng thành công kỹ thuật này [8], [9], [10].



27

 Bệnh nhân được gây mê, nằm ngửa và đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng

quang.

 Kỹ thuật này các tác giả sử dụng 3 trocar:

Một trocar loại 10mm đặt ngay dưới rốn qua đó đặt ống kính NSOB.

Một trocar loại 10mm khác đặt ở điểm giữa rốn mu qua đó đưa vào các

dụng cụ bóc tách và dụng cụ kẹp Clip.

Trocar thứ 3 loại 5mm đặt ở hố chậu trái hoặc hố chậu phải tùy thuộc

vào bên TMT giãn qua đó đưa vào các dụng cụ bóc tách.

 Thường dễ dàng quan sát được các mạch máu tinh và ống dẫn

tinh qua các lớp mỏng trong suốt của phúc mạc thành sau, chạy đến và

đi từ lỗ bẹn trong. Qua đó phẫu thuật viên dễ dàng nhận thấy TMT giãn

to nhất là so sánh với bên đối diện.

 Tại vị trí khoảng 3cm phía trên lỗ bẹn trong làm thủng phúc mạc

thành sau ở bên cạnh búi tĩnh mạch tinh và sau đó bộc lộ các mạch máu

tinh. Cố gắng tìm động mạch tinh để bảo tồn (được nhận biết do nhìn

thấy mạch đập)

 Tĩnh mạch giãn được kẹp cận thận bằng clip và cắt rời.

 Kỹ thuật này đi trong phúc mạc nên cũng có nhiều tai biến, đặc biệt

các tai biến của ống tiêu hóa. Chính vì vậy kỹ thuật này ngày nay khơng còn

dùng trong phẫu thuật điều trị tĩnh mạch tinh giãn nữa.

+ PTNS ngồi phúc mạc.

Có 2 kỹ thuật sau:

 PTNS hố chậu ngoài phúc mạc.



28

Dựa theo vị trí giải phẫu của TMT đoạn thắt lưng sau khi đi ra từ lỗ bẹn

trong đi dọc phía trước cơ đáy chậu, ở phía trong của niệu quản bên phải đổ

trực tiếp vào TM chủ dưới, bên trái đổ vào TM thận trái và hoàn toàn sau

phúc mạc, kết hợp với sự trợ giúp của nội soi, tiến hành NSOB sau phúc mạc

để thắt và cắt TMT ở vị trí này.

Ưu điểm của phương pháp này so với NSOB trong phúc mạc là tránh

được hoàn toàn tới việc can thiệp trong ổ bụng, do vậy hạn chế được các biến

chứng tổn thương ruột, mạch máu hay tạng và như vậy hậu phẫu của bệnh

nhân sau mổ cũng nhẹ nhàng hơn so với NSOB trong phúc mạc.

Vị trí đặt trocar: Sau khi rạch da 1 cm ở đường trắng giữa ngay trên

xương mu, tách vào khoang ngoài phúc mạc bằng ngón tay, trocar 10mm với

camera được đặt, vừa bơm hơi 12 mmHg vừa tách rộng khoang trước bên

bàng quang bên có GTMT hướng lên hố chậu và vùng dưới rốn để đặt tiếp 1

trocar 10mm dưới rốn chuyển camera sang và 1 trocar 5mm ở trên mào chậu.

Bóc tách rộng vùng mổ ngồi phúc mạc vùng hố chậu, tìm thừng tinh

từ nơi đi ra của nó khỏi lỗ bẹn sâu sát thành bụng trước, phẫu tích tỉ mỉ cuống

mạch thừng tinh, tìm động mạch tinh trước để tránh cắt phải, sau đó tách rõ

các TMT giãn, cặp 2 clip và cắt rời ở vị trí trên động mạch thượng vị. Kiểm

tra chảy máu và tránh bỏ sót những TMT giãn khác. Kết thúc phẫu thuật.

 PTNS hố thắt lưng sau phúc mạc.

Vị trí đặt trocar: sau khi rạch da 1cm trên đường nách sau ở dưới xương

sườn 12 (hoặc điểm giữa mào chậu và xương sườn 12) và ở ngoài khối cơ

lưng to, tách vào khoang sau phúc mạc qua các lớp cơ thành bụng với mốc là

bờ trước cơ thắt lưng chậu, đẩy phúc mạc ra trước để đặt trocar 10mm với

camera vừa bơm hơi CO2 áp lực 12mmHg, đặt tiếp 1 trocar 10mm và 5mm

dưới bờ sườn và trên mào chậu ở đường nách giữa vào khoang sau phúc mạc.



29



Hình 1.11: Hình ảnh vị trí các trocar trong PTNS [58]

Phẫu tích tìm niệu quản và TMT đi ở bờ trước cơ thắt lưng chậu, giải

phóng TMT, cặp 2 clip 2 đầu và cắt rời. Kiểm tra chảy máu vùng mổ và nhu

động niệu quản. Kết thúc phẫu thuật.

Thắt TMT bằng phương pháp mổ nội soi có thể bảo tồn động mạch tinh

và hệ bạch mạch trong phần lớn các trường hợp, nhằm tránh được biến chứng

teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc về sau. Tuy vậy việc thực hiện phương

pháp này đòi hỏi phải gây mê bệnh nhân và có thể gặp những tai biến, biến

chứng của phẫu thuật nội soi mặc dù tỉ lệ ít nhưng nếu có thì sẽ là những tai

biến, biến chứng nặng nề. Nhược điểm của phương pháp là khoang sau

phúc mạc rất chật hẹp, hạn chế các thao tác. Điều này gây khó khăn trong

cuộc mổ. Bên cạnh đó phẫu thuật nội soi có tỉ lệ tái phát khoảng 1% - 7% vì

bỏ sót tĩnh mạch tinh ngồi và đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh khi bị

giãn, cộng thêm chi phí phẫu thuật cao.



- Phương pháp vi phẫu thuật thắt TMT đường bẹn bìu.

Năm 1992, Goldstein M là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào

phẫu thuật thắt TMT giãn đường bẹn bìu [11].



30

Đến năm 2009 Baazeem A đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu thắt

TMT giãn và được các phẫu thuật viên áp dụng cho đến nay [59].

Mô tả kỹ thuật:

Bệnh nhân được gây tê tủy sống.

Bệnh nhân tư thế nằm ngửa.

Phẫu thuật viên đứng cùng bên vị trí GTMT, người phụ đứng đối diện.

Rạch da ngang qua lỗ bẹn ngoài dài khoảng 2 - 3cm, qua các lớp cân

Camper và Scarpa vào bao thớ thừng tinh.

Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ, đồng thời

đẩy tinh hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.

Dùng kính vi phẫu, tiến hành bộc lộ và thắt các TMT ngoài và tĩnh mạch

dây treo tinh hồn giãn. Sau khi kết thúc thì này, đưa tinh hồn trở lại bìu và cố

định thừng tinh trên vết mổ bằng sonde nelaton nhỏ.

Lần lượt mở lá ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh. Để tránh tổn

thương đến động mạch của ống dẫn tinh và ống dẫn tinh, nên tách riêng các

thành phần được bao bọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong

và lá ngoài.

Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm TMT trong, bạch

mạch và động mạch tinh hồn. Xác định và cơ lập động mạch tinh hồn bằng

cách quan sát nhịp đập của động mạch. Trường hợp khó xác định có thể tiến

hành nhỏ dung dịch xylocain, mạch máu sẽ có nhịp đập mạnh hơn và rõ hơn.

Bước tiếp theo là xác định và cô lập các đường bạch mạch. Thơng

thường có 3 - 4 đường bạch mạch.

Các thành phần tĩnh mạch được bao bọc bởi lá trong sẽ được thắt bằng

chỉ prolene 4/0 và cắt rời. Đối với các thành phần nằm giữa lá ngoài và lá



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT [57]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×