Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]

Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]

Tải bản đầy đủ - 0trang

12

Kass EJ nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thiếu niên bị GTMT độ 2 và 3

đều thấy kích thước tinh hồn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích thước tinh

hồn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu thuật. Theo tác

giả GTMT ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hồn và

phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinh hoàn phát triển tốt hơn [32].

1.3.2. Tổ chức học của tinh hoàn

Ảnh hưởng của GTMT lên tổ chức học của tinh hồn bao gồm giảm

q trình sinh tinh trùng, ngừng trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào,

các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống. Thiếu ơxy trong GTMT

có thể đưa đến suy thối các cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa

nhiệt của da bìu và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên

bào sợi, đưa tới xơ hóa quanh ống sinh tinh [33].

Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọng

hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh. Mcfaden MR và Mehan BJ nhận

thấy trong số bệnh nhân vô sinh do GTMT, nếu tế bào Leydig bị phù thũng thì

tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig bị teo thì

tỉ lệ này là 40% [34].

Các nghiên cứu của Kass EJ và Hadziselimovic F cho thấy tổ chức học

của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn gặp ở tuổi vị thành niên ít

nặng nề hơn ở người lớn [32],[35].

Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân bị GTMT hiện vẫn

chưa được biết rõ. Một số giả thiết như trào ngược các chất chuyển hóa từ

thận và tuyến thượng thận vào TMT. Adrenomedullin, một chất giãn mạch

mạnh mà bình thường chỉ thấy trong tuyến thượng thận, thận, tim, phổi chứ

khơng có trong tinh hồn, cũng được tìm thấy với nồng độ cao bất thường

trong TMT do hiện tượng dội ngược từ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng

thận vào TMT và có thể Adrenomedullin làm tăng nhiệt độ bìu. Giả thiết tăng



13

prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong TMT đã được báo cáo nhưng

khơng có giả thuyết nào trong số này được đa số các tác giả chấp nhận [36].

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiều

người chấp nhận nhất. Yamaguchi H đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn

ơng bị vơ sinh có GTMT thấy nhiệt độ tinh hoàn bên TMT giãn ở những

người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ tinh hồn ở những người đàn

ơng vơ sinh nhưng khơng có GTMT. Kass EJ đo nhiệt độ bìu của những bệnh

nhân bị GTMT cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tích tinh hồn nhưng nhiệt

độ đã trở lại bình thường sau khi thắt và cắt TMT giãn. Tăng nhiệt độ đã làm

tăng hoạt động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt động

chuyển hóa tăng. Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của q trình

làm thương tổn tinh hồn do GTMT [36], [37].

1.3.3. Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ (TDĐ) có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị

GTMT. Các nghiên cứu cho thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị GTMT

có các đặc điểm sau: Tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa

trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ hình dạng ơ van

sang hình thoi hoặc khơng có hình [14], [38].

Nhiều tác giả nhận thấy rằng TDĐ có chiều hướng thay đổi xấu dần, nếu

bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại TDĐ thay đổi theo chiều hướng tốt

lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh dịch,

khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [39].

Saleh RA ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa sự gãy ADN của tinh trùng

trên những bệnh nhân có GTMT. Điều này có thể giải thích sự phục hồi của chức

năng sinh tinh sau thắt TMT giãn cũng như khả năng thụ thai nhanh hơn sau

phẫu thuật dù TDĐ có thể chưa đạt mức bình thường chung [40].



14

1.3.4. Thay đổi nội tiết tố

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nội

tiết tố ở các bệnh nhân bị GTMT. Su LM và cộng sự thấy nồng độ Testosterone

giảm trước khi phẫu thuật nhưng đã tăng lên đáng kể sau phẫu thuật. Một số

nghiên cứu khác cho thấy nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin) đã được giải

phóng quá mức khi tiêm nội tiết tố giải phóng hormon hướng sinh dục (GnRH). Sự thay đổi bất thường này cho thấy có thương tổn của TH, nhất là

thương tổn của hệ thống ống sinh tinh [41], [42].

1.3.5. Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật điều trị GTMT, khoảng

66% bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể và có đến 45% bệnh nhân có

vợ thụ thai [43], [44].

Nghiên cứu của Kim ED cho thấy thắt TMT giãn có thể làm xuất hiện

tinh trùng trong tinh dịch ở những bệnh nhân hiếm muộn khơng có tinh trùng

trong trường hợp có suy giảm nặng q trình sản xuất tinh trùng hoặc quá

trình sản xuất tinh trùng bị ức chế ở giai đoạn tinh tử [45].

Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh khơng bế tắc có kèm GTMT chiếm 5 - 10%, tỉ

lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật thắt TMTG thay đổi từ

21% lên đến 55%. Có nhiều nghiên cứu báo cáo có nhiều trường hợp người

nam bị vô sinh do bệnh GTMT, sau khi được phẫu thuật 3 - 4 tháng, người vợ

đã có thai [43], [46], [47].

1.4. Chẩn đốn bệnh GTMT

1.4.1. Hồn cảnh phát hiện bệnh [12], [48]

Những triệu chứng khiến cho bệnh nhân đến khám với thầy thuốc:

- Những người bị GTMT thường có cảm giác đau tức, khó chịu, đau âm

ỉ tinh hồn. Đơi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu

mơ hồ ở bìu. Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường thun giảm khi



15

nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại thường gia tăng

khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài.

- Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như “búi giun”

nằm trong bìu, đặc biệt khi ở tư thế đứng thẳng.

- Bệnh nhân tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo

lắng đi khám bệnh.

- Bệnh nhân bị hiếm muộn con cái.

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng

Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng và giúp chẩn đốn GTMT:

- Phòng khám bệnh phải ấm, khơng q lạnh để da bìu khơng bị co lên

trong khi khám. Bệnh nhân khám ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển

hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch

phía trên và sau tinh hồn trơng giống như “búi giun”. Nếu mức độ giãn nhẹ

hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được, có khi phải làm gia tăng

thêm độ giãn bằng nghiệm pháp Valsalva. Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế

nằm, thường thì búi tĩnh mạch giãn sẽ mất đi. Nếu không mất đi phải tìm

nguyên nhân tắc nghẽn khác [12].

- Nghiệm pháp Valsalva: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, bảo bệnh

nhân rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng

bàn tay sẽ thấy búi tinh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rõ hơn so với bình

thường. Khi làm siêu âm Doppler phối hợp với làm nghiệm pháp Valsalva sẽ

phát hiện dòng trào ngược.

Trong khi khám có thể đánh giá mức độ teo nhỏ của tinh hoàn một

cách tương đối bằng cách đo bằng thước đo Prader. So sánh kích thước tinh

hồn hai bên để phát hiện sự bất đối xứng (sự khác biệt có ý nghĩa khi thể tích

tinh hồn này nhỏ hơn 20% so với kích thước tinh hồn kia hoặc khi thể tích

hai tinh hồn chênh lệch hơn 2 ml [29].



16

- Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám

cẩn thận nhằm loại trừ các nguyên nhân căng đau bìu cấp tính như (xoắn tinh

hồn, viêm mào tinh,…). Kích thước và độ cứng của tinh hồn có thể cho

thấy mức độ tổn hại của tinh hoàn do GTMT gây ra và tiên lượng khả năng

phục hồi (tinh hồn nhỏ, mềm thường có tiên lượng xấu).

- Thăm khám bụng: Nếu một bệnh nhân đột ngột xuất hiện GTMT lớn bên

phải và không xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc

mạc kèm theo. Tình trạng huyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ bụng

sinh từ các khối u này có thể là ngun nhân gây ra tình trạng bế tắc gây GTMT.

1.4.3. Phân độ GTMT trên lâm sàng

* Hệ thống phân độ cổ điển: Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị

quốc tế năm 1970 tại Dublin, GTMT được chia làm 3 độ [16]:

- Độ 1: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ 2: GTMT sờ thấy được mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ 3: GTMT nhìn thấy được và khơng cần làm bất kì nghiệm pháp nào.

* Hệ thống phân độ quốc tế [49]: Hiện nay các tác giả thường dùng

theo cách này và chia GTMT làm 4 độ khi khám lâm sàng kết hợp với siêu

âm Doppler:

- Độ 0 (dưới lâm sàng): GTMT chưa có biểu hiện lâm sàng và khơng phát

hiện được khi thăm khám. Chỉ phát hiện có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối

có đường kính lớn hơn 3mm và có dòng trào ngược trên siêu âm Doppler.

- Độ 1: Tĩnh mạch tinh giãn nhẹ, chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ 2: Tĩnh mạch tinh giãn khá to, dễ sờ thấy mà không cần làm

nghiệm pháp Valsalva.

- Độ 3: Tĩnh mạch tinh giãn to, nhìn thấy hiện rõ ở da bìu.



17

1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.4.1. Siêu âm

* Siêu âm Doppler màu:

Siêu âm Doppler màu có thể xác định chẩn đốn và có khả năng phát

hiện GTMT khơng sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay siêu âm

Doppler màu là phương thức thực dụng nhất và chính xác nhất giúp chẩn

đốn và theo dõi bệnh GTMT [34], [23].

- Bình thường TMT của đám rối TMT có đường kính dưới 2mm.

Gọi là GTMT khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch có

đường kính lớn hơn hoặc bằng 3mm và có trào ngược tĩnh mạch sau khi bệnh

nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva.

- Siêu âm Doppler màu (tư thế bệnh nhân đứng, thở thật nhẹ nhàng)

giúp ích phát hiện 2 dạng của GTMT [7]:

+ Dạng cầu nối (shunt type) gặp ở 86% bệnh nhân. Đây là dạng hệ thống

van tĩnh mạch khơng đầy đủ, vì vậy máu tĩnh mạch trào ngược một cách tự phát

và liên tục từ TMT trong vào tĩnh mạch mào tinh và tĩnh mạch ống dẫn tinh.

+ Dạng chặn lại (stop type) gặp ở 14% bệnh nhân, các van tĩnh mạch

bị dính lại, chỉ cho trào ngược máu từ TMT vào đám rối tĩnh mạch hình dây

leo khi làm nghiệm pháp Valsalva.

- Siêu âm Doppler có độ nhạy 93-100%, độ đặc hiệu 55%. Chúng

không chỉ giúp khẳng định GTMT khi nghi ngờ trên lâm sàng từ đó chúng ta

sẽ xác định được những trường hợp GTMT bán lâm sàng. Đối với tĩnh mạch

có đường kính trên 3,0mm và có dòng máu tĩnh mạch phụt ngược sau khi làm

nghiệm pháp Valsalva thì coi như chẩn đoán xác định GTMT [7], [12], [50].

Chiou RK đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra

cách tính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán GTMT trên lâm

sàng và trên siêu âm Doppler. Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc

hiệu 85% so với lâm sàng. Với các trường hợp GTMT mức độ II và III trên lâm



18

sàng, tỷ lệ chẩn đốn dương tính với cách tính điểm mới là 100% trong đó việc

chẩn đốn chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ lệ này chỉ là 68% [51].

Bảng 1.1: Bảng tính điểm chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh

trên siêu âm Doppler [51]

Các dấu hiệu trên siêu âm Doppler

 Đường kính tĩnh mạch lớn nhất (mm).



Điểm



< 2,5



0



2,5 – 2,9



1



3,0 – 3,9



2



≥ 4,0



3



 Đám rối tĩnh mạch và tổng đường kính của các tĩnh

mạch trong đám rối.

Khơng thấy đám rối tĩnh mạch.



0



Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính < 3,0mm.



1



Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính 3,0 – 5,9mm.



2



Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính ≥ 6mm.



3



 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm nghiệm pháp

Valsalva (cm/s)



0



< 2cm/s hoặc thời gian < 1s.



1



2 – 4,9



2



5 – 9,9



3



≥ 10

Tổng điểm

0–9

Bệnh nhân được chẩn đốn là GTMT khi tởng số điểm trên 4.

- Siêu âm Doppler màu cũng có thể được sử dụng để theo dõi kết quả

điều trị (đường kính tĩnh mạch giảm sau điều trị, phát hiện còn hay hết dòng

trào ngược, …).



19

- Ngồi ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chính

xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hồn.



Hình 1.8: Hình ảnh Siêu âm Doppler màu – TMTG [51]

- Đánh giá kích thước tinh hồn được đo theo ba chiều dài (L), rộng (W)

và cao (H), sau đó tính thể tích tinh hồn theo cơng thức V (cm 3) = 0.52 x L x

W x H. Mỗi tinh hồn bình thường có hình bầu dục, kích thước trung bình dài

4cm, rộng 2,5cm, dày 3cm và có thể tích 12 – 30ml. Được coi là teo TH khi

thể tích của nó nhỏ hơn 20% so với thể tích bên đối diện [34], [50].

- Siêu âm còn phát hiện được một số bất thường khác của bìu và tinh

hồn như: Nang mào tinh, tinh hồn nhu mơ khơng đều, vùng giảm âm (trong

viêm tinh hoàn,…).

* Siêu âm ổ bụng.

Phát hiện những bất thường của bụng, hệ tiết niệu như: Khối u, phình

động mạch, tắc tĩnh mạch chủ dưới,...

1.4.4.2. Phân tích tinh dịch đồ.

Trong những trường hợp GTMT, đặc biệt kèm theo vơ sinh, phân tích

TDĐ nhằm đánh giá ảnh hưởng của GTMT đối với chức năng tinh hoàn.

Hiếm khi TDĐ được thực hiện ở thiếu niên. Tuy nhiên qua một vài

nghiên cứu hiếm hoi, nếu tinh dịch đồ được thực hiện ở thiếu niên sẽ giúp

đánh giá tác động bệnh lý tiềm tàng của GTMT lên tinh hoàn [52].



20

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm TDĐ: giảm mật độ tinh

trùng, giảm khả năng di động của tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hình

dáng bất thường. Ở nam giới bị GTMT, gặp 70% các mẫu tinh dịch có tình

trạng giảm di động tinh trùng và 35% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20

triệu/ml [12], [22].

Ngồi ra, bệnh còn ảnh hưởng tới hình thái học của tinh trùng với hình

ảnh tinh trùng đầu bị dài và giãn rộng ra do sự hiện diện của tế bào chất.

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn bình thường của tinh dịch đồ ở nam giới theo

(WHO 2010) [2]

Các chỉ số

Màu sắc

Sự ly giải

Thể tích tinh dịch

pH

Mật độ tinh trùng

Tổng số tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh

Độ di động tiến tới của tinh trùng

Độ di động của toàn bộ tinh trùng

Tỉ lệ sống của tinh trùng

Tinh trùng có hình dạng bình thường



Giới hạn bình thường

Thường trắng sữa, đồng nhất

Trong vòng 30 phút ở trong tủ

ấm 370C

≥1,5ml (1,4-1,7ml)

≥ 7,2

≥15.106/ml

≥ 39.106

≥32%

≥40%

≥58%

≥30%



1.4.4.3. Các xét nghiệm nội tiết tố

Các xét nghiệm nội tiết tố liên quan với chức năng của tinh hoàn bao

gồm nồng độ FSH, LH, Testosterone trong máu. FSH và LH là hai hóc mơn

quan trọng do tuyến n tiết ra, kiểm sốt chức năng tinh hoàn. Testosterone

được sản xuất bởi tế bào Leydig dưới sự điều khiển của LH [41]. Trị số bình

thường của LH trong huyết thanh 1-15mIU/ml. FSH chịu trách nhiệm khởi

đầu và duy trì sự sinh tinh thơng qua tác động lên tế bào Sertoli. Nồng độ

FSH huyết thanh bình thường 2-6 mUI/ml. Testosterone được tổng hợp trong

tế bào Leydig với nồng độ trong huyết tương 12– 35 nmol/l [53].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×