Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

4



Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu

(theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]

Tĩnh mạch tinh hồn có 3 nhánh chính. TMT trong dẫn máu từ tinh

hoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên

phải. Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong. TMT ngoài

dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch này thông nối với nhau

tạo thành búi tĩnh mạch dây leo. Ngoài ra, hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hồn

cũng thơng nối nhau, TMT cũng nối thơng với các tĩnh mạch khác như: tĩnh

mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch, chính

những sự tiếp nối này mà có thể gây nên GTMT tái phát sau khi thắt [12], [16].



5



Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tinh (theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]

1. Tĩnh mạch chủ dưới

2. Tĩnh mạch thận trái

3. Tĩnh mạch tinh trong

4. Tĩnh mạch thắt lưng lên

5. Tĩnh mạch chậu chung trái

6. Tĩnh mạch chậu trong

7. Tĩnh mạch đùi

8. Tĩnh mạch thượng vị dưới

9. Tĩnh mạch hiển trong

10. Tĩnh mạch ống dẫn tinh

11. Tĩnh mạch tinh ngoài

12. Tĩnh mạch bìu trước và sau

13. Dẫn lưu tiền mu trái – phải

14. Dẫn lưu bìu trái – phải



Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu

(theo Turek PJ- The varicocele controversies )[17]

1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh

+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái.

Năm 1983, Bahren W và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4

hình thể giải phẫu của TMT trái [18],[19].



6

- Loại I: TMT chảy thẳng, khơng có các nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâu

trong tiểu khung (62,7%).

- Loại II: TMT có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nối

với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên (4,7%).

- Loại III: là biến thể của loại I. TMT chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu gần và

các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%).

- Loại IV: TMT, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối

với nhau bởi các nhánh bên khơng có van. Trong đó thân chính của TMT

khơng có van hoặc có van khơng ngun vẹn loại IVA (8,3%) hay thân chính

của TMT có van ngun vẹn loại IV B (18,9%).

62,7%



Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái [19].

+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải.

Năm 2006, Siegel Y và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình

thể giải phẫu của TMT phải [20].

- Loại I: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.

- Loại II: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và có

nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA tương tự như loại II

nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của TMT.

- Loại III: TMT có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh này có

thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.



7

- Loại IV: TMT chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận

phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: TMT đổ vào tĩnh

mạch thận phải.



Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải [20].

1.1.3. Thành phần liên quan

1.1.3.1. Động mạch tinh hoàn

Hai động mạch của hai tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay

dưới nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.

Từ đó động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau phúc mạc

thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hồn phải chạy phía trước tĩnh mạch

chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải, động

mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hồn trái chạy phía

sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của

đại tràng xuống.

Động mạch tinh hồn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu

quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vùng bẹn sâu, động mạch chui

vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống

bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành hai



8

nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng

vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho tinh hồn. Động mạch tinh hồn

còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.

Quanh động mạch tinh, nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh

mạch cận động mạch tinh có nối thơng với TMT.

1.1.3.2. Ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược

lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với tĩnh mạch tinh, động mạch tinh và

động mạch ống dẫn tinh. Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hơng tới mặt sau

bàng quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi.

Ống dẫn tinh đường kính khoảng 2- 3mm, nhưng lòng ống chỉ rộng 0,5 mm.

1.1.3.3. Động mạch ống dẫn tinh

Mạch nuôi ống dẫn tinh xuất phát từ động mạch túi tinh- ống dẫn tinh,

một nhánh của động mạch bàng quang trên. Động mạch này cung cấp máu

cho toàn bộ chiều dài ống dẫn tinh. Động mạch ống dẫn tinh cũng cấp máu

một phần cho tinh hồn.

1.1.3.4. Tinh hồn

Tinh hồn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh

hoàn phải 1cm. Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành. Tinh

hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch

xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hồn có kích thước trung bình

như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml.

Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt. Tinh hồn có

hai mặt: Mặt ngồi lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cực

dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhơ ra gọi là

mẩu phụ tinh hồn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận. Bờ sau có mào

tinh hồn úp chụp lấy tinh hồn. Tinh hồn (TH) là một tuyến vừa ngoại tiết



9

(sản xuất ra tinh trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam, quan trọng nhất là

testosterone).

1.1.3.5. Mào tinh hồn

Mào tinh hồn có hình chữ C, gồm đầu, thân và đi. Mào tinh hoàn

nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hồn. Đầu và đi dính vào

tinh hồn bởi mơ liên kết, thân khơng dính vào tinh hồn, lá tạng của bao tinh

hoàn lách vào khe thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là

xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu phụ

mào tinh, di tích của trung thận.

1.1.4. Mô học của TMT

TMT là tĩnh mạch cỡ trung bình, cấu tạo mơ học gồm 3 lớp: Áo trong, áo

giữa, áo ngoài. Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mơ học của van tĩnh

mạch (TM). Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều

về tim. Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau.

Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM. Giữa hai mặt của

lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này

liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM. Mặt hướng vào lòng mạch của

lá van, các tế bào nội mơ xếp theo chiều ngang so với trục của mạch; ở mặt

hướng vào thành mạch, các tế bào nội mơ có chiều dài hướng theo chiều dọc

của mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của

van. Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh

mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi tĩnh

mạch chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí

của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường. Hai bờ tự do của van nhơ ra và

hướng xi về phía dòng máu chảy. Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá

van ép sát vào thành mạch. Áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai

lá van đóng lại, ngăn khơng cho máu chảy ngược.



10



Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch [21]

1.2. Bệnh nguyên

Bệnh GTMT chiếm đến 90% chỉ gặp ở một bên và 10% GTMT xảy ra

hai bên. Trong số TMT giãn một bên, có đến 90 - 95% là ở bên trái [22].

Giải phẫu của TMT trong bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược. TMT

bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó TMT

trong bên trái dài hơn bên phải và đổ gần như vng góc vào tĩnh mạch thận. Áp

lực trong tĩnh mạch thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược.

Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị

GTMT thấy cao hơn ở người bình thường. Ngun nhân có thể là do hiện

tượng “Kẹp” phía trên do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch

chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước (hiệu ứng

“nutcracker” phía bên dưới được mơ tả bởi Coolsaet BL). Sự ép lên tĩnh mạch

chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra chảy máu ngược dòng về

phía TMT ngồi và tĩnh mạch ống dẫn tinh cũng góp phần tạo nên GTMT [23].

Cơ chế gây GTMT được nhiều người chấp nhận nhất là do khơng có

van hoặc hệ thống van ở TMT trong bị mất tác dụng, vì vậy có trào ngược

máu từ tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới vào đám rối TMT [24].

Năm 1994, Braedel HU đánh giá trên 650 bệnh nhân GTMT thấy rằng 73%

bệnh nhân khơng có van tĩnh mạch [25].



11



Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]

Nguyên nhân GTMT được cho là phức tạp và kết hợp nhiều yếu tố.

Cũng có quan điểm cho rằng GTMT có thể là một cơ chế tự miễn của cơ thể

để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây ảnh hưởng lên tinh

hoàn khỏe mạnh (Nieschlag Evà cs., 1998) [26].

Mới đây, bằng phân tích TMT dưới kính hiển vi, người ta phát hiện có

sự thay đổi lớp cơ dọc và sự suy giảm các yếu tố thần kinh, mạch máu của

thành mạch. Điều này ảnh hưởng lên cơ chế co bóp và vận chuyển máu trong

đám rối TMT (Tilki D, 2007) [27].

1.3. Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT

1.3.1. Thể tích tinh hồn

Thể tích tinh hồn bình thường khoảng 12-30ml, tinh hồn hai bên

chênh lệch nhau không quá 2 ml [28], [29].

Tác động gây hại của GTMT có thể biểu hiện dưới dạng tinh hồn

ngừng phát triển, rối loạn chức năng tế bào Leydig và các biến đổi mô học.

Điều này đã được một số tác giả khẳng định như: Steeno O (1991) thấy thể

tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị GTMT, mức độ GTMT

càng nặng thể tích tinh hồn càng giảm. Sự khác biệt thể tích này thường hồi

phục sau thắt tĩnh mạch tinh giãn (TMTG) [30], [31].



12

Kass EJ nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thiếu niên bị GTMT độ 2 và 3

đều thấy kích thước tinh hồn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích thước tinh

hồn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu thuật. Theo tác

giả GTMT ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hồn và

phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinh hồn phát triển tốt hơn [32].

1.3.2. Tổ chức học của tinh hoàn

Ảnh hưởng của GTMT lên tổ chức học của tinh hoàn bao gồm giảm

quá trình sinh tinh trùng, ngừng trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào,

các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống. Thiếu ơxy trong GTMT

có thể đưa đến suy thối các cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa

nhiệt của da bìu và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên

bào sợi, đưa tới xơ hóa quanh ống sinh tinh [33].

Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọng

hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh. Mcfaden MR và Mehan BJ nhận

thấy trong số bệnh nhân vô sinh do GTMT, nếu tế bào Leydig bị phù thũng thì

tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig bị teo thì

tỉ lệ này là 40% [34].

Các nghiên cứu của Kass EJ và Hadziselimovic F cho thấy tổ chức học

của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn gặp ở tuổi vị thành niên ít

nặng nề hơn ở người lớn [32],[35].

Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân bị GTMT hiện vẫn

chưa được biết rõ. Một số giả thiết như trào ngược các chất chuyển hóa từ

thận và tuyến thượng thận vào TMT. Adrenomedullin, một chất giãn mạch

mạnh mà bình thường chỉ thấy trong tuyến thượng thận, thận, tim, phổi chứ

khơng có trong tinh hồn, cũng được tìm thấy với nồng độ cao bất thường

trong TMT do hiện tượng dội ngược từ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng

thận vào TMT và có thể Adrenomedullin làm tăng nhiệt độ bìu. Giả thiết tăng



13

prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong TMT đã được báo cáo nhưng

khơng có giả thuyết nào trong số này được đa số các tác giả chấp nhận [36].

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiều

người chấp nhận nhất. Yamaguchi H đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn

ơng bị vơ sinh có GTMT thấy nhiệt độ tinh hồn bên TMT giãn ở những

người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn

ơng vơ sinh nhưng khơng có GTMT. Kass EJ đo nhiệt độ bìu của những bệnh

nhân bị GTMT cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tích tinh hồn nhưng nhiệt

độ đã trở lại bình thường sau khi thắt và cắt TMT giãn. Tăng nhiệt độ đã làm

tăng hoạt động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt động

chuyển hóa tăng. Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của quá trình

làm thương tổn tinh hồn do GTMT [36], [37].

1.3.3. Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ (TDĐ) có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị

GTMT. Các nghiên cứu cho thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị GTMT

có các đặc điểm sau: Tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa

trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ hình dạng ơ van

sang hình thoi hoặc khơng có hình [14], [38].

Nhiều tác giả nhận thấy rằng TDĐ có chiều hướng thay đổi xấu dần, nếu

bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại TDĐ thay đổi theo chiều hướng tốt

lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh dịch,

khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [39].

Saleh RA ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa sự gãy ADN của tinh trùng

trên những bệnh nhân có GTMT. Điều này có thể giải thích sự phục hồi của chức

năng sinh tinh sau thắt TMT giãn cũng như khả năng thụ thai nhanh hơn sau

phẫu thuật dù TDĐ có thể chưa đạt mức bình thường chung [40].



14

1.3.4. Thay đổi nội tiết tố

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nội

tiết tố ở các bệnh nhân bị GTMT. Su LM và cộng sự thấy nồng độ Testosterone

giảm trước khi phẫu thuật nhưng đã tăng lên đáng kể sau phẫu thuật. Một số

nghiên cứu khác cho thấy nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin) đã được giải

phóng quá mức khi tiêm nội tiết tố giải phóng hormon hướng sinh dục (GnRH). Sự thay đổi bất thường này cho thấy có thương tổn của TH, nhất là

thương tổn của hệ thống ống sinh tinh [41], [42].

1.3.5. Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật điều trị GTMT, khoảng

66% bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể và có đến 45% bệnh nhân có

vợ thụ thai [43], [44].

Nghiên cứu của Kim ED cho thấy thắt TMT giãn có thể làm xuất hiện

tinh trùng trong tinh dịch ở những bệnh nhân hiếm muộn khơng có tinh trùng

trong trường hợp có suy giảm nặng quá trình sản xuất tinh trùng hoặc quá

trình sản xuất tinh trùng bị ức chế ở giai đoạn tinh tử [45].

Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm GTMT chiếm 5 - 10%, tỉ

lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật thắt TMTG thay đổi từ

21% lên đến 55%. Có nhiều nghiên cứu báo cáo có nhiều trường hợp người

nam bị vô sinh do bệnh GTMT, sau khi được phẫu thuật 3 - 4 tháng, người vợ

đã có thai [43], [46], [47].

1.4. Chẩn đốn bệnh GTMT

1.4.1. Hồn cảnh phát hiện bệnh [12], [48]

Những triệu chứng khiến cho bệnh nhân đến khám với thầy thuốc:

- Những người bị GTMT thường có cảm giác đau tức, khó chịu, đau âm

ỉ tinh hồn. Đơi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu

mơ hồ ở bìu. Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường thuyên giảm khi



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×