Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Pergonal, Repronex, Humegon, Menogon, từ năm 2000 thì hMG nguồn gốc nước tiểu tinh khiết cao loại bỏ gần như hoàn toàn các tạp chất và p

Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Pergonal, Repronex, Humegon, Menogon, từ năm 2000 thì hMG nguồn gốc nước tiểu tinh khiết cao loại bỏ gần như hoàn toàn các tạp chất và p

Tải bản đầy đủ - 0trang

21

năm 1990 sản xuất được FSH tinh khiết cao (highly purified urinary FSH, viết

tắt là HP-uFSH) thì LH chứa 0,1% và không chứa protein trong nước tiểu, với

biệt dược là Fostimon IBSA, Switzerland , , .

Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ

hợp (recombinant FSH, viết tắt là rFSH) đầu tiên trên thị trường Follitropin 

(Gonal-f) và Follitrope do LG Life Sciences (Korea) sản xuất. Năm 1996,

công ty Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp là Follitropin 

(Puregon) . FSH tái tổ hợp đầu tiên được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ

hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. FSH tái tổ hợp

tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn giữa các lô thuốc. FSH tái tổ

hợp thuần khiết và loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được tiêm dưới

da, dạng trình bày: bút tiêm hoặc bơm tiêm pha sẵn , , .

Bảng 1.1. Các loại FSH ngoại sinh (Gonadotropin) , .

Chế phẩm



Biệt

dược



Hoạt tính FSH Hoạt tính LH

(IU)

(IU)



Đường

tiêm



hMG



Menogon

IVF-M



75

75/150



75

75



Tiêm bắp



hMG nước tiểu

tinh chế cao



Menopur



75



0,7



Tiêm bắp



FSH nước tiểu

tinh chế cao



Fostimon



75/150



< 0,001



Tiêm

dưới da



0

0

0



Tiêm dưới

da



FSH

tái tổ hợp



Gonal-F

75/300/450

Follitrope 75/150/225/300

Puregon 50/100/300/600



1.6.2.2. Cấu trúc của gonadotropins

FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết

khơng phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị α và β và vài chuỗi



22

carbohydrate phụ. Tiểu đơn vị α của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là

92 amino acids. Tiều đơn vị β của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối

disulfide. Tiểu đơn vị β của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6

cầu nối disulfide. Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của

gonadotropins .

1.6.2.3. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins

Tác dụng và cơ chế: FSH kích thích trực tiếp lên buồng trứng làm các

nang noãn phát triển thành nang noãn trưởng thành, chín và phóng nỗn .

Tác dụng khơng mong muốn: Q kích buồng trứng, phản ứng tại chỗ

(hiếm) như: sưng, đau, đỏ, ngứa. Đa thai và nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường

ở người có tiền sử gia đình, béo phì .

1.6.2.4. Chỉ định và chống chỉ định của gonadotropins

Chỉ định: Các bệnh nhân vơ sinh do rối loạn phóng nỗn (kể cả bệnh

nhân buồng trứng đa nang) ở những phụ nữ không đáp ứng với điều trị bằng

Clomiphene Citrat. Tất cả các trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt,

do vậy khi dùng FSH sẽ kích thích nang nỗn phát triển. Các trường hợp vô

sinh do lạc nội mạc tử cung ở mức độ nhẹ và vừa .

Chống chỉ định: trong các trường hợp có khối u ở buồng trứng, khối u ở vú,

ở tử cung, ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú, xuất huyết

tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân. Nhạy cảm với bất cứ thành phần nào

của thuốc, suy buồng trứng nguyên phát, dị dạng sinh dục .



1.6.3. Nhóm tạo đỉnh LH (hCG) kích thích phóng nỗn

Thành phần: Human Chrionic Gonadotropin (hCG), chiết xuất từ nước

tiểu của phụ nữ mang thai như Pregnyl (Holland), IVF-C (Korea), tiêm bắp



23

với liều 5.000-10.000 đơn vị. Sản phẩm hCG tái tổ hợp biệt dược Ovitrelle

250 microgam trong một ống 0,5 ml tương đương 6500 IU hCG, tiêm dưới

da . Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau. Liều hCG càng

thấp thì làm giảm nguy cơ hội chứng q kích buồng trứng ở những bệnh

nhân có nguy cơ cao .

Cơ chế: Chế phẩm hCG có cấu trúc tương tự như LH và nó hoạt động

qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH, đỉnh LH để khởi phát phóng nỗn

và làm cho nỗn trưởng thành và phát triển hồng thể. Nên khi dùng hCG sẽ

kích thích buồng trứng trong giai đoạn cuối cùng là trưởng thành nỗn và phóng

nỗn nên chúng ta sẽ kiểm sốt được sự phóng nỗn, vì sự phóng nỗn xảy ra

sau đỉnh LH khoảng 36 giờ .

Nếu IUI được chọn là phương pháp điều trị vô sinh thì hoạt động kích

thích nang nỗn bằng (CC hoặc FSH), theo dõi siêu âm nang noãn và tiêm

hCG tạo đỉnh LH để khởi phát phóng nỗn làm tăng tỷ lệ có thai mỗi chu

kỳ , .

1.7. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG IUI

1.7.1. Phác đồ dùng clomiphen citrate (CC)

Liều CC từ 50-100 mg/ngày trong 5 ngày, liều khởi đầu thường từ 50mg

hoặc 100mg và tăng liều nếu không đáp ứng, bắt đầu từ ngày thứ 2-5 của chu

kỳ kinh. Nhiều tác giả dùng thêm estrogen, liều 1-2 mg/ngày trong 5 ngày,

dùng ngay sau khi ngừng clomiphen citrate nhằm mục đích cải thiện niêm

mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng CC theo

Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 là 12,8% .



24



1.7.2. Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate

Dùng clomiphen citrate 50-100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2-5 của

chu kỳ kinh. Dùng FSH 50-75 đơn vị/ngày tiếp tục ngay sau dùng CC đến khi

dùng hCG . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng CC + FSH theo Đỗ Thị Hằng Nga

năm 2012 là 21,2% .

1.7.3. Phác đồ dùng FSH liều tăng dần (step up protocol)

Liều FSH khởi đầu 50-75 đơn vị/ngày tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tùy

thuốc, tiêm trong thời gian 3-8 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của kỳ kinh, kết hợp

siêu âm để theo dõi sự phát triển của nang noãn. Nếu không đáp ứng cân nhắc

tăng liều lên 100-150 đơn vị trong 5-7 ngày . Tỷ lệ có thai của phác đồ dùng

FSH theo Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 là 31,2% .

1.7.4. Phác đồ dùng FSH liều giảm dần (step down protocol)

Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100-150

đơn vị/ngày trong 3-4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mm thì giảm

liều xuống 75-100 đơn vị/ngày trong 2-3 ngày, siêu âm nang phát triển hơn

(trung bình 1,5-2 mm/ngày) thì giảm liều 50-75 đơn vị/ngày cho đến khi đủ

điều kiện tiêm hCG .

1.7.5. Phác đồ dùng FSH liều thấp tăng dần (low dose step up protocol)

Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI. Liều FSH

25 IU/ngày x 14 ngày, sau đó siêu âm, nếu khơng có nang trội thì tăng 25

IU/lần, mỗi lần 5 ngày rồi lại siêu âm để đánh giá nang cho đến khi đủ điều

kiện tiêm hCG .



25



1.8. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SO SÁNH FSH TÁI TỔ HỢP VÀ FSH

NƯỚC TIỂU TINH CHẾ CAO ĐỂ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

TRONG IUI.

1.8.1. Tại Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về so sánh FSH tái tổ hợp và FSH

nước tiểu tinh chế cao để KTBT trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

1.8.2. Trên thế giới

 Nghiên cứu của Matorras R. và cộng sự (2000):

So sánh rFSH và HP-uFSH trong IUI với tinh trùng của người chồng.

Tổng cộng có 45 phụ nữ dùng rFSH (139 chu kỳ), trong khi 46 phụ nữ dùng

HP-uFSH (155 chu kỳ). Liều khởi đầu là 150 IU/ngày, bắt đầu vào ngày thứ

hai và vào những ngày 6-7 liều được điều chỉnh theo đáp ứng của buồng

trứng. Tỷ lệ có thai cộng dồn là 69,6% trong rFSH so với 61,0% trong

HP-uFSH, nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ có thai trong

mỗi chu kỳ là 18,12% trong rFSH và 15,48% trong HP-uFSH, cũng không có

ý nghĩa thống kê. Trong nhóm rFSH, số ống FSH sử dụng mỗi chu kỳ thấp

hơn đáng kể (19,20 ± 7.02 so với 23,80 ± 10,78; p < 0,0001). Dữ liệu này chỉ

ra rằng, trong chu kỳ IUI, rFSH có hiệu lực cao hơn HP-uFSH .

 Nghiên cứu của Pares P. và cộng sự (2002):

So sánh rFSH so với HP-uFSH trong IUI với tinh trùng của chồng có 55

cặp vợ chồng cho nhóm rFSH và 61 cho nhóm HP-uFSH, với đối tượng

nghiên cứu tương tự cho hai nhóm, có 172 chu kỳ được kích thích. Liều cho

rFSH 150 IU, liều HP-uFSH 150 IU và 226 IU. Kết quả cho thấy cần ít ống

để KTBT trong nhóm rFSH so với HP-uFSH cũng như ít ngày kể từ ngày

kích thích. Phần còn lại của các thông số đánh giá hiệu quả đã cho thấy sự



26

khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Kết quả của nghiên cho thấy rằng rFSH

tái tổ hợp hiệu quả hơn HP-uFSH .

 Nghiên cứu của Isaza V. và cộng sự (2003):

So sánh kết quả của KTBT trong các cặp vợ chồng IUI với liều hàng

ngày 100 IU rFSH so với 150 IU HP-uFSH, có 118 chu kỳ được chọn ngẫu

nhiên sử dụng rFSH và 106 chu kỳ sử dụng HP-uFSH. Kết quả trong nhóm

rFSH liều FSH thấp hơn đáng kể (799,1 so với 1.293,ên0 IU, p < 0,001) trong

nhóm HP-uFSH, khơng có sự khác biệt giữa các nhóm trong số các nang

trứng ≥ 17 mm. Kết luận liều hàng ngày 100 IU rFSH hiệu quả hơn HP-uFSH

ở phụ nữ điều trị IUI .

 Nghiên cứu của Van Wely M., Bayram N. và Van der

Veen F. (2003):

So sánh FSH tái tổ hợp với HP-uFSH cho KTBT trong vô sinh liên quan

đến hội chứng buồng trứng đa nang, kết quả khơng có sự khác biệt về tỷ lệ có

thai giữa hai phác đồ .

 Nghiên cứu của Gerli S. và cộng sự (2004):

So sánh HP-uFSH và rFSH trong tổng số 67 bệnh nhân IUI chia làm hai

nhóm: 32 bệnh nhân dùng Fostimon và 35 bệnh nhân dùng Puregon. Kết quả

phát triển nang trứng, thời gian kích thích, mang thai và tỷ lệ thai sống không

khác biệt về mặt thống kê. Trong nhóm HP-uFSH lượng đơn vị gonadotropin

cao hơn đáng kể so với nhóm rFSH (815,5 ± 284,9 so với 596,0 ± 253,8). Tỷ

lệ chi phí cho mỗi chu kỳ trong nhóm HP-uFSH là thấp hơn đáng kể so với

nhóm rFSH .

 Nghiên cứu của Gerli S. và cộng sự năm (2004):



27

So sánh rFSH và HP-uFSH để KTBT ở bệnh nhân hội chứng BTĐN. Có

sự khác biệt ý nghĩa thống kê đã được tìm thấy trong sự phát triển nang trứng,

thời gian dùng thuốc, tỷ lệ có thai, giá thành và đa thai giữa hai nhóm. Trong

nhóm HP-uFSH, chi phí cho mỗi chu kỳ vẫn thấp hơn đáng kể, mặc dù một số

lượng thuốc dùng cao hơn. Thai lâm sàng ở nhóm HP-uFSH là cao hơn nhóm

rFSH. .

 Nghiên cứu của Demirol A. và Gurgan T. (2007):

So sánh hiệu quả của 3 chế phẩm gonadotropin trong IUI, tỷ lệ thai các

trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân sử dụng FSH tái tổ hợp

(α-follitropin) để KTBT cho kết quả thai cao hơn so với sử dụng FSH nước

tiểu hoặc hMG .



28



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những cặp vợ chồng có chỉ định làm IUI tại Trung tâm hỗ trợ

sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3/2014 – 7/2014 phù hợp với

tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ dưới đây và đồng thuận tham gia vào

nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Tuổi < 40.

 Có ít nhất 1 vòi tử cung thơng.

 Có chỉ định sử dụng FSH tái tổ hợp hoặc FSH nước tiểu tinh chế cao

để KTBT trong q trình điều trị vơ sinh bằng IUI.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

 Viêm đường sinh dục, các bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục dưới

đang trong giai đoạn tiến triển.

 Tử cung có nhân xơ, dị dạng.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa 2

nhóm. Các bệnh nhân được phân bổ cho các nhóm nghiên cứu trên cơ sở của

một bảng ngẫu nhiên được tạo ra từ Excel (phụ lục 3).

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy mẫu thuận tiện trong thời gian từ tháng 3/2014 – 7/2014.

Mỗi nhóm 55 bệnh nhân.



29

2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm.

- Loại vô sinh: Vô sinh nguyên phát, vô sinh thứ phát.

- Số năm vô sinh: ≤ 2 năm, 3-5 năm, > 5 năm.

- Ngun nhân vơ sinh.

- Số vòi tử cung thơng: 1 vòi TC thơng, 2 vòi tử cung thơng.

- Số chu kỳ IUI đã điều trị.

- Kích thích buồng trứng: rFSH hoặc HP-uFSH

- Số ngày KTBT.

- Tổng số liều FSH.

- Số ngày tăng liều FSH.

- Chi phí cho mỗi chu kỳ của từng phác đồ: rFSH hoặc HP-uFSH.

- Số nang nỗn ≥ 18mm ngày tiêm HCG.

- Kích thước nang noãn ngày tiêm HCG.

- Độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm HCG: > 10mm, ≤ 10 mm.

- Số lượng, mật độ tinh trùng (x106/ml): trước lọc rửa, sau lọc rửa.

- Tỷ lệ thai lâm sàng.

- Tỷ lệ đa thai.

- Tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng.

2.2.4. Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu

2.2.4.1. Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu

FSH tái tổ hợp (recombinant FSH, viết tắt là rFSH)

FSH tái tổ hợp được sử dụng là FollitropeTM 75 IU (sản xuất bởi LG Life

Sciences, Korea). Đây là dạng FSH tinh chế cao, không lẫn tạp chất hoặc

protein lạ, hoạt tính sinh học ổn định, sử dụng bằng đường tiêm dưới da.



30



Hình 2.1. Dạng bào chế của FSH tái tổ hợp.

FSH nước tiểu tinh chế cao (Highly purified urinany FSH, viết tắt

là HP-uFSH)

FSH nước tiểu tính chế cao được sử dụng là Fostimon 75IU (IBSA,

Switzerland), được sử dụng dạng ống chứa thuốc bột, pha tiêm dưới da.



Hình 2.2. Dạng bào chế của FSH nước tiểu tinh chế cao.

hCG

Thành phần: human chorionic gonadotropin, chiết xuất từ nước tiểu

phụ nữ mang thai. Biệt dược là Pregnyl® 5000 IU (Organon, Hà Lan), IVF-C

5000 IU, Choragon 5000 IU. Liều dùng từ 5000-10000 IU, dạng trình bầy lọ

chứa bột khơ, pha tiêm bắp, đơn vị alpha của hCG có cấu trúc giống với LH,

nên tác dụng tạo đỉnh LH ngoại sinh. Tác dụng phụ: khởi phát hội chứng quá

kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị quá kích buồng trứng.



31

Progesterone

Progesterone tự nhiên được sử dụng để hỗ trợ pha hồng thể là

Utrogestan® do cơng ty Besins International Belgique S. A. (Bỉ) sản xuất có

hàm lượng là 100 mg, 200 mg. Sử dụng đặt âm đạo 400 mg mỗi ngày.

2.2.4.2. Các phương tiện nghiên cứu

 Máy siêu âm đầu dò âm đạo.

 Kính hiển vi, buồng đếm tinh trùng, các lam kính đậy.

 Máy ly tâm.

 Ống ly tâm đáy nhọn 15 ml, Pipet Paster, các đầu nối Pipet.

 Dung dịch Si-silect 90%, dung dịch Si-silect 45% để lọc rửa tinh trùng.

 Bơm tiêm loại 1ml và Catheter mềm để bơm tinh trùng vào BTC.

 Một số dụng cụ khác: Mỏ vịt, panh sát trùng, kẹp cổ tử cung (chỉ sử

dụng trong trường hợp cần thiết), các ống nghiệm …

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1. Khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân vơ sinh

Trước khi bắt đầu thực hiện các quy trình IUI, mỗi cặp vợ chồng đều

được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản.

* Đối với người vợ:

- Khám phụ khoa tổng quát từ chu kỳ kinh trước để xác định nếu có

viêm nhiễm phụ khoa thì phải tiến hành điều trị viêm.

- Xét nghiệm: HbsAg, TPHA, HIV, Chlamydia.

- Siêu âm đầu dò âm đạo ngày 2-3 của kỳ kinh để đánh giá TC (tư thế

TC, có nhân xơ TC khơng...), buồng trứng (có nang tồn dư khơng, có hình

ảnh buồng trứng đa nang khơng..), vòi tử cung (có bị ứ nước, ứ mủ không).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là Pergonal, Repronex, Humegon, Menogon, từ năm 2000 thì hMG nguồn gốc nước tiểu tinh khiết cao loại bỏ gần như hoàn toàn các tạp chất và p

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×